神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合EVD及尿激酶治療自發(fā)性腦室出血鑄型的療效

易琛芳,易琛浩

自發(fā)性腦室出血鑄型會(huì)導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張,進(jìn)而引起梗阻性腦積水,嚴(yán)重威脅患者生命安全。臨床針對(duì)自發(fā)性腦室出血鑄型,通常選擇引流手術(shù)治療,有利于清除血腫,提高患者生存率,但腦室出血中的血凝塊完全消除需要一定時(shí)間,期間若患者腦脊液循環(huán)不暢,引發(fā)顱內(nèi)高壓,會(huì)影響治療效果。尿激酶聯(lián)合腦室外引流(EVD)治療自發(fā)性腦室出血,可清除血腫,有一定治療效果[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡屬于顯微神經(jīng)外科中常用的一種內(nèi)窺鏡,具有操作方便,創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì),可有效清除腦內(nèi)血腫,提高腦出血治療效果[2]。姚遠(yuǎn)等[3]研究指出,傳統(tǒng)顱腦手術(shù)術(shù)后具有較高復(fù)發(fā)率,難以徹底清除尚未液化的血腫,而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可直視血腫位置,清除腦部血腫過(guò)程中可在主治醫(yī)師視下置入引流管進(jìn)行引流,及時(shí)清除尚未液化的血腫,對(duì)改善預(yù)后有明顯效果,安全性高,可最大程度降低術(shù)后復(fù)發(fā)率?；诖?觀察神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合EVD及尿激酶治療自發(fā)性腦室出血鑄型的療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2021年1月—2022年1月婁底市中心醫(yī)院收治的自發(fā)性腦室出血鑄型患者80例,根據(jù)治療方法不同分為試驗(yàn)組(n=41)和對(duì)照組(n=39)。試驗(yàn)組男22例,女19例;平均年齡(52.5±22.5)歲;平均體質(zhì)量(56±7)kg;平均發(fā)病到治療時(shí)間(5±1)h。對(duì)照組男20例,女19例;平均年齡(52±22)歲;平均體質(zhì)量(55.5±6.5)kg;平均發(fā)病到治療時(shí)間(5±1.5)h。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)發(fā)病時(shí)間<24 h;(3)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分<10分;(4)年齡30～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器功能障礙者;(2)凝血功能異常者;(3)神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重者;(4)近期接受過(guò)腦出血相關(guān)治療者;(5)顱腦外傷者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采取EVD聯(lián)合尿激酶治療：(1)局部麻醉,建立引流通道,常規(guī)消毒鋪巾,協(xié)助患者取側(cè)臥位,單側(cè)側(cè)腦室額角置管,選擇患者前額發(fā)際2.0 cm,中線旁開(kāi)1.5～2.0 cm為手術(shù)切口,選擇YL-I型一次性刺針刺破硬膜,穿刺成功置入F12特制硅膠帶側(cè)孔硅膠引流管于患者側(cè)腦室的額角持續(xù)引流,術(shù)后通過(guò)CT查看引流管位置是否位于患者側(cè)腦室,采用注射器抽出剩余陳舊血,固定引流管,連接腦室外引流器持續(xù)引流。(2)術(shù)后注入尿激酶,將2～5萬(wàn)單位尿激酶溶于2 ml生理鹽水,每天2～3次,夾管2 h,關(guān)閉2～6 h開(kāi)放引流,引流管放置低于患者頭部血腫腔,護(hù)士記錄每日引流量與顏色。

試驗(yàn)組采用神經(jīng)內(nèi)鏡+EVD+尿激酶治療,神經(jīng)內(nèi)鏡治療：選取患者腦室出血較多一側(cè)額角作為手術(shù)入路,協(xié)助患者取仰臥位,抬高患者頭部約15°,選擇血腫最大層面作約6 cm弧形切口,切開(kāi)皮膚后,避開(kāi)血管、功能區(qū),確定腦室位置,采用自制可調(diào)節(jié)的工作鞘擴(kuò)大穿刺通道,輕柔穿刺血腫,確定植入深度,手持神經(jīng)內(nèi)鏡觀察鏡及吸引器吸引清除血腫,若血腫完全清除,可選擇雙極電凝分離,吸引器吸出并進(jìn)行活動(dòng)性出血的止血,止血完成,持續(xù)生理鹽水沖洗,確認(rèn)是否存在出血點(diǎn),沖洗至手術(shù)視野清晰,確保側(cè)腦室中血腫清除,保護(hù)重要結(jié)構(gòu),以便減壓。術(shù)后進(jìn)行EVD治療與尿激酶治療,治療方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、引流管置管時(shí)間、持續(xù)發(fā)熱時(shí)間。(2)并發(fā)癥：包括顱內(nèi)感染、術(shù)后再出血、腦積水。(3)血腫清除率：采用顱腦CT掃描判斷血腫大小、范圍,比較術(shù)后第1、3、7天血腫清除率。(4)GOS評(píng)分：比較術(shù)后1、5個(gè)月GOS評(píng)分,分為5個(gè)等級(jí),1分(死亡)、2分(植物生存,患者眼睛可睜開(kāi),反應(yīng)較小)、3分(重度殘疾,患者清醒,但無(wú)法照料日常生活)、4分(輕度殘疾,患者可獨(dú)立生活,但需要保護(hù))、5分(恢復(fù)良好,患者已恢復(fù)正常生活,但存在輕度缺陷)。評(píng)分越高提示患者預(yù)后越好。

2 結(jié) 果

2.1 重癥監(jiān)護(hù)室滯留、引流管置管、持續(xù)發(fā)熱時(shí)間比較 試驗(yàn)組重癥監(jiān)護(hù)室滯留、引流管置管、持續(xù)發(fā)熱時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與試驗(yàn)組重癥監(jiān)護(hù)室滯留、引流管置管、持續(xù)發(fā)熱時(shí)間比較

2.2 并發(fā)癥比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.88%,低于對(duì)照組的23.07%(χ2=5.582,P=0.018),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與試驗(yàn)組并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.3 血腫清除率比較 試驗(yàn)組術(shù)后第1、3、7天血腫清除率均高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與試驗(yàn)組不同時(shí)點(diǎn)血腫清除率比較

2.4 術(shù)后GOS評(píng)分比較 2組術(shù)后5個(gè)月GOS評(píng)分高于術(shù)后1個(gè)月,且試驗(yàn)組術(shù)后1、5個(gè)月GOS評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.01),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與試驗(yàn)組術(shù)后GOS評(píng)分比較分)

3 討 論

自發(fā)性腦室出血是指由非外傷因素所致的腦室出血,可分為原發(fā)性腦室出血與繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血指腦室內(nèi)部多個(gè)區(qū)域血管破裂引起出血,例如下腦室內(nèi)脈絡(luò)叢以及室管膜下出血;繼發(fā)性腦室出血通常指動(dòng)脈瘤劈裂從而導(dǎo)致腦室側(cè)壁血管破裂,使血液沖破腦室引起出血[5-6]。自發(fā)性腦室出血常見(jiàn)病因包括高血壓病、動(dòng)脈畸形及腦瘤卒中等,屬于顱內(nèi)血管破裂,血液破入腦室系統(tǒng)引起一系列臨床癥狀綜合征。腦出血后,血液破入腦室系統(tǒng),造成腦室系統(tǒng)鑄形,臨床稱為自發(fā)性腦室出血鑄形。該病起病急,病程短,發(fā)病前有一定誘因,例如情緒激動(dòng)、精神刺激、氣溫變化迅速等,臨床癥狀以頭暈、意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)、昏迷等為主[7]。自發(fā)性腦室出血預(yù)后不良,具有高致殘率與致死率,作為常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)急癥,治療腦室出血關(guān)鍵在于早期判斷患者病情,及時(shí)采取有效治療方案,避免病情繼續(xù)進(jìn)展,造成難以逆轉(zhuǎn)的損害。臨床常用手術(shù)方式為EVD,可改善患者腦脊液循環(huán),提高患者生存質(zhì)量,但療效欠佳[8]。EVD易受手術(shù)過(guò)程影響,手術(shù)創(chuàng)傷大,盲目性高,若積血清除不徹底,反而會(huì)損傷患者腦組織,且患者術(shù)后易出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱,影響預(yù)后。大部分患者為中老年人,耐受性差,需花費(fèi)較多時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,調(diào)動(dòng)多個(gè)醫(yī)務(wù)部門(mén)配合,不利于節(jié)約治療時(shí)間。且EVD是一種有創(chuàng)治療方法,一旦處理不當(dāng),腦室鑄形嚴(yán)重患者易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,如術(shù)后再出血,具有較高致死率。為提高治療效果,臨床采用EVD聯(lián)合尿激酶治療自發(fā)性腦室出血。尿激酶屬于纖溶酶原激活物,可溶解血腫,有利于提高引流效果,且尿激酶無(wú)抗原性,安全性高。近年來(lái),神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展,應(yīng)用范圍廣泛,臨床上逐漸用于腦室出血治療,能有效幫助醫(yī)師全面觀察患者腦室血腫與積液狀況,血腫清除率高。但神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合尿激酶治療腦出血報(bào)道較少,張溢華[9]研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)內(nèi)鏡攝像視野清晰,自2007年以來(lái),設(shè)備持續(xù)改善升級(jí),神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航與術(shù)中多普勒等先進(jìn)模態(tài)技術(shù),可減少手術(shù)過(guò)程中器械之間的干擾,能仔細(xì)分辨各種組織結(jié)果,提高操作準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組術(shù)后1、5個(gè)月GOS評(píng)分、血腫清除率高于對(duì)照組。腦室出血后,患者語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)將受到影響,傳統(tǒng)腦出血手術(shù)治療難度大,手術(shù)時(shí)間短,無(wú)法完全清除血腫,聯(lián)合尿激酶,頻繁操作易增加感染風(fēng)險(xiǎn),不利于預(yù)后。劉永杰[10]研究指出,使用神經(jīng)導(dǎo)航輔助,神經(jīng)內(nèi)鏡可最大程度清除血腫,并改善患者預(yù)后。本研究中,試驗(yàn)組重癥監(jiān)護(hù)室滯留、引流管置管、持續(xù)發(fā)熱時(shí)間明顯短于對(duì)照組。說(shuō)明采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合EVD及尿激酶治療可有效縮短患者恢復(fù)時(shí)間。Wang等[11]研究指出,神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)清除腦室內(nèi)積血有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),腦室照明范圍廣,操作準(zhǔn)確,同時(shí)可保護(hù)腦室周?chē)M織結(jié)構(gòu),避免出現(xiàn)繼發(fā)性損傷,從而提高血腫清除率。尿激酶具有消除纖溶酶抑制作用,有利于促進(jìn)血凝塊溶解。本研究中,試驗(yàn)組首先采取神經(jīng)內(nèi)鏡治療,后續(xù)及時(shí)給予引流術(shù)引流,聯(lián)合尿激酶治療,減少血腫壓迫時(shí)間,有助于盡早清除患者腦室內(nèi)積血,降低腦室壓力,縮短患者持續(xù)發(fā)熱時(shí)間,提高臨床治療效果。沙馬拉羅等[12]人研究認(rèn)為EVD需使用引流管長(zhǎng)時(shí)間引流,具有較高感染率,血腫清除效果不佳。神經(jīng)內(nèi)鏡可直視并清除腦室中多個(gè)血腫,降低術(shù)后并發(fā)癥。吳春富等[13]研究中,使用神經(jīng)內(nèi)鏡組血腫清除率與并發(fā)癥發(fā)生率均高/低于使用單一EVD組,結(jié)果與本研究結(jié)果相似。吳春富等人認(rèn)為,腦室出血手術(shù)主要目的是及時(shí)清除血腫,短時(shí)間內(nèi)為患者打通腦脊液循環(huán),但EVD局限于單一側(cè)室與雙側(cè)腦室出血,神經(jīng)內(nèi)鏡能準(zhǔn)確放置腦室引流管,彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)缺陷,縮短引流時(shí)間。徐林等[14]人研究指出,腦出血中的血腦屏障功能易受到內(nèi)皮細(xì)胞影響。腦出血患者血腦屏障受損,使用尿激酶能有效保護(hù)患者血腦屏障的完整性,同時(shí)減輕腦水腫[15-16]。本研究使用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合尿激酶治療,利用尿激酶對(duì)血腦屏障的作用,最大程度提高治療效果,減少患者并發(fā)癥發(fā)生,提高總體治療效果。

綜上所述,神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合EVD及尿激酶可有效提高自發(fā)性腦室出血鑄型患者臨床治療效果,血腫清除率高,有效縮短患者治療時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善預(yù)后。但本研究受樣本量少等因素影響,個(gè)別患者指標(biāo)存在差異性,后續(xù)需采用大量研究來(lái)論證本次研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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