枳殼甘草湯結(jié)合腰椎斜扳手法治療慢性非特異性腰痛的臨床觀察*

陳紫軒，沈曉峰，徐波，李宇衛(wèi)

南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇蘇州 215000

慢性非特異性腰痛（Chronic nonspecific low back pain，CNLBP）是指持續(xù)至少12周，無明顯組織病理學改變（如感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松癥、骨折、結(jié)構畸形、炎癥性疾病、神經(jīng)根綜合征或馬尾綜合征）的腰痛[1]。據(jù)統(tǒng)計，慢性非特異性腰痛在所有慢性腰痛中所占比例約為85%[2]，這對人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴重影響，同時也給我國乃至全世界帶來沉重的醫(yī)療負擔。

枳殼甘草湯是我院龔正豐教授治療腰痛病的經(jīng)驗方，該方已被收錄于《國家級名醫(yī)秘驗方》[3]，臨床應用多年，效果理想。本研究觀察了枳殼甘草湯結(jié)合腰椎斜扳手法對慢性非特異性下腰痛的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 入組標準

1.1 納入標準 患者年齡＞18歲；符合慢性非特異性下腰痛診斷標準[4]；患者自愿配合本研究治療并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 不符合慢性非特異性下腰痛診斷者；合并嚴重心腦血管疾病或存在肝腎功能不全者；嚴重骨質(zhì)疏松癥；妊娠期婦女；對本研究使用相關藥物過敏者。

2 一般資料

根據(jù)納入和排除標準，選取2021年03月—2022年10月在蘇州市中醫(yī)醫(yī)院治療的慢性非特異性腰痛患者60例。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組和觀察組各30例。觀察組男16例，女14例；平均年齡（45.3±11.38）歲；平均病程（11.97±4.68）月。對照組男16例，女14例；平均年齡（47±9.31）歲；平均病程（10.4±3.62）月。2組一般資料均衡，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

3 治療方法

2組患者都接受了腰椎斜扳手法治療，治療過程如下：患者先俯臥在治療床上，醫(yī)生站在患者的患側(cè)，檢查軟組織的緊張程度，確定病變的位置，然后使用腰椎理筋手法放松局部肌肉并松解周圍軟組織。當肌肉放松后，患者側(cè)臥，下側(cè)腿伸直，上側(cè)腿屈髖屈膝，醫(yī)生正對患者站在床邊，用手指放在病變節(jié)段的上下棘突上，指導患者以此為支點，挺腹、肩向后髖向前，主動旋轉(zhuǎn)腰部到最大幅度。醫(yī)生的雙肘分別放在患者的肩前和髖后，分別向斜上和斜下方向彈性推拉2～3次，直到患者充分放松。隨后醫(yī)生的腰部帶動雙肘順勢發(fā)力，完成斜扳動作，可能會發(fā)出彈響聲，但無需過于追求彈響。在就診當天、就診后4周分別完成1次手法治療。

3.1 對照組 予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥，進口藥品注冊證號H20140106）20mg/次，2次/d）口服，并結(jié)合腰椎斜扳手法進行治療。

3.2 觀察組 在對照組基礎上加服枳殼甘草湯，組方：枳殼 10g，三棱 10g，莪術 10g，制黑丑6g，制白丑6g，當歸 10g，丹參 10g，甘草 6g。對于臨床上的不同證型采用臨證加減：脾腎陽虛者，加仙茅10g，仙靈脾10g；肝腎陰虛者，加熟地10g，枸杞子10g；氣滯血瘀者，加三七10g，當歸5g，丹參5g；寒濕痹阻者，加制川草烏各6g，肉桂10g，杜仲10g[3，5]。服用方法：每日1劑，400ml水煎服，2袋分裝，早晚飯后半小時后溫服。所有藥物共服用4周。分別在就診后4周、就診后3個月進行回訪。

4 觀察指標

4.1 臨床療效[6]根據(jù)治療效果將患者分為痊愈、顯效、有效和無效四類。痊愈表示腰痛及相關癥狀完全消失，恢復正常生活；顯效表示腰痛及相關癥狀明顯減輕，對生活稍有影響；有效表示腰痛癥狀有所改善，對生活仍有部分影響；無效表示腰痛較治療前無改善甚至加重。

4.2 視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛程度用0～10之間的數(shù)值來表示，0表示無痛，10表示最痛。在紙上畫一條長為10cm的線段，以1cm為最小刻度值將線段等分為10段，從左到右，從0到10，依次標注。0～10之間的各個刻度代表疼痛的不同程度，數(shù)值越大疼痛越重。

4.3 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI） ODI 評分由 10 條考核項目組成，將腰腿疼痛程度及其對日常生活各項活動的影響以數(shù)值大小方式呈現(xiàn)，是臨床常用的脊柱功能評價體系。計分方法：回答得分/（回答題數(shù)×5）×100%，所得分數(shù)越高意味著脊柱功能障礙越嚴重。

4.4 血清炎癥因子IL-6 血清炎癥因子被認為與腰痛的發(fā)生密切相關[7]，IL-6是一種與椎間盤退變密切相關的炎癥因子，可以通過炎癥反應及介導自身免疫反應等多種途徑引發(fā)腰痛[8]。分別于就診當天、就診后4周及就診后3個月抽取患者清晨空腹靜脈血5 m L，送至我院檢驗科檢驗，檢驗方法采用化學發(fā)光法，正常值0～5.90 pg/ml。

4.5 不良反應 比較2組患者治療期間胃腸道反應、肝腎功能異常等不良反應發(fā)生率。

5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行2組患者治療前后的數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 2組患者臨床療效比較

觀察組有效率為93.33%；對照組有效率為73.33%。2組臨床療效差異不具有統(tǒng)計學意義（Z=-1.472，P=0.141＞0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2 2組患者治療前后視覺模擬評分法（VAS）、功能障礙指數(shù)（ODI）評分比較

時間因素和分組因素存在交互效應。2組患者治療前后不同時點間疼痛VAS評分、ODI指數(shù)的差異有統(tǒng)計學意義，存在時間效應；2組患者VAS評分、ODI指數(shù)總體相比組別效應不顯著。治療前，2組VAS評分及ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后4周及治療后3個月，觀察組VAS評分、ODI指數(shù)均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2，表3。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較（±s）

表2 2組患者治療前后VAS評分比較（±s）

組別例數(shù)VAS評分/分時間效應F組別效應F交互效應F治療前治療4周治療后3個月對照組305.37±1.8473.80±1.5403.07±1.874127.7371.04410.313觀察組305.90±1.9543.23±1.0401.97±1.691 t 1.0861.672.387 P 0.2820.0250.0200.0000.3110.001

表3 2組患者治療前后ODI指數(shù)比較（±s）

表3 2組患者治療前后ODI指數(shù)比較（±s）

組別例數(shù)ODI指數(shù)/%時間效應F組別效應F交互效應F治療前治療4周治療后3個月對照組3030.13±8.08022.47±6.91217.87±9.365151.3122.9129.643觀察組3031.53±8.98916.73±8.53812.17±9.809 t 0.6342.8592.302 P 0.5820.0470.0250.0000.0930.002

3 2組患者治療前后血清IL-6水平比較

時間因素和分組因素存在交互效應。2組患者治療前后不同時點血清IL-6水平差異有統(tǒng)計學意義，存在時間效應；2組患者血清IL-6總體水平組別效應顯著。治療前及治療后4周，2組患者血清IL-6差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后3個月，觀察組血清IL-6水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者治療前后血清IL-6水平比較（±s）

表4 2組患者治療前后血清IL-6水平比較（±s）

組別例數(shù)il-6/pg/ml時間效應F組別效應F交互效應F治療前治療4周治療后3個月對照組3021.9±4.24014.567±2.35910.767±3.748338.35137.94720.908觀察組3022.9±4.3669.867±2.3304.633±1.991 t 0.8627.7647.916 P 0.9030.7390.043000

4 安全性評價

2組患者治療期間均未出現(xiàn)胃腸道反應、肝腎功能異常等不良反應。

討 論

非特異性腰痛是下腰痛患者中最常見的類型，占比約為90%～95%。其中，2/3的患者會發(fā)展成為慢性非特異性下腰痛[4]，該病發(fā)病機制較為復雜，病程遷延難治，給患者的生活和心理造成極大困擾。西醫(yī)針對該病主要采用非甾體抗炎藥、肌松藥或阿片類藥物治療，但這些藥物往往毒副作用大，不良反應多[9]。相比之下，我院采用中藥飲片與中醫(yī)手法相結(jié)合的方法治療本病，在臨床上取得了較好的療效。

慢性非特異性腰痛是一種常見病癥，屬于祖國醫(yī)學“腰痛”范疇，其發(fā)病機制較為復雜，可以表現(xiàn)為氣滯血瘀、寒濕、腎陰虛、腎陽虛等多種證型，中醫(yī)藥在治療此類疾病方面有著顯著的優(yōu)勢。枳殼甘草湯是蘇州市中醫(yī)醫(yī)院龔正豐教授根據(jù)吳門醫(yī)派葛氏傷科葛云彬老先生的臨證經(jīng)驗不斷總結(jié)而來的中藥方劑，具體組方如下：枳殼10g，三棱10g，莪術10g，制黑白丑各6g，當歸10g，丹參10g，甘草6g。方中枳殼、三棱、莪術、黑白丑皆為辛藥，取“辛藥通絡”之法?！侗静荼阕x》云：“枳殼，專主破氣、行痰，氣順則胸膈利，痰行水消，三焦通泰”，枳殼督領三棱、莪術之藥對，加強通經(jīng)絡、破淤血之功；枳殼與黑白丑共用可消痰滌飲、利水消腫；枳殼配伍當歸、丹參，補中有動、活血補血；甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥，配伍使用可增強全方逐瘀利水、消腫止痛之功。臨床研究表明枳殼甘草湯可以有效緩解急性期LDH患者腰腿痛[10]、改善LDH患者慢性疼痛并有效減少復發(fā)率[11]?；A研究表明，枳殼甘草湯在大鼠血液中可被檢驗出的8種主要的小分子化合物均具有抗炎作用[12]，此外，枳殼甘草湯可有效改善大鼠的機械痛敏、冷痛敏狀態(tài)，抑制痛敏相關酸敏感離子通道蛋白的表達[13]，從而有效緩解臨床上各種腰背部急慢性疼痛。

現(xiàn)代藥理學研究表明，枳殼甘草湯中君藥枳殼、臣藥甘草均可顯著下調(diào)炎癥因子IL-6、TNF-α等的表達[14-15]，三棱-莪術藥對有著強大的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血小板聚集作用[16]，牽牛子可以減少炎癥、介導細胞凋亡和自噬[17]，當歸可以改善微循環(huán)、止痛、抗炎以及免疫調(diào)節(jié)[18]，丹參可以通過調(diào)控炎癥、氧化相關因子、靶點、信號通路發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[19]，以上諸藥配伍，對臨床上的各種類型的腰痛均能取得較好的治療效果。而腰椎斜扳手法則通過旋轉(zhuǎn)椎體來糾正小關節(jié)紊亂、促進局部水腫及炎癥的吸收等，達到緩解腰痛、松解粘連的目的[20]。我院將中藥飲片與中醫(yī)手法治療相結(jié)合，充分體現(xiàn)了祖國醫(yī)學“內(nèi)外結(jié)合”“標本兼治”的思想。

本研究使用VAS評分及ODI指數(shù)來評估患者的疼痛程度和腰部功能障礙情況，結(jié)果表明與單純使用非甾體抗炎藥相比，加服枳殼甘草湯的患者治療效果更佳，觀察組VAS評分、ODI指數(shù)均顯著低于對照組。這表明枳殼甘草湯在緩解慢性非特異性腰痛患者疼痛癥狀方面具有顯著的優(yōu)勢，我們進一步檢測了患者血清的炎癥因子IL-6的水平，發(fā)現(xiàn)在服藥期間，2組患者的血清IL-6水平雖然較治療前相比有所降低，但2組之間并無顯著差異；而在治療后3個月的回訪發(fā)現(xiàn)，觀察組較對照組患者血清IL-6水平顯著降低，表明枳殼甘草湯可以顯著降低血清炎性因子的水平，長期療效優(yōu)越。

綜上所述，枳殼甘草湯結(jié)合腰椎斜扳手法治療慢性非特異性腰痛可以顯著改善患者的疼痛癥狀，有效調(diào)節(jié)患者血清炎癥水平，并在長期療效中更優(yōu)于單純服用非甾體抗炎藥物，擁有臨床推廣使用的價值。