臨床藥師參與重癥肺炎米爾伊麗莎白菌感染1例的病例分析

李建偉,楊蕊

米爾伊麗莎白菌為葡萄糖非發(fā)酵、革蘭陰性桿菌,在蛙類(lèi)等動(dòng)物中多見(jiàn),在人類(lèi)中較少見(jiàn),主要引起下呼吸道感染,并可致肺炎。近年來(lái),隨著醫(yī)院內(nèi)發(fā)現(xiàn)米爾伊麗莎白菌感染病例越來(lái)越多,米爾伊麗莎白菌的防治越來(lái)越受到重視。由米爾伊麗莎白菌引起的各類(lèi)感染時(shí)有報(bào)道,本文通過(guò)臨床藥師參與的1例重癥肺炎患者治療過(guò)程中檢出米爾伊麗莎白菌,探討米爾伊麗莎白菌的耐藥情況及抗菌藥物選擇,為臨床合理用藥提供參考。

1 病例摘要

1.1 基本信息 患者,女,59歲,身高165 cm,體質(zhì)量68 kg,因左側(cè)肢體活動(dòng)受限2月余入院?；颊?月前出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力,難以自行行走,伴言語(yǔ)不清,行顱腦CT示：腦內(nèi)多發(fā)性缺血性梗死灶。為求進(jìn)一步康復(fù)治療,于2022年3月4日住院治療。查體：T 36.7 ℃,P 80 次/min,R 20 次/min,BP 140/88 mmHg?；颊呱裰厩?精神欠佳,言語(yǔ)尚清晰欠流利,計(jì)算力、理解力、定向力、判斷力等高級(jí)神經(jīng)功能檢查粗測(cè)減退,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分13分,咽反射存在,飲水偶有嗆咳,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音?；颊呒韧悄虿〔∈?年,使用胰島素治療,空腹血糖控制在6～9 mmol/L;高血壓病史3年,血壓最高達(dá)200/120 mmHg,口服降壓藥物治療,血壓控制在150/90 mmHg;冠心病、心力衰竭及腎功能不全等病史2月余?；颊邿o(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

1.2 治療經(jīng)過(guò) 患者住院治療期間,多次出現(xiàn)飲水嗆咳,并逐漸加重。入院第7天,患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱,體溫最高39.6 ℃。入院第11天,輔助檢查結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.63×109/L,C反應(yīng)蛋白：179 mg/L,降鈣素原：5.334 ng/ml,胸部CT表現(xiàn)為雙肺紋理增多,見(jiàn)多發(fā)片絮狀、斑片狀高密度影,提示“雙肺炎癥”,給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療。入院第14天,評(píng)估抗感染治療效果,患者仍發(fā)熱,相關(guān)感染指標(biāo)仍偏高,治療效果不佳,換用注射用美羅培南繼續(xù)抗感染治療。入院第16天,患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱,體溫38.9 ℃左右,給予注射用美羅培南抗感染治療效果差,同時(shí)患者有心力衰竭情況,B型鈉尿肽1 460 pg/ml,患者血壓較前明顯降低,BP 98/68 mmHg,意識(shí)水平較前下降,考慮患者病情較重,轉(zhuǎn)入ICU治療,并行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。入ICU后查體：患者意識(shí)模糊,精神差,雙肺呼吸音粗,可聞及散在干濕性啰音,胸部CT顯示肺部炎癥明顯,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.86×109/L,結(jié)合患者癥狀體征,診斷為重癥肺炎?？紤]重癥肺炎常見(jiàn)病原體有鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌,患者感染較重,且有多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素,使用注射用亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合注射用替考拉寧抗感染治療,患者有多種基礎(chǔ)疾病,并進(jìn)行氣管插管、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管等操作,有真菌感染風(fēng)險(xiǎn),痰培養(yǎng)為白色念珠菌,給予注射用米卡芬凈抗真菌治療。入院第22天,患者肺泡灌洗液培養(yǎng)出白色念珠菌,加用氟康唑氯化鈉注射液。入院第25天,患者感染較前減輕,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,降鈣素原等感染指標(biāo)明顯下降,停用注射用亞胺培南西司他丁鈉與注射用米卡芬凈,換用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉繼續(xù)抗感染治療。入院第35天,患者近幾日體溫偶有升高,痰量增多,C反應(yīng)蛋白：33.7 mg/L,降鈣素原：2.220 ng/ml,凝血酶原時(shí)間(PT)：19.50 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：47.30 s,患者出現(xiàn)PT、APTT延長(zhǎng)可能由注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉引起。送檢痰標(biāo)本,細(xì)菌涂片檢查顯示革蘭陰性桿菌。入院第37天,培養(yǎng)結(jié)果顯示為中量的米爾伊麗莎白菌,藥敏試驗(yàn)方法為紙片擴(kuò)散法,藥敏結(jié)果顯示對(duì)氨曲南(6 mm)、阿米卡星(14 mm)、頭孢他啶(6 mm)、亞胺培南(6 mm)、美羅培南(6 mm)耐藥;對(duì)哌拉西林(16 mm)、哌拉西林/他唑巴坦(16 mm)、頭孢哌酮舒巴坦(20 mm)、頭孢吡肟(16 mm)、慶大霉素(14 mm)為中介;對(duì)左氧氟沙星(28 mm)和環(huán)丙沙星(25 mm)敏感。入院第39天,患者仍有發(fā)熱,白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高,痰培養(yǎng)為米爾伊麗莎白菌,考慮米爾伊麗莎白菌的耐藥性并結(jié)合藥敏結(jié)果,停用氟康唑氯化鈉注射液及注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉,加用左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療。入院第45天,患者體溫正常,病情穩(wěn)定,雙肺未聞及明顯干濕性啰音,轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療。

2 討 論

米爾伊麗莎白菌為葡萄糖非發(fā)酵、革蘭陰性桿菌,屬于伊麗莎白菌屬,歸黃桿菌科。伊麗莎白菌屬還包括腦膜炎敗血伊麗莎白菌、按蚊伊麗莎白菌、E.bruuniana、E.ursingii和E.occulta。米爾伊麗莎白菌盡管為臨床少見(jiàn)菌,但感染呈增多趨勢(shì)。米爾伊麗莎白菌最初于2003年在和平號(hào)空間站的冷凝水中分離出來(lái)[1]。米爾伊麗莎白菌的感染常在蛙類(lèi)中報(bào)道,在人類(lèi)疾病中較少見(jiàn)[2-3]。在人類(lèi)中報(bào)道的第1例米爾伊麗莎白菌感染病例為2008年的1例淋巴瘤患者,化療后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少和多次發(fā)熱,胸部影像學(xué)顯示肺彌漫性浸潤(rùn),入住ICU并進(jìn)行多次氣管插管和機(jī)械通氣,最后在患者呼吸道分泌物及血液中,用生化檢測(cè)和16S rRNA基因序列分析方法鑒定出米爾伊麗莎白菌[4]。近年來(lái),由米爾伊麗莎白菌引起院內(nèi)感染的病例報(bào)道逐漸增多,除可引起下呼吸道感染、肺炎外,由米爾伊麗莎白菌引起的尿路感染、顱內(nèi)感染、血液透析患者的菌血癥、骨感染等也有報(bào)道[5-8]。

米爾伊麗莎白菌雖有較高耐藥性,但醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有較多治療成功的案例。1例接受干細(xì)胞移植的淋巴瘤患者,治療過(guò)程中出現(xiàn)肺炎及菌血癥,呼吸道分泌物及血液中均檢出米爾伊麗莎白菌,用替加環(huán)素和左氧氟沙星治療2周后,重復(fù)血液培養(yǎng)為陰性[4];1例25歲女性患者,診斷為尿路感染,中段尿標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),并對(duì)培養(yǎng)菌用MALDI-TOF-MS方法檢測(cè),確認(rèn)分離物為米爾伊麗莎白菌,用哌拉西林他唑巴坦治療效果良好,治療2周后尿液培養(yǎng)結(jié)果為無(wú)菌[15];1例34歲女性患者,因急性酒精性胰腺炎住院,使用亞胺培南西司他丁鈉、氟康唑抗感染治療,期間出現(xiàn)發(fā)熱,血培養(yǎng)用MALDI-TOF-MS方法檢測(cè)出米爾伊麗莎白菌,用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合環(huán)丙沙星治療2周后,患者病情好轉(zhuǎn)[16]。本文病例中,患者因誤吸、嗆咳引發(fā)重癥肺炎,病情加重入住ICU,給予氣管插管輔助呼吸,先后使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用美羅培南、注射用亞胺培南西司他丁鈉、注射用替考拉寧、注射用米卡芬凈、氟康唑氯化鈉注射液等抗感染治療,患者反復(fù)發(fā)熱,痰培養(yǎng)檢測(cè)為米爾伊麗莎白菌,藥敏結(jié)果顯示對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感,左氧氟沙星敏感度更高,臨床藥師建議選用左氧氟沙星抗感染治療,治療1周后體溫正常、病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療。

米爾伊麗莎白菌的發(fā)病與許多因素有關(guān)。Choi等[17]研究報(bào)道,醫(yī)院環(huán)境和機(jī)械通氣等因素與伊麗莎白菌感染有關(guān)。在多篇報(bào)道中[4,18],患者免疫功能低下,患有嚴(yán)重感染性疾病,入住ICU,進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣,留置導(dǎo)管,使用β內(nèi)酰胺類(lèi)、三代頭孢菌素及碳青霉烯類(lèi)藥物后,培養(yǎng)標(biāo)本中檢出米爾伊麗莎白菌。本病例中,患者長(zhǎng)時(shí)間住院,因嗆咳及誤吸后引發(fā)重癥肺炎,進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,使用廣譜抗菌藥物,抗感染治療過(guò)程中檢出米爾伊麗莎白菌。Zdziarski等[19]報(bào)道中提出重疊感染概念,重疊感染被定義為第二次感染疊加在早期感染之上,重疊感染的病原體通常對(duì)初始治療的抗菌藥物具有抗性。重癥肺炎常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性桿菌[20]。在治療過(guò)程中,使用了廣譜β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物,可能導(dǎo)致革蘭陰性菌的重疊感染和耐藥性,最終篩選出對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的米爾伊麗莎白菌。

米爾伊麗莎白菌常存在于醫(yī)院環(huán)境中,但臨床發(fā)病率較少。近年來(lái),隨著廣譜抗菌藥物廣泛使用,免疫抑制劑使用增多,侵入性診療技術(shù)的使用,米爾伊麗莎白菌等非發(fā)酵菌發(fā)病報(bào)道逐漸增多,已成為一種重要的院內(nèi)致病菌。因此,米爾伊麗莎白菌的院內(nèi)防控至關(guān)重要。為控制米爾伊麗莎白菌的感染暴發(fā),需進(jìn)行環(huán)境篩查以確定感染源,重點(diǎn)篩查輸液器、洗滌槽、機(jī)械通氣設(shè)備、導(dǎo)管等,同時(shí)加強(qiáng)環(huán)境消毒及醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作培訓(xùn),做好手部衛(wèi)生,減少交叉污染[21]。

3 總 結(jié)

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