復(fù)康方治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中靜脈溶栓患者的臨床效果

龔陽(yáng)陵,李曉慧,陳鵬

腦卒中是目前世界第二大死亡原因和第三大致殘?jiān)?同時(shí)也是我國(guó)城市和農(nóng)村的第一大致殘和死亡原因,且發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[1-2]。而所有腦卒中類(lèi)型中,缺血性腦卒中約占70%,并具有高復(fù)發(fā)性等特點(diǎn),是臨床醫(yī)師面對(duì)的常見(jiàn)棘手難題之一[3-4]。目前阿替普酶等重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是臨床治療急性缺血性腦卒中的最為有效的手段,但靜脈溶栓后,血管的再通率約為30%,并存在血管疏通后再閉塞等風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。因此,探尋更加有效的治療手段是臨床的迫切需求。缺血性腦卒中歸屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇,自古以來(lái),中醫(yī)就對(duì)中風(fēng)展開(kāi)了深入的探討。從《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》：“仆擊偏枯”;及至清代,王清任提出了“氣虛血瘀”之說(shuō)。在當(dāng)代,眾多研究員主張此病根源于虛弱,虛弱則會(huì)引起風(fēng)動(dòng)、火生,從而導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂,進(jìn)而形成中風(fēng)癥狀[8]。中醫(yī)藥在治療“中風(fēng)病”的歷史上,發(fā)揮了明顯作用[9]。復(fù)康方為筆者醫(yī)院自擬方,在補(bǔ)陽(yáng)還五湯基礎(chǔ)上加減化裁而成,具有益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、健脾和胃之功效。本研究觀察復(fù)康方治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中靜脈溶栓患者的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2023年6月荊州市中醫(yī)醫(yī)院收治的氣虛血瘀型缺血性腦卒中患者64例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組32例。觀察組男20例,女12例;年齡42～69(55.75±8.98)歲;發(fā)病至入院治療時(shí)間1.0～4.5(2.88±0.75)h。對(duì)照組男17例,女15例;年齡40～73(56.13±9.26)歲;發(fā)病至入院治療時(shí)間1.2～4.3(3.05±0.86)h。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)氣虛血瘀型“中風(fēng)病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀：①身體半邊不遂;②口舌歪斜;③言詞不清或失語(yǔ);④身體一側(cè)麻木。次要癥狀：①呼吸急促,精力不足,自汗,面色蒼白;②心神不寧,咽喉干燥,口渴,盜汗,面頰發(fā)紅;③頭部眩暈,耳鳴,便秘。舌象：舌質(zhì)淡紅或紅瘦,或顏色暗淡,或色澤淡白,苔薄,或無(wú)苔,或苔白。脈象：脈搏沉細(xì),或細(xì)澀,或細(xì)數(shù)。具備主要癥狀≥2項(xiàng),兼具次要癥狀①②③中≥2項(xiàng)者,舌象、脈象符合,即可確定診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2];參考2002年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部所發(fā)布的《針對(duì)中風(fēng)病中藥新藥臨床研究的指導(dǎo)原則》框架,符合中醫(yī)中風(fēng)中氣虛血瘀證診斷者;年齡18～80歲;符合靜脈溶栓適應(yīng)證、無(wú)禁忌證,并采用阿替普酶靜脈溶栓治療,溶栓后24 h復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血者;溶栓前采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為4～20分;首次出現(xiàn)病癥或有既往腦梗死病史,但此次發(fā)作前未見(jiàn)殘疾者;患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦出血病史者;3個(gè)月內(nèi)有重大卒中病史或合并重大顱腦外傷者;確診為非缺血性疾病(包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫、顱內(nèi)腫瘤等)患者;2周內(nèi)需進(jìn)行大型外科手術(shù)者;合并消化道出血等出血性疾病者;伴有巨型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層等患者;凝血功能異?；蛴谐鲅獌A向者;伴有血糖顯著異常者(空腹血糖<2.8 mmol/L,餐后2 h血糖>22.22 mmol/L);合并心、肝、腎等重要臟器功能異常者;無(wú)法配合完成此次研究或中途退出者。

1.3 治療方法 2組給予注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG生產(chǎn))0.6 mg/kg或0.9 mg/kg(最大劑量不超過(guò)90 mg)治療,先予總量10%靜脈推注,1 min內(nèi)完成,其余藥量持續(xù)微量泵入1 h。24 h后復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)者給予硫酸氫氯吡格雷片(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))抗血小板治療。觀察組在阿替普酶靜脈溶栓后給予復(fù)康方治療,復(fù)康方為荊州市中醫(yī)醫(yī)院自擬方,由黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁、水蛭、蜈蚣、炒麥芽、炒山楂、神曲、陳皮、虎杖組成,統(tǒng)一由醫(yī)院煎藥室熬制,煎至100 ml/袋,每次100 ml口服,每天3次,連續(xù)服藥4周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)治療前后采用NIHSS評(píng)估患者情況,包括意識(shí)水平、面癱、凝視、視野、上下肢活動(dòng)等,分值越高患者情況越嚴(yán)重;采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估患者殘障程度,分值與患者恢復(fù)情況呈反比。(2)治療前后分別檢測(cè)2組患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依照《中草藥新藥對(duì)于腦卒中疾病治療的臨床研究指導(dǎo)方針》的規(guī)定,制定了中醫(yī)證候評(píng)價(jià)分值,以評(píng)估治療完成后2組中醫(yī)證候的改善效果。痊愈：病癥、體征完全或基本消退,證候積分降低>95%;顯效：病癥、體征有明顯改善,證候積分降低>70%～95%;有效：病癥、體征均呈現(xiàn)好轉(zhuǎn),證候積分降低30%～70%;無(wú)效：病癥、體征無(wú)明顯改善或加重,證候積分降低<30%。證候積分降低率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%;總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證候改善效果比較 觀察組中醫(yī)證候改善總有效率為93.75%,高于對(duì)照組的75.00%(χ2=4.267,P=0.039),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組中醫(yī)證候改善效果比較 [例(%)]

2.2 NIHSS、mRS評(píng)分比較 治療前,2組NIHSS、mRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組NIHSS評(píng)分與觀察組mRS評(píng)分較治療前降低,且觀察組NIHSS、mRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),對(duì)照組治療前后mRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組治療前后NIHSS、mRS評(píng)分比較分)

2.3 血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較 治療前,2組血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組血清CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前下降,且觀察組IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),2組治療后CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較

3 討 論

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病,具有高致殘性、高復(fù)發(fā)性、高病死率等特點(diǎn),隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展其病死率明顯降低,但其高致殘率仍給患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),明顯影響患者的生活質(zhì)量,是臨床亟需解決的主要問(wèn)題之一[7]。急性缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,包括興奮毒性、氧化損傷、鈣離子超載、免疫炎癥損傷及細(xì)胞凋亡等[10-11]。免疫炎癥損傷等因素最終導(dǎo)致病灶區(qū)域腦組織壞死,同時(shí)因壞死腦組織周?chē)鳒p少而導(dǎo)致半暗帶的存在。而在治療時(shí)間窗內(nèi),越早恢復(fù)缺血區(qū)域血流,挽救的半暗帶區(qū)域腦組織面積就越大。這是目前治療急性缺血性腦卒中最為有效的方法,阿替普酶等rt-PA靜脈溶栓藥物是其中的代表,臨床應(yīng)用廣泛。阿替普酶主要成分為糖蛋白,正常生理狀態(tài)下存在于血漿、血凝塊中,對(duì)纖溶酶原產(chǎn)生的活化作用低,但當(dāng)血栓出現(xiàn)時(shí),在纖維蛋白及其復(fù)合物的刺激下會(huì)快速增強(qiáng)纖溶酶原產(chǎn)生的活化作用,并與血栓表面纖維蛋白結(jié)合,構(gòu)成復(fù)合體,進(jìn)一步激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶,使血栓中的纖維蛋白的溶解加快,在短時(shí)間內(nèi)將梗死的血管疏通[12-14]。其半衰期短,給藥后5 min,血藥濃度降低50%,10 min、20 min后降至20%和10%[13]。阿替普酶雖然臨床療效好、安全性高,但仍存在再通率偏低、通后再次栓塞等缺點(diǎn)[5-7]。因此,進(jìn)一步探索安全、有效的治療手段是臨床迫切需求。

從古至今,對(duì)于“中風(fēng)病”各個(gè)時(shí)期的中醫(yī)學(xué)者都呈現(xiàn)出了自身的理論見(jiàn)解[15-17]。在先秦時(shí)期,《黃帝內(nèi)經(jīng)》文獻(xiàn)中就探討了“薄厥”“偏枯”“偏風(fēng)”“痱”“大厥”等中風(fēng)疾病相關(guān)的病癥名目,如在《素問(wèn)·生氣通天論》中載：“陽(yáng)氣者,大怒則氣形斷絕,而血聚于上,致使人生薄厥。”《靈樞·刺節(jié)真邪》篇云：“若是三虛并偏受邪風(fēng),即呈現(xiàn)擊仆偏枯癥狀?！钡?。到了兩宋時(shí)期,醫(yī)學(xué)家陳無(wú)擇在《三因極一病證方論·卷二·敘中風(fēng)論》中明確“人若受邪風(fēng)……因此人臟則愈療難治,倘若經(jīng)絡(luò)空虛而受損者,展現(xiàn)出半身不遂,手足無(wú)力……由此初步討論中風(fēng)病理”,并首次明確“中風(fēng)”病名。明清時(shí)期,樓英率先將中風(fēng)疾病標(biāo)明為“卒中”;眾多醫(yī)學(xué)家也逐漸贊同“內(nèi)風(fēng)說(shuō)”,并提出了卒中、非風(fēng)、內(nèi)虛暗風(fēng)、內(nèi)風(fēng)等名詞。如張景岳明確了“內(nèi)傷積損”的理論,以“非風(fēng)”為名,對(duì)后代產(chǎn)生了極大影響。他明確了“凡此病患者,多因平素不慎重,或七情內(nèi)傷,或酒色過(guò)度……以至于陰陽(yáng)失衡,精氣不交,因此突然昏迷,猛然倒地”的觀點(diǎn),認(rèn)為情志內(nèi)傷、過(guò)量食用膏肥、年老體弱等因素與中風(fēng)發(fā)病密切相關(guān)。清代王清任贊同張景岳的學(xué)說(shuō),主張“元?dú)馓潛p為本源”,并在《醫(yī)林改錯(cuò)》文獻(xiàn)中指出：“中風(fēng)半身不遂,偏身麻木”是“氣虛血瘀”所致,揭示了中風(fēng)疾病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)實(shí)質(zhì),并倡導(dǎo)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療偏癱,至今仍為臨床常用的方劑之一。

及至現(xiàn)代,諸多中醫(yī)醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了自己的觀點(diǎn),認(rèn)為內(nèi)因肝脾腎諸臟陰陽(yáng)失調(diào),正氣不足;外因七情過(guò)度,氣候失常,飲食失節(jié)等,引動(dòng)風(fēng)、痰、火、瘀等阻滯經(jīng)絡(luò)[16,18]。在內(nèi)外因素的共同作用下,進(jìn)一步演變?yōu)橹酗L(fēng)疾病。中風(fēng)的病理分類(lèi)依據(jù)其致病因素,可細(xì)分為“風(fēng)痰火過(guò)盛證”“風(fēng)火上犯證”“痰熱實(shí)腑證”“風(fēng)痰瘀滯證”“痰濕蔽神證”“氣衰血瘀證”“陰虛風(fēng)擾證”等多種證型。在這些分類(lèi)中,氣衰血瘀型中風(fēng)是較為常見(jiàn)的一種證型,嚴(yán)重的疾病或長(zhǎng)期的疾病會(huì)消耗掉個(gè)體的原氣,氣衰則無(wú)力促進(jìn)血液循環(huán),久虛則必瘀,虛和瘀若未能得到改善,那么中風(fēng)的各種癥狀便難以痊愈?；謴?fù)康復(fù)的方案主要采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯作為主方,方中大量使用黃芪補(bǔ)充氣血,以達(dá)到氣旺血行,血暢癥緩的目的;當(dāng)歸則具有活血化瘀但不損正氣的特點(diǎn);川芎、桃仁、紅花、赤芍與當(dāng)歸共用,以增強(qiáng)活血化瘀的效果;地龍的咸寒屬性能入肝,具有良好的行走穿透能力,能通血脈,開(kāi)通絡(luò)中的滯氣,消除瘀滯以通經(jīng)活絡(luò);同時(shí)配以水蛭、蜈蚣、炒麥芽、炒山楂、神曲、陳皮、虎杖等中藥。水蛭、蜈蚣均為蟲(chóng)類(lèi)藥,與地龍配合,“借蟲(chóng)蟻搜剔以攻通邪結(jié)”,水蛭咸苦平,擅破血而不傷氣,蜈蚣辛溫,“凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”,能增強(qiáng)活血通絡(luò)之功;虎杖苦寒,既能活血化瘀,又能拮抗蜈蚣辛溫之性;炒麥芽、炒山楂、神曲配合陳皮,健脾和胃,既能防活血通絡(luò)藥物損傷脾胃之氣,又能預(yù)防中風(fēng)應(yīng)激所致消化道不良反應(yīng)。諸藥合用,有益氣活血、通經(jīng)通絡(luò)、健脾和胃之功效,不僅強(qiáng)化了活血化瘀之功,使得功效更顯,還兼顧了脾胃,使得患者痊愈更速,更加貼合臨床應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示,觀察組中醫(yī)證候改善總有效率高于對(duì)照組;治療4周后,2組NIHSS評(píng)分與觀察組mRS評(píng)分較治療前降低,且觀察組NIHSS、mRS評(píng)分低于對(duì)照組,對(duì)照組治療前后mRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明復(fù)康方可進(jìn)一步改善靜脈溶栓患者的意識(shí)水平、面癱、凝視、視野、上下肢活動(dòng)等方面,改善患者殘障程度,恢復(fù)其功能。同時(shí),2組血清CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前下降,且觀察組IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組,2組治療后CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組炎性因子如CRP、IL-6、TNF-α均較治療前改善,且觀察組幅度大于對(duì)照組,但2組治療后CRP無(wú)明顯差異。說(shuō)明復(fù)康方可促進(jìn)炎性標(biāo)志物的降解,抑制炎性損傷。

綜上所述,復(fù)康方治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中靜脈溶栓患者可明顯改善其中醫(yī)證候,促進(jìn)患者功能的恢復(fù),降低CRP、IL-6、TNF-α水平。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突