疏肝健脾針法治療膽囊切除術(shù)后肝郁脾虛型腹瀉的臨床觀察*

杜一鵬，王瑞，殷海玲，杜革術(shù)

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208

2 長沙市中醫(yī)醫(yī)院 湖南長沙 410100

隨著現(xiàn)代生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊疾病的患病率較前上升，行膽囊切除術(shù)的患者也呈上升趨勢[1]。膽囊切除術(shù)后腹瀉（post-cholecystectomy diarrhea，PCD）是膽囊切除術(shù)后綜合征的常見類型之一，臨床表現(xiàn)多為排便急迫、大便性狀改變、排便次數(shù)增加，還可伴腹脹、腸鳴、矢氣等，其發(fā)病率約為5%～40%[2]。PCD發(fā)病機制暫未明確，但可能與膽汁酸吸收障礙、腸道菌群失調(diào)、胃腸激素紊亂、非低脂飲食等有關[3]。西醫(yī)治療暫無特效藥，多以基礎止瀉藥物為主，總體治療效果不理想。中醫(yī)治療以整體觀念為主導思想，以辨證論治為診療依據(jù)，具有獨特的優(yōu)勢。疏肝健脾針法以疏肝健脾法為理論基礎，選取足陽明經(jīng)、足太陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)、足少陽經(jīng)、配以任脈經(jīng)穴，諸相配伍，以達疏肝健脾、利濕止瀉之功效。本文通過觀察疏肝健脾針法治療膽囊切除術(shù)后肝郁脾虛型腹瀉的臨床效果，報告如下。

資料與方法

1 診斷標準

參考泄瀉中醫(yī)診療專家共識意見（2017）[5]制定。主癥：①泄瀉伴腸鳴；②腹痛、瀉后痛緩。次癥：①每因情志不暢而發(fā)；②胸脅脹悶；③食欲不振；④神疲乏力。舌脈：苔薄白、脈弦。需具備主癥2項+次癥2項，參照舌脈，即可診斷。

2 納入與排除標準

2.1 納入標準 符合PCD瀉的西醫(yī)診斷標準[4]；符合肝郁脾虛型泄瀉中醫(yī)診斷標；所有入組患者已行膽囊切除手術(shù)，并且經(jīng)病理檢查確定為良性病變結(jié)果；所有患者膽囊切除手術(shù)前無腹瀉病史，腹瀉癥狀出現(xiàn)在術(shù)后1周內(nèi)。

2.2 排除標準 治療前服用過促胃動力藥、益生菌制劑、止瀉劑等藥物可能干擾試驗結(jié)果者；既往有消化道器質(zhì)性或功能性疾病等有腹瀉明確病因者；有重大基礎疾病，心、肝、腎功能衰竭者；軀體部位有潰瘍、感染或腫瘤不適合進行針刺，或暈針者；妊娠及哺乳婦女。

3 一般資料

研究選取2020年9月—2023年1月長沙市中醫(yī)醫(yī)院收治的膽囊切除術(shù)后肝郁脾虛型腹瀉患者62例。依據(jù)患者入院時間進行編號，按隨機數(shù)字表法分為觀察組31例及對照組31例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 2組基線資料比較

4 治療方法

2組患者均給予飲食指導，加強營養(yǎng)，忌食肥甘厚膩生冷刺激性食物。

4.1 對照組 予以口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字S10950032，規(guī)格：0.21g），每次服用0.63g，2次/d，連續(xù)服用3周。

4.2 觀察組 在對照組的基礎上結(jié)合疏肝健脾針法治療，其中針具采用貴州安迪集團生產(chǎn)的一次性無菌針灸針，規(guī)格為：￠0.25mm×25mm，即長1寸，直徑為0.25mm；￠0.30mm×40mm，即長為1.5寸，直徑為0.30mm；穴位定位參照《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴名稱與定位》[6]；取穴：雙側(cè)中脘、天樞、氣海、關元、陽陵泉、足三里、血海、陰陵泉、三陰交、太沖；操作方法：取平臥位，毫針針刺方向根據(jù)穴位不同使用垂直刺入或者平刺，針刺深度以得氣為度，陽陵泉、太沖應用瀉法；血海、足三里、陰陵泉、三陰交應用補法，余諸穴位均應用平補平瀉手法，留針時間為30 min，每隔10 min 予以行針操作1次，每日治療1次，連續(xù)治療3周。

5 觀察指標

5.1 臨床癥狀指標 記錄治療前后大便頻次、排便量、大便性狀評分、中醫(yī)證候積分，其中大便性狀評分采用Bristol糞便性狀量表[7]，分值范圍為1～7分。

5.2 胃腸激素指標 胃泌素（gastrin，GAS）、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP），于治療前與治療結(jié)束時前后2次抽取患者靜脈血，使用日立7600型全自動生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）進行GAS、VIP的檢測，其中試劑盒均購自重慶智選生生物科技有限公司（NO.ZX101273、ZX101363）。

5.3 臨床療效判斷標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]制定：治愈：中醫(yī)證候積分減分率≧95%；好轉(zhuǎn)：95%＞中醫(yī)證候積分減分率≧30%；無效：中醫(yī)證候積分減分率＜30%。注：減分率計算公式（尼莫地平法）為：[（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分]×100%。

6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，當數(shù)據(jù)符合正態(tài)性和方差齊性時，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 治療效果

觀察組有效率90.32%，對照組有效率70.97%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.333，P=0.042）。見表2。

2 臨床癥狀指標

治療前，2組大便頻次、排便量、大便性狀評分、中醫(yī)證候積分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組大便頻次、排便量、大便性狀評分、中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后臨床癥狀指標比較（±s）

表3 2組患者治療前后臨床癥狀指標比較（±s）

組別例數(shù)大便頻次/次·d-1排便量/g·d-1糞便性狀評分中醫(yī)證候積分治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組314.65±1.051.97±0.71572.84±55.31431.42±32.446.48±0.574.97±0.6618.94±2.588.45±4.81觀察組314.52±0.891.16±0.37581.90±49.02370.23±30.506.55±0.573.84±0.9318.65±2.764.26±4.46 t 0.5225.6180.6837.6530.4465.5020.4273.558 P 0.604＜0.0010.497＜0.0010.657＜0.0010.671＜0.001

3 胃腸激素指標

治療前，2組的GAS、VIP比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組的GAS、VIP均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 2組患者治療前后GAS、VIP水平比較（±s）

表4 2組患者治療前后GAS、VIP水平比較（±s）

組別例數(shù)GAS/ng·L-1VIP/ng·L-1治療前治療后治療前治療后對照組31182.06±13.42140.32±7.88136.03±7.2595.16±4.80觀察組31183.42±14.45120.30±8.73137.32±8.0682.77±5.08 t 0.3829.4820.6639.867 P 0.703＜0.0010.510＜0.001

討 論

PCD具有發(fā)病率高、病程長且易反復的特點。據(jù)2018年膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥專家診治共識[4]，患者術(shù)后1周新發(fā)腹瀉的發(fā)生率約為25%，術(shù)后3月新發(fā)腹瀉的發(fā)生率約為5.7%。有研究對138例行膽囊切除術(shù)的患者進行隨訪后發(fā)現(xiàn)，其中出現(xiàn)腹瀉的比例高達57.2%[9]。PCD發(fā)病機制暫未明確，有研究認為可能與膽汁排泄方式的改變有關[10]，膽囊切除術(shù)改變了膽囊的生理解剖結(jié)構(gòu)，膽汁的代謝過程受到影響，膽汁酸作為膽汁的重要成分，其代謝過程同樣被影響，可能表現(xiàn)為膽汁酸的排泄規(guī)律改變、成分改變、合成增多及重吸收減少，甚至進一步影響腸道菌群失調(diào)等[11]。除此之外，目前研究還涉及術(shù)后膽囊功能缺失、膽汁酸吸收功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、飲食、飲酒、BMI指數(shù)、精神焦慮等多個方面[12-14]。

中醫(yī)典籍中雖無PCD的直接記載，但根據(jù)臨床癥狀，可將其歸屬于“泄瀉”范疇，亦可稱為“溏泄”“飧泄”[15]。六淫皆可致病，但以濕邪為主，還可夾寒、夾暑熱之邪，同時，飲食不節(jié)、情志所傷、先天稟賦不足、病后體虛、勞累過度等皆能使脾運失職而致泄瀉。其病位在腸，主臟在脾，與肝、腎密切相關[16]。主要病機為脾虛濕盛，脾胃運化失司，濕邪停滯腸道，腸道分清泌濁、傳導功能失調(diào)，發(fā)為泄瀉[17]。脾為后天之本，主運化，主升清，喜燥惡濕，外感寒濕、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等皆可引起脾胃功能受損，脾失健運，運化失司，生濕生滯，濕困脾土，不得升清，腸道功能失司，而致泄瀉。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，協(xié)調(diào)脾胃升降；脾氣健運，則水谷精微充足，氣血生化有源，肝得以濡養(yǎng)，有利于疏泄機能的發(fā)揮；肝脾相互為用，肝氣郁滯，氣機不暢，疏泄功能失常，肝氣乘脾，脾氣失和，運化失常，濕濁內(nèi)蘊而致泄瀉；若先天不足、后天失調(diào)或久病體虛等致脾氣虛弱，運化失司，脾土反侮肝木，肝氣郁滯，肝失疏泄而致泄瀉。腎為先天之本，脾為后天之本，二者相輔相成，共司水液代謝，腎陽不升，脾失溫煦，水濕下注而致泄瀉；脾陽不足，寒從中生，腎失溫養(yǎng)，脾腎陽虛，水液失調(diào)而致泄瀉。小腸主受盛化物、分清泌濁，大腸主傳化糟粕，當致病因素導致傳導功能失常，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳化，水谷糟粕停滯腸道，合污而下，發(fā)為泄瀉。也有學者認為PCD中醫(yī)病機主要為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)盛、氣血瘀滯，以肝郁脾虛為主[18]。最新2017年泄瀉中醫(yī)診療專家共識[5]中將其明確分為寒濕困脾、腸道濕熱、食滯胃腸、脾氣虧虛、腎陽虧虛、肝郁脾虛六個證型。

PCD的治療暫無特效藥物，西醫(yī)常規(guī)治療多從改變飲食結(jié)構(gòu)，選擇止瀉藥物、膽汁酸蜇合劑、法尼酯X受體激動劑、益生菌等為主，但停藥后易復發(fā)，遠期治療效果欠佳。中醫(yī)以整體觀念為原則，進行辨證論治，運用中藥湯劑口服、針灸治療、穴位貼敷、穴位注射以及針藥聯(lián)合等多種方式，在緩解術(shù)后腹瀉、腹脹，促進胃腸動力恢復，改善腸道功能等方面取得了顯著的臨床效果[19]。

疏肝健脾針法是以疏肝健脾、利濕止瀉為基本治法的一種針刺治療方法。有醫(yī)者運用疏肝健脾針法治療肝郁脾虛證腹瀉型腸易激綜合征患者，研究發(fā)現(xiàn)疏肝健脾針法可降低血清5-羥色胺、降鈣素基因相關肽、神經(jīng)肽Y水平，調(diào)節(jié)腸道菌群，同時還可以有效緩解腹瀉癥狀，臨床療效顯著[20]。還有研究運用疏肝健脾針法治療功能性便秘患者，發(fā)現(xiàn)疏肝健脾針法可以促進患者腸道功能恢復，治療效果顯著，值得臨床推廣[21]。本研究采用疏肝健脾針法治療膽囊切除術(shù)后肝郁脾虛型腹瀉患者，結(jié)果顯示觀察組有效率高于對照組，觀察組大便頻次、排便量、糞便性狀評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組，觀察組GAS、VIP均低于對照組，以上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明疏肝健脾針法可以加速患者腸道功能的恢復，減輕腹瀉癥狀的同時降低胃腸激素指標水平，療效確切。其原因可能是疏肝健脾針法在選穴上考究凝練，選取了肝膽經(jīng)的陽陵泉穴、太沖穴，脾胃經(jīng)的中脘穴、天樞穴、足三里穴、陰陵泉穴、三陰交穴、血海穴，任脈的關元穴、氣海穴。其中太沖是肝經(jīng)之氣輸注的穴位，尤善疏理肝經(jīng)氣機；陽陵泉，膽經(jīng)合穴、膽腑的下合穴，能疏肝利膽、清瀉濕熱，其與太沖穴配伍，表里經(jīng)相配，可以加強疏肝解郁、利膽祛濕的功效，勿使肝氣過亢而致木旺乘土，使全身氣機柔和平順。中脘穴，胃之募穴、八會穴之腑會，具有升清降濁、疏利中焦的作用；天樞穴，胃經(jīng)經(jīng)穴、大腸募穴，其有健運脾氣、通于中焦、職司升降之功，在治療泄瀉方面有其獨特優(yōu)勢；足三里穴，胃經(jīng)合穴、下合穴，具有補中益氣、健脾和胃的功效，與中脘穴、天樞穴合用加強健脾止瀉之功效；脾喜燥惡濕，濕邪易阻滯氣機，陰陵泉穴為祛濕要穴，其利濕健脾，有利于脾的氣機運化；血海穴匯聚了脾經(jīng)之氣血精微，擅長于養(yǎng)血健脾；三陰交穴為三條陰經(jīng)交匯處，可調(diào)節(jié)肝脾兩臟疾病，合血海穴能使血運疏布有度以養(yǎng)血健脾、養(yǎng)肝疏肝，以調(diào)節(jié)肝脾功能。關元穴、氣海穴均屬任脈，為強壯要穴，有益氣健脾、固脫止瀉之功效。諸穴合用，則能起到疏肝健脾、利濕止瀉的功效。術(shù)后患者膽腑缺失，肝中余氣不能溢于膽，肝膽疏泄失調(diào)，肝臟氣機升降失常，肝氣乘脾，同時術(shù)后患者機體虛弱，正氣不足，致脾氣虛弱，脾失健運，運化失司而濕邪停聚，下注于小腸，小腸清濁不分，混雜而下，大腸傳導失司，故引起泄瀉。綜合來看，疏肝健脾針法主張肝脾同調(diào)，肝氣得疏，脾氣健運，濕邪得祛，瀉下得止，則疾病可愈。