泮托拉唑鈉腸溶片不合理用藥現(xiàn)狀分析

王育惠

質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是一種H+-K+-ATP酶抑制劑,其結(jié)構(gòu)組成包括3個(gè)部分,核心為苯并咪唑環(huán),環(huán)所連接的取代基種類和部位不同而產(chǎn)生了不同的PPI。正常情況下,質(zhì)子泵儲(chǔ)存于壁細(xì)胞的小管泡膜內(nèi),當(dāng)受到刺激后,質(zhì)子泵轉(zhuǎn)移到小管膜上,將H+跨濃度梯度轉(zhuǎn)運(yùn)到分泌小管管腔。PPI入血后可迅速與H+結(jié)合并代謝產(chǎn)生活性物質(zhì),進(jìn)而與質(zhì)子泵結(jié)合從而抑制胃酸的形成[1]。PPI在抑制夜間胃酸分泌、抑制基礎(chǔ)胃酸分泌、抑制食物引起的胃酸分泌方面均具有優(yōu)勢(shì),臨床效果優(yōu)于組胺受體阻滯劑,且自身有抗幽門螺桿菌作用,故在抗幽門螺桿菌治療時(shí)是首選[2-3]。目前,臨床常見的PPI制劑包括6種,即奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑及艾普拉唑[4]。集合全國(guó)909家三甲醫(yī)院的《合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》顯示,2013年,全國(guó)消化系統(tǒng)用藥種數(shù)為395種,總金額為267.5億元,其中6種PPI銷售金額占總金額的25.3%,其中泮托拉唑用藥頻率較高,為全部藥品應(yīng)用序列的第6位。但隨著PPI在臨床的廣泛應(yīng)用,其不合理用藥現(xiàn)象也逐漸顯露,可能加重患者病情,增加患者不必要的醫(yī)療花費(fèi),甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛等不良事件[5-6]。泮托拉唑鈉腸溶片是筆者醫(yī)院門診和住院常用的一種PPI,本研究對(duì)醫(yī)院含泮托拉唑鈉腸溶片的處方450份進(jìn)行點(diǎn)評(píng),以期得出不合理用藥現(xiàn)狀及提出改進(jìn)措施,進(jìn)一步推進(jìn)PPI的合理化用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取2020年1—3月漳州市第二醫(yī)院門診開具的含有泮托拉唑鈉腸溶片的處方450份。

1.2 方法 收集處方中患者的性別、年齡、主診斷、次診斷和用藥情況,分析泮托拉唑鈉腸溶片用藥目的、處方合理率、不合理用藥分布狀況。用藥情況包括藥品名稱、每次劑量、頻次、療程、用藥方法、用藥目的、合理性和抗血小板藥物使用情況。根據(jù)《中國(guó)藥典》《臨床用藥須知》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《處方管理辦法》與藥品說明書、PPI優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)、預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專家指導(dǎo)意見(2019年)等,分析藥物使用合理性及存在的問題[7-8]。統(tǒng)計(jì)用藥合理和不合理分布狀況,計(jì)算處方合格率。所有數(shù)據(jù)由專人培訓(xùn)后收集并核對(duì),確保數(shù)據(jù)資料的真實(shí)性和完整性。

1.3 預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專家指導(dǎo)意見(2019年) 指導(dǎo)意見中關(guān)于非甾體類抗炎藥(NSAIDs)潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及預(yù)防建議,見表1。

表1 NSAIDs潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及預(yù)防建議

2 結(jié) 果

2.1 處方中患者一般資料情況 使用泮托拉唑鈉腸溶片的患者在各年齡段的男女比例差異不顯著;使用年齡以>65歲為主,占比63.56%,其中>65～80歲患者占比最高,為43.56%,見表2。

表2 處方中患者一般資料情況 (份)

2.2 泮托拉唑鈉腸溶片的用藥目的 用藥目的主要為治療性用藥(181份)、預(yù)防性用藥(241份)和不合理用藥(28分),其中,使用目的排名前三的是預(yù)防抗血小板藥物引起的胃黏膜損傷(占41.56%)、胃食管反流病(占21.56)和消化性潰瘍(占14.00%),見表3。

表3 泮托拉唑鈉腸溶片的用藥目的

2.3 處方合理率和不合理用藥分布狀況 收集的450份處方中合理422份,合理率為93.78%;不合理28份,占比6.22%。不合理用藥類型主要為無適應(yīng)證用藥(21份,占75.00%)和無預(yù)防性用藥指征用藥(7份,占25.00%)。

3 討 論

第一個(gè)PPI奧美拉唑于1988年上市,該類藥物作用于H+-K+-ATP酶,抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)且持續(xù),是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)的一類抑酸劑,已成為酸相關(guān)性疾病治療的首選[9-10]。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示,2010—2019年P(guān)PI應(yīng)用者的比例從約1.8%上升到5.3%,而H2受體拮抗劑應(yīng)用比例從約2.5%逐漸下降到1.9%[11]。PPI的適應(yīng)證主要有胃食管反流病、消化性潰瘍、非靜脈曲張性上消化道出血、幽門螺桿菌根除的治療和應(yīng)激性潰瘍、藥物相關(guān)性胃腸黏膜損傷及潰瘍的預(yù)防等。結(jié)合各國(guó)指南,可預(yù)防性應(yīng)用PPI的指征包括：(1)危急重癥,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻B腦外傷、膿毒血癥、器官移植、多器官功能障礙綜合征(MODS);(2)合并圍術(shù)期的高危因素：凝血功能障礙,如國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≥1.5或血小板≤50×109/L、機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h;(3)急性胃黏膜損傷、胃腸道手術(shù)后引發(fā)的上消化道出血、手術(shù)時(shí)間≥4 h、全麻及術(shù)后昏迷患者;(4)長(zhǎng)期服用抗凝血藥、抗血小板藥、NSAIDs、大劑量糖皮質(zhì)激素等藥物的高危人群;(5)年齡>65歲者。近年來,由于低成本、高效率和不良反應(yīng)的罕見性,PPI的使用量急劇增加,不合理用藥問題也逐漸突出[12]。一項(xiàng)基于法國(guó)人群的調(diào)查顯示,使用PPI的患者達(dá)到法國(guó)成年人口的29.8%,使用者中48.1%為新使用患者,53.5%的新使用者PPI治療的適應(yīng)證與使用NSAIDs相關(guān),而其中79.7%的患者無預(yù)防性用藥指征[13]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)住院患者的調(diào)查顯示,PPI不合理使用率達(dá)30.72%,主要類型為適應(yīng)證不適宜,占50.99%,其余還包括用法用量不適宜及療程偏長(zhǎng)等[14]。國(guó)內(nèi)外均有PPI不合理用藥的報(bào)道,且多項(xiàng)研究表明,PPI過度使用可能導(dǎo)致腎臟、肝臟和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加,以及癡呆、胃腸道腫瘤、呼吸道和胃腸道感染的易感性及營(yíng)養(yǎng)吸收受損等[15-16]。PPI最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng),惡心嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等為主要表現(xiàn),發(fā)生率1%～4%,停藥后一般可自行緩解。長(zhǎng)期使用PPI還可導(dǎo)致維生素B12缺乏、低鎂血癥、骨折、亞急性皮膚型紅斑狼瘡及增加感染風(fēng)險(xiǎn)等。

合理用藥是指根據(jù)患者所患疾病的種類、患者狀況和藥物藥理學(xué),選擇最合適的藥物及其制劑,制定并及時(shí)調(diào)整用藥方案等一系列安全、有效、經(jīng)濟(jì)的防治措施。合理用藥包括：(1)避免超適應(yīng)證用藥：需要結(jié)合患者疾病種類、程度、合并癥和基礎(chǔ)用藥等選擇合適的藥物;(2)避免超劑量用藥：為保證用藥安全,盡量應(yīng)用小劑量達(dá)到最佳治療效果,并根據(jù)病情個(gè)性化調(diào)整;(3)避免劑型不恰當(dāng)：同一種藥物不同的劑型會(huì)導(dǎo)致藥物代謝動(dòng)力學(xué)的不同,血藥濃度的差異會(huì)導(dǎo)致療效的差異,因此需個(gè)性化選擇給藥途徑和劑量;(4)避免療程不恰當(dāng)：一般用藥至患者癥狀消失,慢性病則按照規(guī)定療程用藥。泮托拉唑?yàn)榈谌鶳PI,在弱酸環(huán)境中比奧美拉唑、蘭索拉唑等更為穩(wěn)定,被激活后只與質(zhì)子泵上有活性的5、6片斷結(jié)合呈高度特異性,選擇性較高,止痛效果也優(yōu)于奧美拉唑。有研究指出,其靜脈滴注治療急性胃黏膜病變、復(fù)合性潰瘍及消化性潰瘍時(shí),總有效率可達(dá)98.04%,此外對(duì)于高劑量H2受體拮抗劑無效的消化性潰瘍,其也可達(dá)到治愈效果[17-18]。吳桂芹等[19]分析了160例住院患者使用注射用泮托拉唑鈉情況,結(jié)果顯示,該藥物的使用科室以腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、普外科為主,而藥物不合理使用率達(dá)31.9%,不合理用藥類型主要為用藥時(shí)間過長(zhǎng)、用藥指征不明確等。一項(xiàng)涉及武漢地區(qū)31家醫(yī)院的PPI使用情況的研究,對(duì)PPI的種類、劑型、用藥頻度、銷售金額排序/用藥頻度排序、限定日費(fèi)用等進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,PPI使用的劑型仍以口服為主,銷售金額和用藥頻度逐年增長(zhǎng),其中口服泮托拉唑的銷售金額增速最快,且用藥頻度排序連續(xù)3年居第1位[20]。立足于當(dāng)前PPI的臨床使用現(xiàn)狀,分析其用藥特點(diǎn)、不合理用藥情況并針對(duì)性提出改進(jìn)措施十分必要。

本研究結(jié)果顯示,使用泮托拉唑鈉腸溶片的患者在各年齡段的男女比例差異不顯著;使用年齡以>65歲為主,占比63.56%,其中>65～80歲患者占比最高,為43.56%。分析原因,該年齡段患者身體機(jī)能下降,消化道疾病高發(fā),加之此年齡段人群常合并心血管疾病,使用抗血小板藥物和NSAIDs藥物的比例高,>65歲也是兩種藥物導(dǎo)致胃黏膜損傷的危險(xiǎn)因素,因而預(yù)防性使用的需求量高[21]。在用藥目的方面,醫(yī)院主要以預(yù)防抗血小板藥物引起的胃黏膜損傷為主,此外是用于治療胃食管反流病和消化性潰瘍。以往研究顯示,PPI用于治療消化性潰瘍的占比最高,與本研究結(jié)果并不一致。本研究結(jié)果顯示,醫(yī)院的處方合理率為93.78%,不合理處方28份,類型主要為無適應(yīng)證用藥21份,患者既無胃腸道癥狀與疾病,也未合并使用NSAIDs、抗血小板藥物或激素等,用藥不合理;無預(yù)防性用藥指征用藥7份中3份用于預(yù)防NSAIDs引起的胃黏膜損傷,實(shí)際患者無NSAIDs潰瘍并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,屬于低風(fēng)險(xiǎn),無預(yù)防性使用PPI的指征,4份用于預(yù)防抗血小板藥物引起的胃黏膜損傷,而實(shí)際患者并不具備消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)的高危因素。綜合分析不合理用藥的原因：(1)臨床醫(yī)師對(duì)泮托拉唑鈉腸溶片的適應(yīng)證掌握不到位,部分醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥,未掌握指南的最新要求,導(dǎo)致無適應(yīng)證用藥;(2)臨床醫(yī)師選用預(yù)防性用藥的種類時(shí)較為隨意,未按要求執(zhí)行,導(dǎo)致遴選藥品不適宜。針對(duì)上述現(xiàn)象,筆者提出以下建議：(1)經(jīng)常性開展用藥培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容納入PPI的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、最新指南和專家共識(shí)等,各科室應(yīng)配備專業(yè)的藥師指導(dǎo)其合理用藥;(2)增強(qiáng)醫(yī)師的責(zé)任心,引導(dǎo)臨床醫(yī)師嚴(yán)格遵守用藥指導(dǎo),不盲目預(yù)防性用藥;(3)強(qiáng)化監(jiān)督管理,臨床藥師應(yīng)經(jīng)常性監(jiān)測(cè)患者醫(yī)囑(包括臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑),通過每月的處方點(diǎn)評(píng),評(píng)價(jià)臨床用藥合理性,對(duì)開具不合理用藥處方的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育,必要時(shí)制定處罰措施,從而保證用藥的合理性和安全性。

綜上所述,泮托拉唑鈉腸溶片不合理用藥類型主要為無適應(yīng)證用藥和無預(yù)防性用藥指征用藥。醫(yī)院應(yīng)多措并舉,糾治臨床不合理用藥現(xiàn)象,規(guī)范化用藥,保證臨床用藥安全。

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