基于“培土生金”與腸道微生態(tài)探討慢性阻塞性肺疾病的針灸治療思路*

陳明，楊春滟，余欣，李茜，孫銘聲，2，楊莎，3，余曙光

1 成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 四川成都 610075

2 四川省針灸臨床研究中心 四川成都 610075

3 成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸腦科學(xué)研究中心 四川成都 610075

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD）是一種以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的常見疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)COPD全球患病率約11.7%，我國患病率高達(dá)13.7%，已經(jīng)是我國的第5大死亡原因，帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與社會負(fù)擔(dān)[2]。近年來隨著腸道微生態(tài)、肺-腸軸理論研究的深入，證明腸道微生態(tài)與肺部疾病的發(fā)生有著密切的聯(lián)系[3-5]。目前學(xué)界多從人體的經(jīng)絡(luò)臟腑相關(guān)性、陰陽五行學(xué)說、正邪抗衡、脾胃學(xué)說等方面[6]探討中醫(yī)理論與腸道微生態(tài)的關(guān)聯(lián)性。有臨床研究表明[7-10]采用培土生金的方藥、穴位可以降低氣道炎癥反應(yīng)，改善氣道重塑、呼吸困難等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。文章將從培土生金治法與腸道微生態(tài)相關(guān)性角度出發(fā)，探討脾胃、腸道微生態(tài)治療COPD，為針灸治療COPD選穴提供一個思路。

“培土生金”理論及含義

《中醫(yī)學(xué)常用名詞解釋》[11]解釋“培土生金”為：“肺主氣，但須依賴脾所轉(zhuǎn)輸?shù)乃染珰獾某漯B(yǎng)才能健旺。故用補(bǔ)益脾胃以治療肺氣虛衰的方法，稱為培土生金。又稱為補(bǔ)脾益肺?！迸嗤辽鹪从谖逍袑W(xué)說，奠基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，孫思邈在《備急千金要方·脾臟方脾勞第三》中有“凡脾勞病者，補(bǔ)肺氣以益之，肺旺則感于脾”的論述，提出了肺脾之間的關(guān)聯(lián)，二者可相互影響。金元四大家均對肺脾有相關(guān)闡述，尤以李東垣為主重視中土，從脾論治肺系疾病。明清時期對“培土生金”思想進(jìn)行了發(fā)揮，從各醫(yī)家的論著中可以總結(jié)出培土生金應(yīng)該有以下幾點(diǎn)含義：①“培土”應(yīng)該是“調(diào)理”的含義，這就包含健脾益氣、溫中健脾、調(diào)和脾胃、滋脾胃之陰等方法，調(diào)理中焦。②補(bǔ)益脾胃治療肺臟虛損，補(bǔ)益脾胃可以滋養(yǎng)呼吸肌，改善呼吸困難癥狀、肺功能等。③調(diào)理后天脾胃使氣血生化有源，經(jīng)氣條達(dá)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力、緩解焦慮情緒從而提高生活質(zhì)量[12]。

對腸道微生態(tài)的調(diào)節(jié)可能是“培土生金”法治療肺腸疾病的重要現(xiàn)代研究基礎(chǔ)

腸道微生態(tài)系統(tǒng)定植著數(shù)百種，上億個微生物細(xì)胞[13]，是人體代謝的重要場所[14]。人體在健康狀態(tài)下，胃腸道微生物種類、數(shù)量以及棲居部位都相對穩(wěn)定，形成一個相對穩(wěn)定的菌群系統(tǒng)。腸道微生態(tài)的平衡影響著局部和全身的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，其可以通過代謝產(chǎn)物的系統(tǒng)性傳播損害人體的健康，導(dǎo)致腸內(nèi)外的各種疾病[15]。

炎癥性腸病、腸易激綜合征、結(jié)直腸癌等消化系統(tǒng)常見的腸道疾病與腸道菌群的豐度和多樣性密切相關(guān)。腸道菌群結(jié)構(gòu)與數(shù)量變化，大量致病菌的繁殖與定植破壞腸道微生態(tài)穩(wěn)定，最終致使腸道黏膜屏障受損，同時益生菌所產(chǎn)生的具有免疫活性的代謝產(chǎn)物減少，使得免疫能力降低，引發(fā)消化系統(tǒng)疾病產(chǎn)生或加重[16-17]。腸道黏膜屏障受損，通透性增加，細(xì)胞毒性產(chǎn)物直接刺激腸壁細(xì)胞誘導(dǎo)癌變，癌細(xì)胞產(chǎn)生后由于黏膜免疫功能損傷無法及時清除引發(fā)腸癌。另外，持續(xù)的慢性炎癥刺激，誘使腸壁細(xì)胞分泌細(xì)胞因子、趨化因子，加劇細(xì)胞非典型性增生，產(chǎn)生癌變[18-20]。

呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)都起源于前腸[21]，所共有的黏膜淋巴組織能分泌大量分泌型免疫球蛋白A（SIgA），并且通過黏膜免疫系統(tǒng)形成緊密的聯(lián)系[22-23]。腸道微生態(tài)可能從3個方面對呼吸系統(tǒng)疾病產(chǎn)生影響：①致病菌的移位。腸道微生態(tài)失衡時，腸道中占絕對優(yōu)勢的專性厭氧菌減少，這種變化可使?jié)撛谥虏【鷻C(jī)會性進(jìn)入呼吸道而引起肺部感染[24]，引起炎性介質(zhì)大量釋放，從而引起炎癥反應(yīng)而加重病情[25]。②致病菌產(chǎn)生內(nèi)毒素。腸道微生態(tài)的失衡導(dǎo)致大量致病菌與內(nèi)毒素通過腸黏膜吸收入血[26]或者經(jīng)腸道淋巴系統(tǒng)通過胸導(dǎo)管進(jìn)入全身循環(huán)進(jìn)而到達(dá)肺部而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致COPD病情進(jìn)展[27]。③腸道優(yōu)勢菌種減少影響SIgA。腸道優(yōu)勢菌種減少，導(dǎo)致SIgA分泌的減少，于是基于SIgA構(gòu)成的生物屏障功能減弱，導(dǎo)致微生物代謝物滲透到循環(huán)中。

“培土生金”的臨床應(yīng)用分析

1 “培土生金”與肺部疾病

清代李瀠《身經(jīng)通考》中云：“若脾氣虛冷，不能相生，則肺不足而易感風(fēng)邪，故患肺病惡寒者，多由脾虛得之。若脾氣盛實(shí)，則又痞滿中焦，而大腸與肺表里不能相通，夫中焦隔熱，肺與大腸不通，其熱必上蒸于肺，故患肺熱者，多由脾實(shí)得之”。母病及子，脾虛弱亦會導(dǎo)致肺氣不足。所以在臨床應(yīng)用時，不論病證寒熱虛實(shí)，只要肺臟疾病涉及到脾臟的，均可采用“培土生金”的方法調(diào)理肺脾。現(xiàn)代臨床主要用于各種慢性肺系疾病或急性肺系疾病的恢復(fù)期。史肅育[28]、陳茵[29]等的研究顯示，培土生金治法可以升高患者血清中免疫球蛋白水平，平衡免疫細(xì)胞亞群，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。臨床研究[30-32]證明培土生金針法可以改善COPD患者呼吸肌功能，改善肺功能，減少發(fā)病次數(shù)，大大提高患者的生活質(zhì)量。馬悅茗等[33]研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者輔助培土生金針灸療法，可以增加呼吸機(jī)脫機(jī)成功率、降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率以及臨床肺部感染評分。此外，經(jīng)典培土生金方藥，如參苓白術(shù)散、四君子湯、六君子湯等，可調(diào)節(jié)腸道菌群數(shù)量及結(jié)構(gòu)，促進(jìn)其恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，并且對氣道、肺部炎癥損傷有緩解與促進(jìn)恢復(fù)作用[34-37]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，調(diào)理脾胃功能會影響腸道菌群的數(shù)量以及種類，影響腸道微生態(tài)，使機(jī)體趨于調(diào)和，以達(dá)到治療肺部疾病的目的[38-40]。脾運(yùn)化能力強(qiáng)，則正氣足，衛(wèi)氣固，不易受外邪的侵襲，即所謂“四季脾旺不受”，在未病先防，既病防變方面起到巨大作用。這一傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腸道微生態(tài)學(xué)說在預(yù)防疾病的發(fā)生或控制疾病進(jìn)展的核心思想不謀而合。

2 “培土生金”與腸道疾病

脾胃腸三者關(guān)系緊密，《靈樞·本輸》中有“大腸，小腸，皆屬于胃，是足陽明也”的論述。胃與大腸經(jīng)脈相連，同氣相求，同聲相應(yīng)，如手陽明大腸經(jīng)上的手三里、上、下廉分別與足陽明胃經(jīng)上的足三里、上、下巨虛相對應(yīng)，而大、小腸的下合穴“上巨虛”“下巨虛”及大腸募穴“天樞”均歸于胃經(jīng)[41]。大、小腸受胃氣之榮才能發(fā)揮受盛化物、泌別清濁與排泄糟粕的功能?！锻饨?jīng)微言》記載“土柔而大腸潤，土剛而大腸燥矣”。脾弱氣虛，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，從陰化寒、從陽化熱，下注大腸，致大腸傳導(dǎo)失司，則為便秘。脾胃氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，水濕運(yùn)化失常生痰，痰瘀搏結(jié)于腸道而成腸道腫塊。以“培土生金”法論治腸道疾病，肺脾腸三者同治，效果優(yōu)于單純的從腸道論治。有臨床研究顯示，采用培土生金法治療腸易激綜合征、腸息肉術(shù)后等疾病能夠明顯改善患者癥狀，降低其復(fù)發(fā)率[42-43]。李姿慧等[44]研究發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可明顯改善血清IL-6、IL-8、TNF-α水平，促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)。有研究表明，針刺天樞、足三里、上巨虛等穴位后可保持腸道菌群豐度及多樣性，增加腸道中的優(yōu)勢菌種，減少致病菌和內(nèi)毒素，增強(qiáng)優(yōu)勢菌種的穩(wěn)定性和定植力，減弱致病菌的易位能力[45-46]?！俺种醒耄\(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！保菄t(yī)大師路志正調(diào)理脾胃的核心學(xué)術(shù)思想，要保持臟腑上下運(yùn)行通路通暢，機(jī)體代謝運(yùn)轉(zhuǎn)通暢[47]。

基于“培土生金”與腸道微生態(tài)探討COPD臨床選穴思路

中央脾土應(yīng)是治療本病的關(guān)鍵所在，歷代醫(yī)家皆重視脾土，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“中央生濕……脾生肉，肉生肺?！崩顤|垣在《脾胃論》中指出：“脾胃不足為百病之始”“脾胃一虛，肺氣先絕”?！夺t(yī)宗必讀》也有“雖喘嗽不寧，但以補(bǔ)脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生”的論述。中醫(yī)理論中“脾”的生理功能與腸道菌群密切相關(guān)，脾氣虛弱者腸道菌群豐度與多樣性均會下降，腸道微生態(tài)穩(wěn)定與脾虛相互影響[45-46]?；谀c道微生態(tài)與培土生金相關(guān)性論治COPD，應(yīng)該以調(diào)理脾胃生理功能、脾胃氣機(jī)升降為主導(dǎo)，同時顧及氣機(jī)調(diào)暢與補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，以五行相生理論、特定穴指導(dǎo)選穴。

1 針刺治療COPD選穴研究現(xiàn)狀

近年來，針灸治療COPD受到了高度的關(guān)注，張東等[48]研究針刺治療COPD急性加重期選穴規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)使用頻次前五的穴位為膻中、肺俞、足三里、豐隆、定喘。主要選穴經(jīng)脈有膀胱經(jīng)、任脈、胃經(jīng)、肺經(jīng)等。選取肺俞、足三里、豐隆、中脘等穴位可健脾化痰、調(diào)理肺脾。體現(xiàn)了“扶正祛邪，標(biāo)本兼治”治病準(zhǔn)則。劉艷琴等[49]的研究發(fā)現(xiàn)使用較高頻次穴位有肺俞、足三里、定喘、腎俞；選取背俞穴，或根據(jù)COPD病情進(jìn)展呈現(xiàn)出肺→脾→腎→心的過程，用培土生金以及金水相生的經(jīng)典理論指導(dǎo)選穴有絕對優(yōu)勢。

梁繁榮教授使用溫陽化飲針法，選取背部膀胱經(jīng)腧穴和背腧穴敏化穴位，療效甚佳[50]；運(yùn)用導(dǎo)氣針法使氣至病所，選用魚際、太溪穴行徐入徐出手法調(diào)節(jié)逆亂肺氣，起到寬胸理氣、宣肺平喘止咳的作用[51]。萬文蓉教授根據(jù)宣散肺寒、培土生金、補(bǔ)氣固根制定了三散方（宣散方、升散方、斂散方），分別選用：定喘、膻中、尺澤、中脘、氣海、膏肓、關(guān)元等穴位，在臨床上收效頗豐[52]。

2 五行相生理論指導(dǎo)選穴

根據(jù)五行相生理論可選取肺俞、脾俞、胃俞、腎俞；太淵、太白等穴。脾氣以升為健，脾為后天之本，運(yùn)化水谷為氣血精微，脾氣散精，上歸于肺。《四圣心源》指出： “脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨。”《素問·痹論篇》說：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也?！逼馓撊醵l(wèi)外不固，外邪犯肺。導(dǎo)致肺系疾病的發(fā)生或者加重肺系疾病。脾胃調(diào)而肺氣固，臟腑合而神自安[53]。肺、脾、胃、腎俞四穴同取，肺脾腎三臟兼顧，補(bǔ)益三臟之氣，可補(bǔ)益脾肺，納氣平喘、可調(diào)節(jié)臟腑氣血，調(diào)整臟腑虛實(shí)，激發(fā)正氣抵御外邪而防止病情加重，促進(jìn)康復(fù)。根據(jù)“補(bǔ)母瀉子”思想，選取太淵與太白穴。太淵，肺經(jīng)原穴，可治咳喘，上氣。太白，脾經(jīng)原穴，可健脾益氣補(bǔ)虛。同時兩穴又分別為肺脾兩經(jīng)原穴，可通達(dá)三焦，激發(fā)正氣而御外邪，充補(bǔ)臟腑氣血，促進(jìn)臟氣恢復(fù)。

3 特定穴的選取

選取腑會-中脘、氣會-膻中、胃之下合穴-足三里。脾胃居中焦，升降相宜，為氣機(jī)升降之樞紐。溫中助脾陽化痰而助清氣上升，清升濁降，咳嗽、痰多、喘促等癥得以緩解。脾胃升降相宜，才能使心肺之氣得降，腎肝之氣可升，臟腑安和，氣機(jī)通暢，經(jīng)脈通調(diào)，氣血調(diào)和[54]。中脘，有治療咳喘痰多的功效，《行針指要歌》：“或針痰，先針中脘、三里間?！蔽辉诟共空?，有補(bǔ)中益氣、調(diào)暢中焦氣機(jī)的功效。足三里調(diào)理脾胃，補(bǔ)益后天，虛勞羸瘦?，F(xiàn)代研究表明針刺足三里亦可降逆止咳平喘，是治療COPD穩(wěn)定期和急性加重期的重要穴位之一。膻中主治胸悶，氣短，咳嗽，氣喘。膻中乃八會穴之氣會，宗氣之所處，所謂“膻中者，大氣之所在也?！彪锌梢哉{(diào)節(jié)宗氣，調(diào)氣降逆，使全身氣機(jī)通暢。

除此之外，可選取定喘、豐隆、氣海等經(jīng)驗(yàn)穴位。氣海，可條達(dá)三焦之氣機(jī)，正如《勝玉歌》所云：“諸般氣癥從何治，氣海針之灸亦宜。”可治療氣虛諸癥，亦可理氣、調(diào)氣，行氣通滯，有納氣平喘之效。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。脾氣虛弱運(yùn)化水液能力減弱，在體內(nèi)演變?yōu)樘?，繼而百病皆生。在肺就表現(xiàn)為，咳嗽氣促，痰多，甚則出現(xiàn)逆氣咳喘，喉間痰鳴?！队颀埜柙E》：“痰多宜向豐隆瀉?！必S隆，足陽明胃經(jīng)穴，有健脾化痰的功效，治咳嗽、痰多、哮喘。

結(jié) 語

培土生金法指導(dǎo)針灸治療COPD，在針灸穴位的選擇上以調(diào)理中焦脾胃為要，再輔以補(bǔ)肺、固氣、祛邪的穴位。此理論雖以調(diào)脾補(bǔ)肺為主要的應(yīng)用方向，但是經(jīng)過各醫(yī)家的發(fā)展，不論寒熱虛實(shí)，肺病者，根在脾皆可應(yīng)用此法，可以選取肺俞、脾俞、胃俞、太淵、太白、膻中、中脘、足三里、定喘、豐隆等穴，在疾病的發(fā)生、進(jìn)展、恢復(fù)等各時期均可運(yùn)用。

圖1 培土生金與腸道微生態(tài)與肺部聯(lián)系

本文在腸道微生態(tài)的生理及病理基礎(chǔ)上，梳理了培土生金法對于肺腸疾病治療的作用。脾胃是運(yùn)化水谷為氣、血、津、液等精微物質(zhì)的樞紐，脾胃運(yùn)化正常、升降相因?qū)τ诒３帜c道菌群的正常的結(jié)構(gòu)與豐度及其正常的代謝活動有積極的推動作用。腸道微生態(tài)與多種疾病的發(fā)生發(fā)展有重大關(guān)聯(lián)，腸道菌群的失衡也通過多種途徑促使COPD發(fā)生發(fā)展。從脾胃論治COPD，“培土生金”法可明顯改善肺部炎癥反應(yīng)與氣道黏液高分泌及氣道炎癥反應(yīng)狀態(tài)，可促進(jìn)損傷的肺臟組織修復(fù)，提高其免疫功能，增強(qiáng)肺功能，可緩解慢阻肺患者后期胃腸道癥狀，在提高生活質(zhì)量方面有重要作用。在臨床應(yīng)證時，培土生金對于針灸的臨床選穴，針灸介入的時機(jī)及針灸方法的選用都有重要指導(dǎo)作用，“培土生金”法也將成為提高COPD患者生活質(zhì)量的重要方向之一。