基于心理療法的個(gè)案概念化及應(yīng)用

王尉瀟　孫凌翰　張仲明

摘 要｜個(gè)案概念化是心理咨詢理論與實(shí)踐的橋梁，主要存在療法取向、診斷取向和整合取向三種取向。療法取向的個(gè)案概念化研究與應(yīng)用最廣泛，主要發(fā)展出認(rèn)知行為療法、心理動(dòng)力學(xué)、家庭治療、情緒聚焦療法、接納承諾療法等療法的個(gè)案概念化?；诏煼ǖ膫€(gè)案概念化，已有的研究主要存在缺乏主流療法的個(gè)案概念化；個(gè)案概念化局限于特定療法，忽略了對(duì)相關(guān)因素的探索；驗(yàn)證性研究缺乏等三點(diǎn)局限。未來(lái)的研究可構(gòu)建更多重要療法的個(gè)案概念化，例如基于人本主義療法的個(gè)案概念化；構(gòu)建更加簡(jiǎn)潔適度、易用好用且具有療法特色的個(gè)案概念化；豐富個(gè)案概念化的驗(yàn)證性研究，以促進(jìn)個(gè)案概念化的運(yùn)用和發(fā)展。

關(guān)鍵詞｜個(gè)案概念化；心理咨詢；心理療法

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1 引言

個(gè)案概念化是指咨詢師根據(jù)來(lái)訪者的信息，對(duì)來(lái)訪者的核心心理問(wèn)題做出假設(shè)的過(guò)程［1］。Spencer等人認(rèn)為，個(gè)案概念化不是一個(gè)簡(jiǎn)單的操作，而是一個(gè)系統(tǒng)的、完整的、由咨詢師和來(lái)訪者共同參與的過(guò)程［2］。該過(guò)程需要咨訪雙方一起去探索、描述、理解來(lái)訪者的心理問(wèn)題及其發(fā)生、發(fā)展和維持的過(guò)程。個(gè)案概念化是心理咨詢理論與實(shí)踐的橋梁，也是咨詢師對(duì)來(lái)訪者形成正確而完整的認(rèn)識(shí)、良好的假設(shè)并進(jìn)行有效咨詢的前提［3，4］。有效的個(gè)案概念化可以幫助咨詢師識(shí)別出來(lái)訪者獨(dú)特的個(gè)性與人格，為來(lái)訪者制定更具針對(duì)性、獨(dú)特性的治療方案［5，6］。

近二十年來(lái)，個(gè)案概念化被越來(lái)越多國(guó)家的官方心理組織認(rèn)定為考核咨詢師咨詢能力的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，如中國(guó)心理學(xué)會(huì)、英國(guó)心理學(xué)會(huì)、美國(guó)心理學(xué)會(huì)等［7］?？己诉^(guò)程中會(huì)專(zhuān)門(mén)設(shè)置嚴(yán)格而標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)案概念化口述環(huán)節(jié)，以考察咨詢師的個(gè)案概念化能力［8］。但部分咨詢師在實(shí)踐過(guò)程中，卻容易忽視個(gè)案概念化的運(yùn)用，導(dǎo)致個(gè)案概念化這一重要技術(shù)更多地停留在理論層面，在實(shí)際咨詢中并未起到相應(yīng)的重要作用［9］。近年來(lái)，國(guó)家正嘗試將心理咨詢納入醫(yī)保體系中，并對(duì)心理咨詢提出了明確的要求：“對(duì)來(lái)訪者及其問(wèn)題的心理機(jī)制進(jìn)行說(shuō)明?！逼浔举|(zhì)就是需要咨詢師對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行個(gè)案概念化。因此，大力發(fā)展個(gè)案概念化的相關(guān)研究，正是響應(yīng)國(guó)家對(duì)心理咨詢的重視及要求，促進(jìn)心理咨詢進(jìn)醫(yī)保更快、更好落地［9］。

目前，個(gè)案概念化主要表現(xiàn)出三種取向，分別是基于不同療法的個(gè)案概念化、基于不同診斷的個(gè)案概念化和整合視角的個(gè)案概念化。在個(gè)案概念化的三種取向中，咨詢師基于某一特定療法來(lái)進(jìn)行個(gè)案概念化，是得到最多研究和最廣泛應(yīng)用的個(gè)案概念化取向。但已有的研究集中于對(duì)不同療法的個(gè)案概念化進(jìn)行模型建構(gòu)，或是采用個(gè)案研究的方式來(lái)驗(yàn)證模型的有效性，非常缺乏對(duì)個(gè)案概念化的理論綜述。這將會(huì)使得許多研究者和臨床實(shí)踐者對(duì)個(gè)案概念化的整體發(fā)展趨勢(shì)了解不夠明確，易局限于單一療法視角，從而導(dǎo)致對(duì)于個(gè)案概念化的相關(guān)研究受到阻礙，或是在咨詢實(shí)踐中的運(yùn)用不夠靈活。因此，從療法視角對(duì)個(gè)案概念化進(jìn)行綜述，并對(duì)其不足之處和未來(lái)的發(fā)展方向進(jìn)行評(píng)述和展望，可以促進(jìn)個(gè)案概念化的研究與運(yùn)用不斷深入。

2 基于療法的個(gè)案概念化

基于療法的個(gè)案概念化，以認(rèn)知行為療法和心理動(dòng)力學(xué)的個(gè)案概念化研究最為成熟，已經(jīng)發(fā)展出了較為權(quán)威、系統(tǒng)的個(gè)案概念化。家庭治療作為一門(mén)成熟的心理療法，對(duì)個(gè)案概念化的研究也較為深入。情緒聚焦療法、接納承諾療法等后現(xiàn)代療法，對(duì)于個(gè)案概念化的研究還處于初期階段，需要進(jìn)一步發(fā)展。

2.1 認(rèn)知行為療法的個(gè)案概念化

認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）是融合了認(rèn)知療法和行為療法的心理治療方法，通過(guò)改變個(gè)人非適應(yīng)性的思維和行為模式來(lái)減少來(lái)訪者的失調(diào)情緒和行為［1］。以CBT為導(dǎo)向的咨詢師們普遍認(rèn)為，個(gè)案概念化是認(rèn)知行為療法勝任實(shí)踐既重要又必要的基礎(chǔ)。在CBT的咨詢實(shí)踐當(dāng)中，有效地運(yùn)用個(gè)案概念化，能夠?qū)σ钟舭Y、焦慮癥、神經(jīng)癥等心理問(wèn)題的治療和干預(yù)起到顯著的促進(jìn)作用［10-12］。

Albert在20世紀(jì)50年代，以情緒ABC模型為主要內(nèi)容，進(jìn)行了早期的基于認(rèn)知行為療法的個(gè)案概念化，這是CBT個(gè)案概念化的萌芽。以情緒ABC理論為主的個(gè)案概念化由三個(gè)部分構(gòu)成：誘發(fā)事件、個(gè)體信念和結(jié)果。咨詢師在與來(lái)訪者工作時(shí)，通常遵循三個(gè)步驟層層深入進(jìn)行個(gè)案概念化：（1）理解來(lái)訪者具體的誘發(fā)事件；（2）探索來(lái)訪者的信念，這是導(dǎo)致情緒和行為結(jié)果的關(guān)鍵因素；（3）關(guān)注來(lái)訪者所產(chǎn)生的具體情緒和行為結(jié)果。情緒ABC理論作為認(rèn)知行為療法的理論基礎(chǔ)，也是最早形成的基于認(rèn)知行為療法的個(gè)案概念化框架。雖然該模型過(guò)于簡(jiǎn)潔，對(duì)來(lái)訪者的理解也不夠全面，但其精準(zhǔn)地揭示了信念在認(rèn)知行為療法中的重要性，成為后續(xù)基于認(rèn)知行為療法的個(gè)案概念化建構(gòu)的基礎(chǔ)。

認(rèn)知行為療法之父Beck在情緒ABC模型的基礎(chǔ)之上，提出了基于T形認(rèn)知行為模型的個(gè)案概念化［13］。該模型分為“橫向概念化”與“縱向概念化”兩條概念化路徑，其中橫向概念化與基于情緒ABC模型的概念化相似，從誘發(fā)事件、個(gè)體信念和結(jié)果三個(gè)方面對(duì)來(lái)訪者的具體心理問(wèn)題進(jìn)行分析?？v向概念化是在“探索來(lái)訪者的信念”這一步驟上，具體化為探索三種程度不同的信念：自動(dòng)化思維，中間信念和核心信念。自動(dòng)化思維通常是個(gè)體在不同情境中最直接的思維；中間信念通常包括態(tài)度、規(guī)則和假設(shè)三個(gè)部分；核心信念通常是個(gè)體最深層次的認(rèn)知信念?；赥形認(rèn)知行為模型的個(gè)案概念化，從“橫向概念化”與“縱向概念化”兩個(gè)視角進(jìn)行概念化，比基于情緒ABC模型的個(gè)案概念化具有更廣闊的心理視角。

國(guó)內(nèi)基于CBT的個(gè)案概念化，目前較權(quán)威的是由中德心理研究院CBT連續(xù)培養(yǎng)項(xiàng)目的專(zhuān)家組提出的，共包含12部分［14］：（1）來(lái)訪者的基本信息；（2）如何來(lái)診；（3）第一印象；（4）主訴；（5）問(wèn)題行為發(fā)生發(fā)展變化；（6）精神科診斷及依據(jù)；（7）成長(zhǎng)經(jīng)歷；（8）家庭背景；（9）行為功能分析；（10）心理評(píng)估；（11）治療目標(biāo)和預(yù)后；（12）治療計(jì)劃。其中行為功能分析是核心部分，是從Beck的T形認(rèn)知行為模型發(fā)展而來(lái)。它將行為功能分析分為宏觀分析與微觀分析兩方面：宏觀分析是從來(lái)訪者的核心信念出發(fā)，分析由該信念所引發(fā)的行為規(guī)則、行為策略、行為計(jì)劃和具體表現(xiàn)等內(nèi)容；微觀分析是對(duì)來(lái)訪者的某一具體問(wèn)題，從刺激與環(huán)境、個(gè)人有機(jī)組織、反應(yīng)和結(jié)果四個(gè)因素進(jìn)行分析。中德CBT個(gè)案概念化從12個(gè)維度對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行概念化，內(nèi)容全面，并且強(qiáng)調(diào)行為功能分析，這既是其亮點(diǎn)，也是認(rèn)知行為療法的特色。

基于認(rèn)知行為療法的個(gè)案概念化歷經(jīng)了多年的發(fā)展，已經(jīng)較為成熟，但仍存在著一些不足：（1）部分個(gè)案概念化仍很繁雜，阻礙了臨床的實(shí)際運(yùn)用。例如中德的個(gè)案概念化多達(dá)12個(gè)步驟，增大了個(gè)案概念化的操作負(fù)擔(dān)，影響了應(yīng)用的便利性；（2）對(duì)個(gè)案概念化的研究主要停留在理論構(gòu)建階段，對(duì)其在實(shí)踐中的有效性缺乏大量的驗(yàn)證研究［15］；（3）Padesky和Spencer等人的研究表明，CBT取向的咨詢師，在治療早期對(duì)來(lái)訪者的信念進(jìn)行縱向探索，可能導(dǎo)致較差的治療效果，因此CBT的個(gè)案概念化最佳使用時(shí)機(jī)和程度尚不明確［16，17］。因此，基于認(rèn)知行為療法的個(gè)案概念化，在未來(lái)的研究中，需要提出更加優(yōu)化、簡(jiǎn)潔全面的個(gè)案概念化，加強(qiáng)對(duì)個(gè)案概念化有效性的檢驗(yàn)研究，并對(duì)其最佳使用時(shí)機(jī)和程度進(jìn)行更深入的研究［17，18］。

2.2 心理動(dòng)力學(xué)的個(gè)案概念化

心理動(dòng)力學(xué)療法（psychodynamic therapy）是以精神分析理論為基礎(chǔ)的一種心理治療方法，它注重對(duì)來(lái)訪者潛意識(shí)、主客體關(guān)系、防御方式等內(nèi)容的探索［19］。心理動(dòng)力學(xué)的個(gè)案概念化認(rèn)為，潛意識(shí)的想法和情感是一個(gè)人遇到困擾并且接受心理治療的根本原因。咨詢師運(yùn)用動(dòng)力學(xué)取向的個(gè)案概念化，需要幫助來(lái)訪者認(rèn)識(shí)到自己潛意識(shí)中的想法和情感，并理解其出現(xiàn)的原因和發(fā)展過(guò)程［20］。Tryon等人強(qiáng)調(diào)，心理動(dòng)力學(xué)的個(gè)案概念化并非在咨詢師形成一個(gè)假設(shè)后就結(jié)束了，而是在后續(xù)的咨詢過(guò)程中，隨著新信息的獲得，不斷進(jìn)行調(diào)整的過(guò)程［21］。

Lemma提出了基于心理動(dòng)力學(xué)的個(gè)案概念化，由六個(gè)部分組成［22］：（1）描述問(wèn)題。咨詢師描述來(lái)訪者遇到的問(wèn)題，所遭受的核心痛苦，以及來(lái)訪者對(duì)此做出的反應(yīng)；（2）描述問(wèn)題的心理成本。咨詢師需要探究這些問(wèn)題怎樣限制了來(lái)訪者的功能，或是如何歪曲了來(lái)訪者對(duì)他人以及自我的感知；（3）將問(wèn)題情景化。咨詢師需要識(shí)別出問(wèn)題的相關(guān)易感因素，包括創(chuàng)傷史、生物因素、人際關(guān)系等；（4）描述客體關(guān)系。咨詢師需要思考來(lái)訪者在與他人的關(guān)系中有怎樣的體驗(yàn)，并描述來(lái)訪者最主要的和重復(fù)的客體關(guān)系；（5）識(shí)別防御。咨詢師需要識(shí)別來(lái)訪者在面對(duì)問(wèn)題時(shí)所使用的防御方式，思考改變可能會(huì)產(chǎn)生怎樣的結(jié)果；（6）確定治療目標(biāo)。咨詢師需要詳細(xì)說(shuō)明患者想要什么樣的幫助，需要什么樣的幫助以及咨詢師認(rèn)為適合的、不適合的治療方法和技術(shù)。Lemma認(rèn)為心理動(dòng)力學(xué)的個(gè)案概念化通常用于對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行評(píng)估的最后一個(gè)階段，咨詢師基于Lemma的個(gè)案概念化，會(huì)對(duì)來(lái)訪者形成一個(gè)暫定的、靈活的假設(shè)，既能夠指導(dǎo)、提示咨詢師治療的方向和目標(biāo)，又不會(huì)過(guò)于刻板。

Cabaniss等人在2013年提出基于心理動(dòng)力學(xué)的個(gè)案概念化，包括三個(gè)部分［20］：（1）描述基本的問(wèn)題和模式。主要包括五個(gè)基本領(lǐng)域：自我、人際關(guān)系、適應(yīng)、認(rèn)知、工作和娛樂(lè)；（2）回顧成長(zhǎng)經(jīng)歷。包括從來(lái)訪者胎兒期開(kāi)始，直到當(dāng)前時(shí)期的所有經(jīng)歷，同時(shí)，還涉及來(lái)訪者的人際關(guān)系、依戀關(guān)系、創(chuàng)傷經(jīng)歷等方面；（3）聯(lián)系問(wèn)題模式和成長(zhǎng)經(jīng)歷。咨詢師將問(wèn)題與成長(zhǎng)經(jīng)歷聯(lián)系起來(lái)，形成一個(gè)完整的敘事，進(jìn)而做出來(lái)訪者為什么會(huì)發(fā)展出現(xiàn)有的心理問(wèn)題、行為模式的假設(shè)。Cabaniss還提出，咨詢師在進(jìn)行個(gè)案概念化時(shí)，可以從任何方面做出解釋?zhuān)缥幕挠绊?、主客體關(guān)系、成長(zhǎng)經(jīng)歷的影響等。這更像是一種思維方式，而非具體的步驟或結(jié)構(gòu)化的模型，因此具有很高的靈活性。

動(dòng)力學(xué)取向的個(gè)案概念化強(qiáng)調(diào)對(duì)來(lái)訪者成長(zhǎng)經(jīng)歷、主客體關(guān)系以及內(nèi)心世界的探索，能夠?yàn)閯?dòng)力學(xué)取向的咨詢師提供重要的幫助。但現(xiàn)有的個(gè)案概念化仍存在著以下不足：（1）過(guò)于注重對(duì)來(lái)訪者內(nèi)心世界的探索，缺乏整合外部世界所帶來(lái)的影響。例如忽視了與具體情境的結(jié)合、忽略了文化帶來(lái)的影響等；（2）缺乏對(duì)一般咨詢信息的掌握，例如來(lái)訪者的生理表現(xiàn)、行為反應(yīng)等，導(dǎo)致一些新手咨詢師在咨詢當(dāng)中使用起來(lái)較為困難；（3）自由度過(guò)高，導(dǎo)致其在咨詢實(shí)踐中的指導(dǎo)性不強(qiáng)。新手咨詢師在使用時(shí)往往會(huì)感到無(wú)從下手，過(guò)高的靈活性也會(huì)導(dǎo)致不同的咨詢師使用的效果相差較大［23］［24］。因此，基于心理動(dòng)力學(xué)的個(gè)案概念化，在未來(lái)的研究中，可以結(jié)合外部世界的影響，融入更多咨詢信息的收集，提出更為結(jié)構(gòu)化、指導(dǎo)性更強(qiáng)的個(gè)案概念化。

2.3 家庭治療的個(gè)案概念化

家庭治療（family therapy）是從家庭的視角出發(fā)，對(duì)來(lái)訪者出現(xiàn)的心理問(wèn)題進(jìn)行理解和干預(yù)的心理治療方法。Falicov等人認(rèn)為，該療法注重關(guān)系取向，對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題，咨詢師會(huì)從家庭的視角去尋找解決的方法［25］。在家庭治療當(dāng)中，有三大重要技術(shù)：觀察技術(shù)、概念化技術(shù)和干預(yù)技術(shù)。這三項(xiàng)技術(shù)彼此聯(lián)系，共同作用為家庭治療取向的咨詢師提供解決來(lái)訪者問(wèn)題的良好策略。Zaken認(rèn)為，家庭治療的概念化技術(shù)，是指咨詢師從來(lái)訪者家庭的角度出發(fā)，對(duì)來(lái)訪者問(wèn)題的出現(xiàn)、來(lái)源和發(fā)展形成一定的假設(shè)［26］。

Sperry提出了基于家庭治療的個(gè)案概念化，包括四個(gè)方面：診斷概念化、臨床概念化、文化概念化和治療概念化［27］。劉丹對(duì)Sperry的個(gè)案概念化做了進(jìn)一步的解讀［28］：（1）診斷概念化注重對(duì)來(lái)訪者的癥狀表現(xiàn)、嚴(yán)重程度等方面做出描述，并根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行初步的評(píng)估診斷；（2）臨床概念化是在癥狀描述的基礎(chǔ)上，對(duì)來(lái)訪者及其家庭癥狀的出現(xiàn)、發(fā)展和維持進(jìn)行探索，嘗試?yán)斫鈦?lái)訪者問(wèn)題產(chǎn)生的原因；（3）文化概念化從文化的視角對(duì)來(lái)訪者及其家庭癥狀的發(fā)生發(fā)展作出解釋?zhuān)軌蚴棺稍儙熃Y(jié)合具體的文化背景，對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行更深刻的理解；（4）治療概念化是在前三項(xiàng)概念化的基礎(chǔ)之上，咨詢師對(duì)來(lái)訪者未來(lái)的干預(yù)方案做出的假設(shè)，包括治療目標(biāo)、整體計(jì)劃、主要方法和效果預(yù)測(cè)等內(nèi)容。不同的家庭治療流派，在制定干預(yù)方案時(shí)，還可以融合各流派所特有的理論與技術(shù)，例如繪制家譜圖、循環(huán)提問(wèn)、家庭雕塑等方法，使概念化更加靈活、更加貼近咨詢當(dāng)下。Sperry的個(gè)案概念化從四個(gè)維度進(jìn)行，能夠?qū)?lái)訪者形成更全面的假設(shè)，且不同維度之間具有累積過(guò)程，使個(gè)案概念化的過(guò)程層級(jí)分明、結(jié)構(gòu)清晰。

Reiter在2016年編制了結(jié)構(gòu)派家庭治療的個(gè)案概念化快速指南。該指南提出了6P模型，分別為：?jiǎn)栴}（problem）、過(guò)程（process）、模式（pattern）、接近程度（proximity）、權(quán)力（power）和可能性（possibilities）［29］。（1）問(wèn)題階段，咨詢師需要和來(lái)訪者一起探索家庭中的問(wèn)題。結(jié)構(gòu)派家庭治療認(rèn)為，家庭中的任何問(wèn)題都是發(fā)生在所有家庭成員之間；（2）過(guò)程階段，咨詢師需要和來(lái)訪者一起探索家庭成員之間相處的過(guò)程。結(jié)構(gòu)派家庭治療認(rèn)為每個(gè)人身上都擔(dān)負(fù)著多重角色，角色混淆可能是導(dǎo)致問(wèn)題出現(xiàn)的原因之一；（3）模式階段，咨詢師需要和來(lái)訪者一起探索家庭的主要模式，尤其是在面對(duì)問(wèn)題時(shí)的應(yīng)對(duì)模式。模式本身不存在好壞，但不同的模式可能會(huì)和具體的事件不匹配，這時(shí)就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題；（4）接近程度階段，咨詢師需要探索家庭成員之間的接近程度，包括生理上和心理上的距離；（5）權(quán)力階段，咨詢師需要探索每個(gè)家庭成員在不同階段所具備的權(quán)力大小。結(jié)構(gòu)派家庭治療認(rèn)為，在家庭中權(quán)力最大的成員往往是問(wèn)題出現(xiàn)的核心；（6）可能性階段，咨詢師需要和來(lái)訪者一起發(fā)現(xiàn)家庭所具備的資源，認(rèn)識(shí)到該家庭比他們想象中的更富有，并知覺(jué)到能夠發(fā)生改變的可能性。Reiter的個(gè)案概念化結(jié)構(gòu)清晰，六個(gè)部分各有側(cè)重點(diǎn)又彼此聯(lián)系，每個(gè)部分咨詢師的任務(wù)明確，且具有結(jié)構(gòu)派家庭治療的特色，便于家庭療法取向的咨詢師更快、更好地掌握。

基于家庭治療的個(gè)案概念化已經(jīng)有較為深入的研究，發(fā)展出了許多完整的模型，但仍然存在一些不足：（1）對(duì)家庭治療中個(gè)案概念化的作用及效果的驗(yàn)證性研究還較為缺乏。例如Reiter提出的快速指南模型，在咨詢實(shí)踐當(dāng)中是否具有較好的指導(dǎo)性和有效性，缺乏研究證實(shí)；（2）基于家庭治療的個(gè)案概念化只關(guān)注到“家庭”視角，忽視了“個(gè)人”視角，較為局限。例如Sperry和Reiter的個(gè)案概念化都只強(qiáng)調(diào)從家庭的角度對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行個(gè)案概念化，卻忽視了來(lái)訪者的成長(zhǎng)經(jīng)歷、人際關(guān)系等重要個(gè)人因素；（3）輔助個(gè)案概念化的技術(shù)不夠清晰。例如Sperry和Reiter都提出，家庭治療當(dāng)中具有的繪制家譜圖、循環(huán)提問(wèn)、家庭雕塑等技術(shù)在家庭治療中已經(jīng)發(fā)展成熟，但在個(gè)案概念化中如何運(yùn)用還不明確。因此，基于家庭治療的個(gè)案概念化，在未來(lái)的研究中，應(yīng)納入更多重要的個(gè)人因素，描述如何在個(gè)案概念化中運(yùn)用繪制家譜圖等家庭治療的技術(shù)，并在理論構(gòu)建的基礎(chǔ)之上，對(duì)家庭治療的個(gè)案概念化進(jìn)行更多的驗(yàn)證研究［27］［29］。

2.4 情緒聚焦療法的個(gè)案概念化

情緒聚焦療法（emotion-focused therapy，EFT）是一種關(guān)注來(lái)訪者情緒的心理治療方法，咨詢師以來(lái)訪者的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，探究來(lái)訪者產(chǎn)生健康情緒的機(jī)制，通過(guò)將來(lái)訪者的問(wèn)題情緒轉(zhuǎn)化為健康情緒從而解決來(lái)訪者的心理問(wèn)題［30］。Greenberg等人將來(lái)訪者的情緒分為主要情緒、次要情緒和工具情緒。主要情緒是指來(lái)訪者面對(duì)刺激時(shí)的第一情緒反應(yīng)，次要情緒是指伴隨來(lái)訪者價(jià)值觀、思維所產(chǎn)生的情緒，工具情緒是指能夠滿足來(lái)訪者某些需要的情緒反應(yīng)［31］。Greenberg還將情緒區(qū)分為適應(yīng)性情緒和適應(yīng)不良情緒，認(rèn)為主要情緒中的適應(yīng)不良情緒，是導(dǎo)致個(gè)體心理問(wèn)題產(chǎn)生的主要因素，咨詢師通過(guò)將適應(yīng)不良情緒轉(zhuǎn)化為適應(yīng)性情緒來(lái)解決來(lái)訪者的心理問(wèn)題［30］。

Greenberg和Goldman提出基于情緒聚焦療法的個(gè)案概念化，包括八個(gè)方面［32］：（1）識(shí)別問(wèn)題：咨詢師需要識(shí)別來(lái)訪者出現(xiàn)的問(wèn)題，并重點(diǎn)關(guān)注其中的情緒問(wèn)題；（2）描述問(wèn)題：咨詢師需要根據(jù)來(lái)訪者的表述，盡可能全面地對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題進(jìn)行描述；（3）收集信息：咨詢師需要收集來(lái)訪者自我認(rèn)知、成長(zhǎng)經(jīng)歷和依戀關(guān)系等相關(guān)信息；（4）識(shí)別核心創(chuàng)傷事件：咨詢師需要對(duì)來(lái)訪者最痛苦的經(jīng)歷進(jìn)行探索，識(shí)別來(lái)訪者的核心創(chuàng)傷事件，這是來(lái)訪者核心痛苦情緒產(chǎn)生的來(lái)源；（5）觀察情緒處理過(guò)程：咨詢師需要識(shí)別來(lái)訪者完整的情緒處理過(guò)程，并辨析其中不恰當(dāng)?shù)沫h(huán)節(jié)；（6）識(shí)別人際關(guān)系：咨詢師需要識(shí)別來(lái)訪者的人際關(guān)系模式，這既可能是來(lái)訪者的積極資源，也可能是問(wèn)題出現(xiàn)的來(lái)源之一；（7）確定治療目標(biāo)：咨詢師通過(guò)不同的技術(shù)，確定來(lái)訪者的治療目標(biāo)，包括最終目標(biāo)與子目標(biāo)；（8）關(guān)注當(dāng)下：咨詢師在個(gè)案概念化的過(guò)程中，需要時(shí)刻關(guān)注咨詢當(dāng)下，才能更好地進(jìn)行個(gè)案概念化。Greenberg和Goldman從八個(gè)方面進(jìn)行個(gè)案概念化，既聚焦于情緒，又對(duì)來(lái)訪者的多維度信息進(jìn)行了探索；既關(guān)注當(dāng)下，又對(duì)過(guò)去的創(chuàng)傷事件進(jìn)行了識(shí)別，是一個(gè)較為全面且特點(diǎn)突出的個(gè)案概念化。

Timulak和Pascual整合情緒記憶、情感動(dòng)機(jī)、認(rèn)知和行為等因素，將情緒聚焦療法的個(gè)案概念化進(jìn)一步發(fā)展，濃縮為三個(gè)階段［33］：（1）探索來(lái)訪者的情緒和痛苦。咨詢師從來(lái)訪者的消極自我治療和外部誘發(fā)因素兩方面，探討來(lái)訪者的痛苦次要情緒出現(xiàn)的原因。（2）解決主要情緒中的適應(yīng)不良情緒。咨詢師重點(diǎn)關(guān)注來(lái)訪者的主要情緒，從中找到核心痛苦情緒，以及相對(duì)應(yīng)的、尚未得到滿足的需要；（3）促進(jìn)來(lái)訪者產(chǎn)生新的適應(yīng)性情緒。咨詢師需要使用一定的技術(shù)引導(dǎo)來(lái)訪者正確地表達(dá)情緒，通過(guò)直面情緒，提高來(lái)訪者的情緒彈性，使來(lái)訪者變得更堅(jiān)強(qiáng)。Timulak和Pascual從三個(gè)階段進(jìn)行個(gè)案概念化，不僅對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題和情緒進(jìn)行了理解和探索，還在其基礎(chǔ)之上對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題進(jìn)行了干預(yù)，促進(jìn)其成長(zhǎng)。該個(gè)案概念化既做到了精簡(jiǎn)、易用，又能指導(dǎo)咨詢師的干預(yù)工作，是一個(gè)可以貫穿于咨詢?nèi)痰膫€(gè)案概念化。

基于情緒聚焦療法的個(gè)案概念化已有了一些初步的研究，但還處于發(fā)展階段，存在著一些不足：（1）部分個(gè)案概念化不夠聚焦于“情緒”視角。例如Greenberg提出的個(gè)案概念化，從癥狀描述、成長(zhǎng)經(jīng)歷、依戀關(guān)系等多角度進(jìn)行了概念化，對(duì)于“情緒問(wèn)題”的探索和理解還不夠聚焦［32］；（2）部分個(gè)案概念化又忽視了相關(guān)因素的影響。例如Timulak提出的個(gè)案概念化，三個(gè)階段都在圍繞情緒進(jìn)行工作，卻忽視了對(duì)成長(zhǎng)經(jīng)歷、人際關(guān)系等重要影響因素的探索，難以對(duì)來(lái)訪者作出全面而準(zhǔn)確的假設(shè)［33］；（3）已有的個(gè)案概念化缺乏驗(yàn)證性研究，在實(shí)踐中的效果尚不明確。因此，基于情緒聚焦療法的個(gè)案概念化，在未來(lái)的研究中，需要發(fā)展出既能夠聚焦于情緒，又能夠?qū)?lái)訪者進(jìn)行全面評(píng)估的個(gè)案概念化，并對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證研究。

2.5 接納承諾療法的個(gè)案概念化

接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是一門(mén)讓來(lái)訪者接納無(wú)法控制的情緒，并承諾采取能夠豐富自己生活的行為，從而緩解來(lái)訪者心理問(wèn)題的心理治療方法［34］。Hayes等人認(rèn)為ACT位于第三波認(rèn)知行為療法之中，是一門(mén)后現(xiàn)代的心理療法，其干預(yù)的目的是通過(guò)接納不可避免的痛苦經(jīng)驗(yàn)，增加心理靈活性來(lái)治療來(lái)訪者的心理僵化［35］。

Harris提出了基于接納承諾療法的簡(jiǎn)化版?zhèn)€案概念化，共包括三個(gè)步驟［34］：（1）探尋價(jià)值取向。咨詢師需要探明哪些生活領(lǐng)域或價(jià)值對(duì)來(lái)訪者最重要，是否有任何與來(lái)訪者價(jià)值觀相一致的目標(biāo)；（2）探尋阻礙。咨詢師需要識(shí)別出來(lái)訪者通向有價(jià)值生活的障礙，包括融合、回避和無(wú)效的行為。主要包含三個(gè)問(wèn)題：來(lái)訪者與什么融合了、來(lái)訪者在逃避什么、來(lái)訪者采取了哪些無(wú)效的行為；（3）制定方案。咨詢師需要將來(lái)訪者的痛苦進(jìn)行梳理，并決定在下次咨詢中會(huì)使用到的、能夠使來(lái)訪者有切實(shí)可行的轉(zhuǎn)變的隱喻、練習(xí)、問(wèn)題、技術(shù)或工作清單等。Harris從價(jià)值觀、回避、經(jīng)驗(yàn)性融合和無(wú)效行動(dòng)等方面對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行個(gè)案概念化，具有濃厚的ACT色彩，并將個(gè)案概念化整理成簡(jiǎn)化版模型，使其在咨詢實(shí)踐中具有結(jié)構(gòu)清晰、簡(jiǎn)潔易用的優(yōu)勢(shì)。

基于接納承諾療法的個(gè)案概念化研究還比較缺乏，已有的研究也存在著一些不足：（1）基于ACT的個(gè)案概念化缺乏，僅有Harris構(gòu)建了系統(tǒng)而完整的個(gè)案概念化框架；（2）基于ACT的個(gè)案概念化關(guān)注到來(lái)訪者的價(jià)值觀，痛苦經(jīng)驗(yàn)等，但忽視了對(duì)成長(zhǎng)經(jīng)歷、人際關(guān)系等重要影響因素的探索，視角不夠全面和開(kāi)闊；（3）對(duì)已有的個(gè)案概念化缺乏驗(yàn)證研究。例如Harris的個(gè)案概念化已提出十年之久，卻少有實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其在咨詢實(shí)踐當(dāng)中的有效性［34］［36］。因此，基于接納承諾療法的個(gè)案概念化，在未來(lái)的研究中，可以結(jié)合成長(zhǎng)經(jīng)歷、人際關(guān)系等重要影響因素，發(fā)展更多、更優(yōu)化的個(gè)案概念化，并及時(shí)對(duì)其有效性進(jìn)行檢驗(yàn)。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，基于不同療法的個(gè)案概念化，總體存在著三點(diǎn)不足：（1）部分在咨詢當(dāng)中應(yīng)用廣泛的主流療法，缺乏對(duì)個(gè)案概念化的研究，例如人本主義療法。早期的人本主義療法不強(qiáng)調(diào)對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行評(píng)估診斷，但在歷經(jīng)了百年發(fā)展后，在以整合為趨勢(shì)的心理咨詢大背景下，是否能發(fā)展出具有人本主義色彩的個(gè)案概念化，從而提高咨詢的效果，具有重要的研究意義；（2）基于療法的個(gè)案概念化，通常易局限于本療法的特色，而忽略了對(duì)一般心理咨詢要素的探索。例如基于家庭治療的個(gè)案概念化，只關(guān)注到“家庭”視角，忽視了“個(gè)人”視角；基于接納承諾療法的個(gè)案概念化，關(guān)注到來(lái)訪者價(jià)值觀、痛苦經(jīng)驗(yàn)等，卻忽視了對(duì)成長(zhǎng)經(jīng)歷、人際關(guān)系等因素的探索。這些因素對(duì)于來(lái)訪者心理問(wèn)題的形成、發(fā)展與維持都起著重要的作用，是對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行良好的個(gè)案概念化不容忽視的要素［37，38］；（3）缺乏驗(yàn)證性研究：已有的個(gè)案概念化研究以理論構(gòu)建為主，或是采用個(gè)案研究的方式來(lái)驗(yàn)證其可行性，但對(duì)于個(gè)案概念化在實(shí)踐當(dāng)中的有效性并未進(jìn)行充分的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證研究［39-41］。

因此，基于不同療法的個(gè)案概念化，在未來(lái)的研究中，可以從以下方面進(jìn)一步豐富相關(guān)研究：（1）構(gòu)建更多重要療法的個(gè)案概念化，例如基于人本主義療法的個(gè)案概念化。在當(dāng)代以整合為大背景的心理咨詢環(huán)境中，人本主義療法也應(yīng)該更多地吸收不同療法的優(yōu)勢(shì)之處，融合個(gè)案概念化的人本主義療法或許能幫助咨詢師在咨詢過(guò)程中更加充分地理解來(lái)訪者，同時(shí)也能給予人本取向的新手咨詢師一個(gè)更具指導(dǎo)性、結(jié)構(gòu)性的框架；（2）構(gòu)建更加簡(jiǎn)潔適度、全面完整且具有療法特色的個(gè)案概念化。例如在未來(lái)研究者可以對(duì)于中德CBT個(gè)案概念化進(jìn)行進(jìn)一步精簡(jiǎn)，以豐富其在咨詢實(shí)踐中的實(shí)用性以及提升該理論的可操作性；（3）豐富個(gè)案概念化的驗(yàn)證性研究。未來(lái)需要更多的實(shí)證研究來(lái)驗(yàn)證不同個(gè)案概念化的有效性，以更好地指導(dǎo)對(duì)不同模型的完善和發(fā)展，并使咨詢師更好地將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

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Case Conceptualization and Application Based on Psychotherapy

Wang Weixiao Sun Linghan Zhang Zhongming

Southwest University， Chongqing

Abstract： Case conceptualization is a bridge between the theory and practice of psychological counseling， which mainly has three orientations： therapy orientation， diagnosis orientation and integration orientation.The therapeutic orientations case conceptualization is the one that has been studied and used the most， mainly developing cognitive behavioral therapy， psychodynamics， family therapy， emotion-focused therapy， acceptance commitment therapy and so on. Based on case conceptualization of therapy， the existing research is mainly constrained by three limitations： lack of case conceptualization of mainstream therapy; the case conceptualization is limited to specific therapy， and the exploration of related factors is ignored;confirmatory studies are lacking. In order to promote the application and development of case conceptualization，future research could construct more case conceptualizations of important therapies， such as those based on humanistic therapies;construct more concise， appropriate， easy-to-use and therapy-specific case conceptualization ; enrich confirmatory studies of case conceptualization.

Key words： Case conceptualization; Psychological counseling; Psychotherapy