自擬排石湯聯(lián)合一次性電子輸尿管腎盂鏡Ⅰ期治療上尿路結石30例

劉 渝 袁智財 肖 敏

泌尿系結石是中國泌尿外科最常見疾病之一,隨著人民生活水平的提高,輸尿管結石的發(fā)病率也越來越高,其對居民的生活質量造成嚴重的影響,會造成血尿、尿路感染以及劇烈的疼痛等癥狀,輸尿管結石長時間堵塞輸尿管更會導致腎臟積水,嚴重的腎臟積水會影響患者的腎功能,甚至會導致腎功能衰竭以及尿毒癥等,威脅生命安全。針對結石,輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結石具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢。但軟鏡術后容易出現(xiàn)結石殘留,殘留結石存在不能順利排出的可能性,容易再次引起輸尿管梗阻及腎絞痛的發(fā)生。為了患者的身心健康,臨床采用中藥排石湯輔助術后排石治療,取得了較好的臨床療效,提高了術后凈石率,減少了患者復發(fā)幾率,患者生活質量得到提升,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年8月—2022年12月就診于重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院泌尿外科住院患者60例。采用奇偶數(shù)字法分為治療組和觀察組,各30例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 納入與排除標準納入標準:西醫(yī)診斷標準:參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]中相關標準:患者腰痛、血尿等病史經(jīng)過門診超聲檢查、腹部平片或腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結石、腎結石,結石直徑在0.5～2.0 cm者;入組患者均簽署知情同意書。中醫(yī)診斷標準:符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中“石淋”濕熱下注證辨證標準:證候:腰腹疼痛,小便澀痛,尿中帶血,或排尿中斷,排尿時刺痛難忍,大便干結;舌脈:舌紅,苔黃膩,脈弦或數(shù)。符合上述2項主訴,結合舌脈即可診斷。排除標準:合并嚴重尿路感染;精神障礙者,有嚴重心肺疾病、凝血障礙、不能耐受全身麻醉者、孕婦、拒絕手術者;極重度腎積水者;輸尿管解剖結構嚴重異常者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法2組患者均采用一次性電子輸尿管腎盂鏡。方法:患者全身麻醉成功后,取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,通過wolf輸尿管硬鏡順利進入膀胱,找到輸尿管開口處,觀察輸尿管口有無尿液噴出,有尿液順利從輸尿管口噴出再置入泌尿外科專用導絲,沿著導絲進入輸尿管,探查結石具體位置,如有輸尿管上段結石,則推至腎盂處,隨后留置泌尿外科專用導絲,通過導絲輸尿管擴張鞘,建立軟鏡通道,完成后退出導絲,通過通道放入一次性電子輸尿管腎盂鏡,找到結石位置,設定鈥激光能量0.6 J,頻率20 Hz,置入鈥激光光纖,擊碎結石,通過取石網(wǎng)籃,取出體積較大的結石碎片。檢查無較大結石碎片后退出輸尿管腎盂鏡,留置輸尿管支架。治療組則在此方法的基礎上服用中藥自擬排石湯,藥物組成為:雞內金、海金沙各30 g,金錢草60 g,黃芪20 g,石韋、白茅根、澤瀉、車前子、木通、瞿麥各10 g,甘草8 g,冬葵子、萹蓄各20 g,牛膝15 g,滑石25 g。持續(xù)服用2周,并每日飲水2000 ml。2組患者均在術后4周行泌尿系彩超檢查殘留結石的具體情況。

1.3.2 觀察指標2組患者治療前后均行泌尿系彩超以及評估患者的主觀臨床表現(xiàn);比較治療前后是否有結石殘留或者殘留結石的具體大小以及臨床癥狀是否得到改善。

1.3.3 療效判定標準西醫(yī)療效標準:顯效:影像學檢測結果顯示結石消失,殘留碎石大小≤0.3 cm;有效:影像學顯示結石縮小,結石形狀呈碎石狀,殘留結石大小 ≤0.4 cm;無效:未達上述標準。中醫(yī)療效參照《尿石癥中西醫(yī)結合診療規(guī)范(試行)》[3]中相關標準擬定:顯效:患者結石排凈,臨床癥狀消失,經(jīng)腹部X 線、B 超檢查提示結石全部排出;有效:患者臨床癥狀明顯改善,經(jīng)腹部X線、B超檢查提示結石部分排出;無效:患者臨床癥狀無變化或加重,經(jīng)腹部X線、B 超檢查提示結石體積≥0.5 cm。

2 結果

2.1 2組患者臨床癥狀改善比較治療組臨床癥狀改善率明顯高于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀改善比較 (例,%)

2.2 2組患者排石率比較治療后,治療組排石率較觀察組高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者排石率比較 (例,%)

3 討論

上尿路結石,在中醫(yī)學中根據(jù)其臨床癥狀歸屬于“石淋”的范疇,“淋”在較早的古書中與“癃”的含義相似。石淋之病名,最早見于《神農本草經(jīng)》,此后《諸病源候論》又對“石淋”進行了論述[4]?！吨T病源候論》[5]曰:“石淋者,淋而出石也。腎主水,水結則化為石,故腎客沙石。腎虛為熱所乘,熱則成淋,其病之狀,小便則莖痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,沙石從小便道出,甚者塞痛令悶絕”?！蹲C治準繩》云:“淋病必由熱甚生濕,濕生則水液渾,凝結而為淋……及飲食痰積滲入者,則皆成淋”?！吨胁亟?jīng)》云:“虛傷真氣,邪熱漸強,結聚而成砂;又如以水煮鹽,火大水少,鹽漸成石”。所以,后世醫(yī)家多認為,石淋為下焦?jié)駸峋锰N,煎熬津液,日積月累,雜質結為砂石,滯留于腎或膀胱[6]。此病主要是由于濕熱蘊結下焦;或因情志抑郁,氣滯不宣,郁而化火,熱移下焦;或因飲食不節(jié),過食辛熱肥甘之品;或嗜酒太過,釀成濕熱,注于下焦,濕熱蘊積,尿液受其煎熬,日積月累致使尿中結成砂石[7]。石淋患者在發(fā)生絞痛時是濕熱癥狀表現(xiàn)最明顯的時候,運用清熱利濕、行氣活血、通淋化石的治法,可恢復腎與膀胱的氣化,加速排石[8]。

泌尿系結石屬于泌尿外科常見疾病之一,中國成人發(fā)病率高達6%,上尿路結石占全部泌尿系結石的90.6%[9]。上尿路結石的主要臨床表現(xiàn)為疼痛和血尿,且結石直徑較大的患者常因結石梗阻引發(fā)尿路感染,若排除梗阻的時間不及時,則可能引發(fā)尿膿毒血癥、腎功能損害等并發(fā)癥,繼而嚴重影響患者的身體健康[10]。臨床上多采用手術治療的方式解決上尿路結石引起的疼痛及梗阻癥狀,目前常見的有傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石術、體外沖擊波碎石術、微創(chuàng)輸尿管軟鏡碎石術、腹腔鏡下輸尿管切開取石術等。體外沖擊波碎石屬于間接碎石,可能需要多次碎石,體外碎石后,結石碎塊會引起腎絞痛、石街、感染、梗阻、殘石再生長等,因此需要盡快地將碎塊排出體外[11]。經(jīng)皮腎鏡雖然清石率較高,但手術風險性相對較大,并且容易引起發(fā)熱、腎盂腎炎、尿膿毒血癥等感染并發(fā)癥,住院時間相對較長[12]。腹腔鏡下輸尿管切開取石主要適用于體外沖擊波碎石、內鏡手術存在禁忌證或手術失敗,或同時伴有需要腹腔鏡手術處理的伴發(fā)病,如腎集合系統(tǒng)解剖異常、輸尿管狹窄等[13]。與其他術式相比,輸尿管軟鏡治療上尿路結石微創(chuàng)性更佳、治療效果更好,患者術后恢復更快,較其他碎石方法帶來的獲益更大,現(xiàn)已廣泛用于臨床,手術操作趨于成熟。隨著設備的不斷更新,近年該技術不斷被用于泌尿系統(tǒng)結石的治療,適應證逐漸擴寬[14]。但是鑒于輸尿管軟鏡處理結石的局限性,輸尿管軟鏡術后,都會存有殘留結石,需要靠自身排出體外。根據(jù)研究表明,輸尿管軟鏡碎石術后,直徑>4 mm 的殘余結石,其1年內有很大的概率出現(xiàn)結石復發(fā)、發(fā)生并發(fā)癥,需要再次手術的可能性[15]。所以盡早排出體外殘余結石是非常重要的。

本研究主要觀察患者術后口服排石湯4周后的臨床癥狀及排石率改善情況。排石湯以金錢草、雞內金、海金沙為君藥,金錢草能夠軟堅散結、通淋化石,三藥合用具有滲水利濕、清熱的作用可以清除下焦、膀胱之濕熱[16]。車前子性寒,味甘,可清熱利濕、通利小便;瞿麥為苦寒降泄之品,能清利膀胱濕熱,有利尿通淋之功效;白茅根可清熱利尿、涼血止血,三者互為臣藥,可以達到利尿通淋、清熱燥濕之功效,幫助患者更有利地排除殘留結石。石韋性微寒,味苦、甘,可淋瀝澀痛、利尿通淋;澤瀉性寒,味甘、淡,可利水滲濕、瀉熱;木通性寒、味苦,具有利尿消腫、清熱去火之功效;滑石性寒、味甘、淡,具有利水通淋之功,并能起到抗菌的效果;萹蓄、冬葵子均具有利水通淋的功效。甘草性平,味甘,可緩急止痛、清熱解毒、調和諸藥。諸藥聯(lián)用,共奏清熱利濕、通淋排濕、益氣化瘀之功效[17]。

現(xiàn)代藥理研究表明,雞內金有顯著抗尿路結石作用,能降低腎結石的發(fā)生率、腎結石量和腎臟損傷程度,降低尿液中尿酸和草酸含量、血清肌酐、尿素氮和尿酸含量、腎組織草酸和鈣含量,同時增加腎組織和尿液中鎂、超氧化物歧化酶水平[18]。金錢草對腎臟中草酸鈣結晶生長有抑制作用,使腎臟中含鈣量、鈣沉著率均明顯降低。同時,可擴張輸尿管,增強利尿作用以促進殘留結石排出。并且金錢草總黃酮能減少草酸鈣誘導的腎組織氧化應激,減少草酸鈣晶體形成[19]。海金沙提取物可以顯著降低腎臟過氧化物、鈣含量、草酸鹽含量,可使腎草酸鹽沉積物的數(shù)量明顯下降,并且能增加輸尿管上段的壓力,可以更有效地將殘留結石排出體外[20]。車前子、瞿麥可以有效地幫助體內尿酸、尿素、氯化鈉的排泄,進一步降低結石的復發(fā)率;白茅根具有凝血、利尿、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用,可有效緩解結石引發(fā)的疼痛;澤瀉具有提高尿流量,降低草酸鈣、尿酸等各種結晶鹽溶度積,促進結石排出的作用;木通、石韋具有可擴張血管、利尿、清熱、鎮(zhèn)痛等作用,還可溶解結石,將其排出體外[21]。

綜上所述,術后2組患者臨床癥狀消失率比較,差異具有統(tǒng)計學意義;2組清除結石顯效率及有效率比較,差異具有統(tǒng)計學意義。說明中藥湯劑聯(lián)合一次性輸尿管電子腎盂內窺鏡針對上尿路結石治療效果可靠,能夠有效清除術后殘余結石,降低腎絞痛復發(fā)率,因此值得推廣。