益氣溫陽活血利水法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療慢性心衰合并頑固性水腫臨床研究

楊柳枝，戴小華，許小松

1 安徽省潛山市中醫(yī)院 安徽潛山 246300

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

慢性心力衰竭指多種因素引起心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，導(dǎo)致心室收縮或者舒張功能障礙，進(jìn)而引起一系列復(fù)雜綜合征[1]。研究稱[2]，發(fā)達(dá)國(guó)家心力衰竭發(fā)生率為1.5%～2.0%，70歲以上人群患病率≥10%。慢性心力衰竭主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、液體潴留等[3]。其中水腫最為常見，若利尿劑、糾正低蛋白血癥等常規(guī)治療效果依舊不理想，則易成為頑固性水腫。頑固性水腫會(huì)引起皮膚張力增加，低血容量性休克，嚴(yán)重情況可能引起死亡。目前關(guān)于慢性心力衰竭合并頑固性水腫尚無根治藥物，常規(guī)西醫(yī)主要通過利尿藥物、血管擴(kuò)張劑等控制水鈉潴留和改善心臟泵功能，但對(duì)于頑固性水腫來說，慢性心力衰竭患者體內(nèi)的靜水壓力持續(xù)較高，且此類患者腎臟灌注減少，腎小球?yàn)V過率下降，利尿藥物的效果減弱，難以有效清除體內(nèi)的水分，因此效果有限。另外長(zhǎng)期使用利尿藥物可能導(dǎo)致耐受性的產(chǎn)生，藥物的利尿效果減弱，從而影響治療效果，增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率[4]。中醫(yī)將此病納入“水腫”范疇，致病因素與隱匿風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕等有關(guān)[5]。中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭合并頑固性水腫患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)臨床研究表明，中醫(yī)認(rèn)為陽氣虧虛、血瘀水停為心力衰竭合并頑固性水腫患者基本病機(jī)，益氣溫陽、活血利水法為其基本治法[6]。本次研究主要探討益氣溫陽、活血利水法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療慢性心衰合并頑固性水腫效果。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；中醫(yī)診斷符合《慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[8]。

1.2 中醫(yī)證型 符合陽氣虧虛、血瘀水停證，主癥為氣短/喘息，乏力，水腫，少尿，心悸。次癥包括①害怕寒冷和（或）喜歡溫暖；②胃脘/腹/腰/肢體部位具有寒冷的感覺；③身體感覺寒冷，同時(shí)伴有出汗的癥狀；④面色或口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體胖大，或有齒痕，脈沉細(xì)澀，符合主癥任意2項(xiàng)，次癥任意1項(xiàng)，并結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有不同程度頑固性水腫；③年齡45～80歲，男女不限；④病情穩(wěn)定；⑤至少存在3個(gè)月以上的慢性心力衰竭病史；⑥知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并急性冠脈綜合征；②合并先天性心臟病、嚴(yán)重瓣膜疾病、肥厚型心肌病等；③近90d內(nèi)具有支架植入術(shù)、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)史等；④合并惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病等；⑤處于哺乳期、妊娠期；⑥依從性差；⑦近期內(nèi)參與過其他臨床研究。

2 一般資料

選取2022年10月—2023年3月在潛山市中醫(yī)院內(nèi)科住院的慢性心力衰竭合并頑固性水腫患者共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組39例和實(shí)驗(yàn)組41例。對(duì)照組男24例，女15例；年齡61～75歲，平均年齡（67.51±6.42）歲；病程1～8年，平均病程（7.61±1.05）年；體重（66.91±8.92）kg；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)NYHA Ⅱ級(jí)23例，NYHA Ⅲ級(jí)16例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?0例，高血壓11例，高脂血癥12例（1名患者可能同時(shí)伴有多種基礎(chǔ)疾?。?。實(shí)驗(yàn)組男25例，女16例；年齡61～76歲，平均年齡（67.32±6.31）歲；病程1～8年，平均病程（7.52±1.01）年；體重（66.72±8.05）kg；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí) NYHAⅡ級(jí)26例，NYHA Ⅲ級(jí)15例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?3例，高血壓12例，高脂血癥10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

3 研究方法

3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)西醫(yī)治療，如血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、傳統(tǒng)利尿劑、強(qiáng)心劑等。

3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用益氣溫陽活血利水法，藥方組成如下：茯苓9g，芍藥9g，白術(shù)15g，生姜9g，制附子9g，當(dāng)歸9g，生地黃9g，桃仁12g，紅花9g，枳殼6g，赤芍6g，柴胡3g，桔梗6g，川芎15g，牛膝9g，甘草6g，冬瓜皮15g，大腹皮10g，黃芪12g，澤瀉3g，茯苓20g。水煎服，150mL/次，2次/d。2組均以2周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。方劑中利尿藥偏弱。

4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2組患者臨床療效、心功能、中醫(yī)癥狀積分、6min步行試驗(yàn)（6 Min Walking Test，6MWT）、血清氨基末端pro腦鈉肽（N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide，NT-proBNP）、24h尿量、生活質(zhì)量。

4.1 臨床療效 顯效表示患者心功能等級(jí)改善了Ⅱ級(jí)以上，患者呼吸困難、腹脹、乏力癥狀等明顯改善，且水腫癥狀完全消退，有效表示患者心功能等級(jí)改善了Ⅰ級(jí)以上，但是未達(dá)到Ⅱ級(jí)，患者癥狀有所改善，但是水腫改善效果略差，且反復(fù)，無效表示患者心功能無明顯變化，水腫癥狀也無明顯改善。

4.2 心功能 采用超聲診斷儀檢測(cè)心功能指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVEDD）。

4.3 中醫(yī)癥狀積分 包括主癥氣短/喘息、乏力、心悸，次癥為畏寒肢冷、盜汗、口唇青紫，主癥分別計(jì)為0、2、4、6分，次癥分別為0、1、2、3分。

4.4 6 MWT 用于評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐量，囑咐患者在45m長(zhǎng)廊上往返步行，每隔3m做一個(gè)標(biāo)記，測(cè)量6min內(nèi)患者步行的最大距離，重度心衰＜150m，中度心衰150～450m，輕度心衰≥450m。

4.5 NT-proBNP 抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3mL，離心3500r/min，10min，獲取血清，采用放射免疫法檢測(cè)。

4.6 生活質(zhì)量 采用明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHF）評(píng)估[9]，包括21個(gè)項(xiàng)目，包括身體功能、情緒狀態(tài)、社交活動(dòng)和心力衰竭相關(guān)癥狀等，總分范圍為0～105分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越差。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組患者臨床有效率95.12%高于對(duì)照組患者臨床有效率76.92%（χ2=4.770，P=0.0229），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組臨床療效比較

2 2組患者心功能比較

治療前，2組患者心功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2組患者心功能指標(biāo)LVEDD均低于治療前，LVEF高于治療前，組間比較，實(shí)驗(yàn)組患者LVEDD水平低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者心功能比較（±s）

表2 2組患者心功能比較（±s）

組別例數(shù)LVEF/%LVEDD/mm治療前治療后治療前治療后對(duì)照組3933.48±5.9139.85±6.8359.65±3.1455.92±2.71實(shí)驗(yàn)組4132.76±5.4844.65±8.1259.11±3.0753.41±2.32 t 0.5652.8540.7784.457 P 0.5730.0060.439＜0.001

3 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較

治療前，2組患者中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯下降，組間比較，實(shí)驗(yàn)組患者中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較（±s）

表3 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較（±s）

組別例數(shù)主癥次癥總分治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組3914.05±2.718.48±1.527.51±1.363.86±0.8221.57±4.1812.35±2.25實(shí)驗(yàn)組4113.56±2.616.37±1.157.39±1.283.13±0.6220.92±3.849.51±1.71 t 0.8237.0230.4074.5060.7256.376 P 0.413＜0.0010.685＜0.0010.471＜0.001

4 2組患者6MWT、血清NT-proBNP、24h尿量水平比較

治療前，2組患者6MWT、血清NT-proBNP水平、24h尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2組患者6MWT、24h尿量均較治療前明顯上升，血清NT-proBNP水平均較治療前明顯下降，組間比較，實(shí)驗(yàn)組患者6MWT、24h尿量高于對(duì)照組，血清NTproBNP水平均低于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者6MWT、血清NT-proBNP水平比較（±s）

表4 2組患者6MWT、血清NT-proBNP水平比較（±s）

組別例數(shù)6MWT/mNT-proBNP/ng·L-124h尿量/ml治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組39295.12±31.97348.31±27.121446.91±16.12633.82±65.72457.11±102.751052.02±65.75實(shí)驗(yàn)組41294.96±31.75366.06±28.071447.32±16.26440.72±46.08448.05±87.631128.35±115.25 t 0.0222.8740.11315.2780.4253.614 P 0.9820.0050.910＜0.0010.6720.001

5 2組患者M(jìn)LHF評(píng)分比較

治療前，2組患者M(jìn)LHF評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組MLHF評(píng)分均下降，組間比較，實(shí)驗(yàn)組患者M(jìn)LHF評(píng)分低于對(duì)照組患者（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者M(jìn)LHF評(píng)分比較（±s）

表5 2組患者M(jìn)LHF評(píng)分比較（±s）

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組3925.86±4.7216.39±2.49實(shí)驗(yàn)組4125.71±4.2911.91±2.57 χ20.1497.912 P 0.882＜0.001

討 論

《慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國(guó)專家共識(shí)2022》指出[10]，目前我國(guó)約1205萬有心衰，其中1.38%患者年齡均在35歲以上，平均住院次數(shù)3.3次，平均費(fèi)用8968元，因此，積極控制心力衰竭癥狀，對(duì)于減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。隨著臨床上對(duì)慢性心力衰竭疾病的深入研究，早期治療策略為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管轉(zhuǎn)變?yōu)橐种平桓?腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，再到聯(lián)合SGLT-2i，在改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有良好效果[11]。近幾年來，多項(xiàng)研究均表示在心力衰竭患者一線用藥的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)治療在改善患者癥狀、生活質(zhì)量方面均存在優(yōu)勢(shì)，可能成為未來發(fā)展趨勢(shì)[12-13]。

《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》指出心衰特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，因此，對(duì)于心衰陽氣虧虛、血瘀水停證，應(yīng)以益氣溫陽、活血利水為治療原則。本研究益氣溫陽活血利水法藥方組成中制附子、茯苓、白術(shù)、生姜、芍藥均來自于張仲景《傷寒論》，屬于溫陽利水代表藥方，方中制附子峻補(bǔ)元陽，又如《本草求真》所言，“附子，為補(bǔ)先天名門真火第一要?jiǎng)?。茯苓、白術(shù)健脾祛濕，生姜溫中健脾，又可輔助附子化氣，芍藥利尿祛濕?，F(xiàn)代藥理研究表明，上述藥方能夠提高神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞閾值，從而發(fā)揮溫陽利水的作用。其余藥方均來源于王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花均具有活血化瘀之效，牛膝祛瘀血，桔梗開宣肺氣，桔梗聯(lián)合枳殼一升一降，寬胸行氣，生地黃涼血清熱，生地黃聯(lián)合當(dāng)歸還具有養(yǎng)血潤(rùn)燥之效，柴胡清熱除濕，冬瓜皮、大腹皮、澤瀉利水消腫，黃芪是治療表虛和虛性水腫要藥，具有利水消腫作用，茯苓利水消腫、滲濕健脾，還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，甘草用于調(diào)和諸藥。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者心功能、中醫(yī)癥狀積分、6MWT、24h尿量均優(yōu)于對(duì)照組，說明益氣溫陽活血利水法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法在改善心力衰竭并頑固性水腫患者心功能、癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量方面均具有更大優(yōu)勢(shì)。NT-proBNP可反映左室舒張末容積壓力上升情況，血液中水平較高，穩(wěn)定性好，臨床上常通過檢測(cè)其水平預(yù)測(cè)患者心衰[14]。NT-proBNP較BNP可信度高，室溫穩(wěn)定性好，檢測(cè)準(zhǔn)確度高[15]，因此，本次研究選用NT-proBNP作為檢測(cè)指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者血清NT-proBNP水平均低于對(duì)照組，說明益氣溫陽活血利水法可通過抑制心力衰竭患者心肌細(xì)胞氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，抑制心肌重塑，保護(hù)心肌細(xì)胞，從而提高心功能。

綜上所述，益氣溫陽活血利水法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療慢性心衰合并頑固性水腫具有積極作用，尤其在改善患者癥狀、心衰、生活質(zhì)量方面均有優(yōu)勢(shì)。但是本次研究也存在局限性，如隨訪時(shí)間短、樣本量有限，未來將進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加樣本量，并進(jìn)一步探討益氣溫陽活血利水法的分子機(jī)制。