基于Delphi法構(gòu)建手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系

王 維，錢蒨健，錢文靜，陳 沅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫（inadvertent perioperative hypothermia，IPH），又稱圍術(shù)期低體溫，指非醫(yī)療計(jì)劃導(dǎo)致的圍術(shù)期機(jī)體核心體溫低于36.0℃[1]。IPH 可導(dǎo)致凝血和血小板功能障礙，增加心血管病、外科手術(shù)部位感染、傷口延遲愈合及麻醉蘇醒延長等不良預(yù)后發(fā)生率[2]。防治IPH 已成為加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)[3]。2022 年，國家麻醉專業(yè)質(zhì)量控制中心已將全身麻醉術(shù)中體溫監(jiān)測率、術(shù)中主動保溫率、麻醉手術(shù)期間低體溫發(fā)生率、麻醉恢復(fù)室入室低體溫發(fā)生率等4 項(xiàng)指標(biāo)納入麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制核心指標(biāo)，旨在通過將體溫監(jiān)測、干預(yù)和結(jié)局等納入系統(tǒng)管理，持續(xù)提升圍術(shù)期患者的體溫管理質(zhì)量[4]。自《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識（2017）》[5]發(fā)布以來，IPH 的預(yù)防管理在外科、麻醉科及手術(shù)室等受到越來越多的關(guān)注。但相關(guān)調(diào)查顯示，患者術(shù)中低體溫發(fā)生率仍高達(dá)29.9%，主動保溫率也僅為26.3%[6]。所以如何規(guī)范圍術(shù)期患者低體溫的防護(hù)策略，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員有效預(yù)防IPH 的發(fā)生是目前亟待解決的護(hù)理問題。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量評價模式常被用來指導(dǎo)評價醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[7]，通過該評價模式能達(dá)到對護(hù)理質(zhì)量工作持續(xù)改進(jìn)的作用[8]。本研究以三維質(zhì)量評價模式為理論框架，運(yùn)用Delphi專家函詢法初步構(gòu)建手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系，以期有效地規(guī)范手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理辦法。

1 對象與方法

1.1對象2022 年2 月，結(jié)合本研究目的采用目的抽樣方法選取上海市護(hù)理學(xué)會手術(shù)室護(hù)理專業(yè)委員會委員及委員單位院內(nèi)感染專家、麻醉醫(yī)師作為函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中級及以上職稱；②從事手術(shù)室護(hù)理管理、麻醉或院內(nèi)感染工作10 年以上；③本科及以上學(xué)歷；④自愿參與本研究且有較高積極性；⑤能持續(xù)參與本研究直至函詢結(jié)束。最終選取23 名專家參與本研究，其中手術(shù)室護(hù)理管理專家21 名，麻醉、院內(nèi)感染專家各1 名；主任護(hù)師4 名、副主任護(hù)師15 名、副主任醫(yī)師1名、主管護(hù)師3名；博士1名、碩士5名、本科17名；專家的平均工作年限為（27.30±7.42）年。

1.2 方法

1.2.1初擬評價指標(biāo)體系研究小組成員在前期對上海市42 家醫(yī)院手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理現(xiàn)況調(diào)研的基礎(chǔ)上查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，檢索圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)、專家共識等循證證據(jù)，通過討論最佳證據(jù)總結(jié)、篩選各項(xiàng)條目，以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為理論框架初步擬定手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)函詢問卷。問卷包括卷首語、問卷主體、專家情況3 部分。①卷首語：包括研究背景、研究目的及意義、問卷填寫方法等。②問卷主體：包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3 個一級指標(biāo)，8 個二級指標(biāo)和47 個三級指標(biāo)。請專家按Likert 5 級評分法（從“非常不重要”至“非常重要”分別賦值1～5 分）對各指標(biāo)的重要性進(jìn)行判斷，并附有修改意見欄，專家可針對問卷提出修改或增刪意見及相應(yīng)的理由。③專家情況調(diào)查表：包括專家基本信息、指標(biāo)判斷依據(jù)及影響程度和指標(biāo)熟悉程度3部分。

1.2.2問卷發(fā)放與指標(biāo)修改研究者于2022 年2－3月進(jìn)行2 輪專家函詢，2 輪專家函詢間隔2 周，每次函詢請專家在1 周內(nèi)完成電子問卷填寫并郵件返回。問卷回收后，研究小組成員根據(jù)專家評分和意見進(jìn)行整理分析，計(jì)算各指標(biāo)重要性均分、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）并對指標(biāo)進(jìn)行篩選，剔除CV（CV=標(biāo)準(zhǔn)差/平均值）＞0.25或滿分率（滿分率=重要性評分為5分的專家人數(shù)/參評專家人數(shù)×100%）＜20%或重要性均分＜4 分的條目[6]，對于專家提出的指標(biāo)修改或增刪意見，經(jīng)研究小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)、分析討論保留或修改。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用Excel 2010和SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。專家積極性用問卷回收率表示，回收率＞70%說明專家積極性很高。專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，權(quán)威系數(shù)≥0.7 說明專家權(quán)威程度較高。專家意見協(xié)調(diào)程度用CV 和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）表示，專家意見集中程度用指標(biāo)的重要性均分和滿分率表示[7]。各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重采用優(yōu)序圖法[8]進(jìn)行確定。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性及權(quán)威性第1輪專家函詢發(fā)放問卷23份，回收問卷23份，問卷有效回收率為100%。其中有12位專家提出修改意見。第2輪專家函詢發(fā)放問卷23 份，回收問卷22 份，問卷有效回收率為95.7%。說明專家對本研究的積極程度較高。2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.946 和0.934，說明專家的權(quán)威性較高。

2.2專家意見的協(xié)調(diào)程度2 輪專家函詢的一級、二級、三級指標(biāo)及總指標(biāo)的Kendall’sW系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1，說明2 輪專家函詢意見較一致。2 輪專家函詢各指標(biāo)CV 分別為0.044～0.194和0～0.163。2 輪專家函詢問卷的內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα值見表2。

表1 專家意見的協(xié)調(diào)程度

表2 2輪專家函詢的Cronbach’s α值

2.3專家函詢結(jié)果2輪專家函詢各指標(biāo)重要性均分均＞4.0 分，滿分率均＞20%，CV 均＜0.25，說明專家意見一致性較高。根據(jù)第1輪專家函詢專家修改意見，參考相關(guān)文獻(xiàn)及研究小組會議討論結(jié)果，對手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系做出如下調(diào)整：共增加二級指標(biāo)1 個、三級指標(biāo)8 個；刪除三級指標(biāo)2 個；修改三級指標(biāo)1 個。①增加指標(biāo)：增加二級指標(biāo)“設(shè)備設(shè)施”；增加三級指標(biāo)“手術(shù)室體溫管理組織架構(gòu)”“建立手術(shù)室體溫監(jiān)測記錄標(biāo)準(zhǔn)”“手術(shù)室配備齊全的體溫監(jiān)測設(shè)備（鼻溫、肛溫、無線體溫傳感器）”“體溫監(jiān)測設(shè)備、加溫設(shè)備正常，并定期進(jìn)行檢測、檢修、維保、校對”“評估患者入手術(shù)室時的基線溫度”“圍術(shù)期常規(guī)采用被動保溫措施（棉毯、手術(shù)單等）”“手術(shù)室圍術(shù)期低體溫的并發(fā)癥發(fā)生率”“每季度對低體溫事件進(jìn)行分析及持續(xù)改進(jìn)”共8個。②刪除指標(biāo)：刪除三級指標(biāo)“當(dāng)充氣式溫毯儀在頭端使用時，頭端鋪巾的鋪設(shè)應(yīng)滿足氣體自由在鋪巾下流動，并在鋪巾后開啟充氣機(jī)”，專家表示該指標(biāo)屬于護(hù)理操作流程，不適合作為質(zhì)量評價指標(biāo)。刪除三級指標(biāo)“根據(jù)患者個體需要可以加溫靜脈補(bǔ)液”，專家表示該指標(biāo)與“輸注超過500 mL 的液體以及冷藏血制品時需使用輸液加溫儀加溫至37℃再輸注”有重復(fù)。③修改指標(biāo)：將三級指標(biāo)“手術(shù)室配備齊全的加溫設(shè)備”調(diào)整至二級指標(biāo)“設(shè)備設(shè)施”下。第2輪函詢專家未提出新的意見。最終形成了包括3 個一級指標(biāo)、9 個二級指標(biāo)、53 個三級指標(biāo)的手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系，見表3（掃描文末二維碼可查閱手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系更多內(nèi)容）。

表3 手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系

3 討論

3.1構(gòu)建手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系的必要性美國《圍術(shù)期低體溫預(yù)防指南》[9]建議需評估患者術(shù)中出現(xiàn)意外低體溫的相關(guān)因素、持續(xù)監(jiān)測患者體溫以防患者出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫。國內(nèi)《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識》[1]提出了一種圍術(shù)期低體溫預(yù)測方法[10]，但其主要用于指導(dǎo)麻醉醫(yī)師科學(xué)、有效地管理麻醉過程中患者的體溫，沒有針對手術(shù)室護(hù)理人員的指導(dǎo)意見。中華護(hù)理學(xué)會手術(shù)室護(hù)理專業(yè)委員會編制的《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[11]中就預(yù)防術(shù)中低體溫提出了包括關(guān)注環(huán)境溫度、使用加溫設(shè)備的注意事項(xiàng)等系列指導(dǎo)意見，但缺乏低體溫的評估、監(jiān)測、評價指標(biāo)等相關(guān)內(nèi)容。由此可見，國內(nèi)亟待構(gòu)建手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系，這對于統(tǒng)一、規(guī)范圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測及預(yù)防、術(shù)后交接及觀察等具體措施的實(shí)施是十分必要且重要的。

3.2手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性德爾菲法可整合多個專家經(jīng)驗(yàn)和意見，可作為一種有效的判斷預(yù)測法應(yīng)用于臨床量表和評價指標(biāo)的構(gòu)建[12]。本研究納入的函詢專家具有豐富的手術(shù)室護(hù)理管理、麻醉、院內(nèi)感染工作經(jīng)驗(yàn)，確保指標(biāo)構(gòu)建的可靠性和科學(xué)性。2 輪專家函詢問卷回收率均＞90%，說明專家對本課題積極程度較高。2 輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.946 和0.934，說明函詢專家對本課題研究內(nèi)容十分熟悉、權(quán)威性較高，函詢結(jié)果科學(xué)可靠。2 輪專家函詢的一級、二級、三級指標(biāo)及總指標(biāo)的Kendall’sW值經(jīng)檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且專家對各指標(biāo)意見的CV 值均＜0.25，各指標(biāo)重要性均分均＞4 分，滿分率均＞20%，表明專家對各級指標(biāo)的意見較為一致，且意見集中程度和協(xié)調(diào)程度較好。因此，本研究構(gòu)建的手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系科學(xué)、可靠。

3.3手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系的內(nèi)容分析權(quán)重用于表示指標(biāo)在評價指標(biāo)體系中的相對重要程度，科學(xué)合理的指標(biāo)權(quán)重尤為重要，對臨床實(shí)踐具有一定的參考價值[13]。本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為理論框架，通過優(yōu)序圖法進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重計(jì)算并科學(xué)合理分配指標(biāo)權(quán)重，最終構(gòu)建的手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系科學(xué)有效，其中結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3 項(xiàng)一級指標(biāo)的權(quán)重分別為33.33%、55.56%和11.11%，與臨床實(shí)際較為貼合，具有較高的臨床實(shí)踐價值。其中，結(jié)構(gòu)指標(biāo)是圍術(shù)期低體溫預(yù)防護(hù)理活動實(shí)現(xiàn)和保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，包含了管理框架、制度流程、設(shè)施設(shè)備以及人員培訓(xùn)4 個二級指標(biāo)，為手術(shù)室在低體溫管理方面提供了參考依據(jù)。在IPH 預(yù)防過程中，體溫監(jiān)測和記錄占據(jù)重要地位[14]，是醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)發(fā)生IPH 的依據(jù)及相關(guān)科研的基礎(chǔ)，但目前體溫監(jiān)測方式、時間及途徑等均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。因此，從手術(shù)室管理層面加強(qiáng)對體溫監(jiān)測的重視是結(jié)構(gòu)指標(biāo)中較為關(guān)注的內(nèi)容。過程指標(biāo)主要貫穿于整個圍術(shù)期。研究指出，目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)室護(hù)士往往將患者體溫的護(hù)理重點(diǎn)僅放在術(shù)中，甚至只重視手術(shù)本身，忽略了患者圍術(shù)期的體溫管理，導(dǎo)致患者受到低體溫的各種不良影響[16]。本研究團(tuán)隊(duì)成員在構(gòu)建本指標(biāo)體系前期參考了國內(nèi)外相關(guān)指南關(guān)于圍術(shù)期體溫評估、監(jiān)測、預(yù)防等方面的具體措施，并根據(jù)上海地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展和手術(shù)室管理現(xiàn)狀建立具有科學(xué)可行的評價指標(biāo)體系，同時也為手術(shù)室管理者日常工作標(biāo)準(zhǔn)提供了可參考的依據(jù)。結(jié)果指標(biāo)主要包括質(zhì)量監(jiān)測和滿意度監(jiān)測2 個二級指標(biāo)。其中在質(zhì)量監(jiān)測中，每季度對低體溫事件進(jìn)行分析及持續(xù)改進(jìn)這一指標(biāo)的權(quán)重最高，提示在臨床護(hù)理實(shí)踐過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者較為重視不良事件的發(fā)生及剖析。重視與積極應(yīng)對不良事件的發(fā)生是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[17]。如何有效監(jiān)管，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低不良事件發(fā)生率是手術(shù)室管理的重要內(nèi)容，本研究指標(biāo)體系的構(gòu)建也為手術(shù)室不良事件的上報(bào)與管理提供了參考。

4 小結(jié)

本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為理論框架，通過前期調(diào)研、文獻(xiàn)回顧和專家函詢構(gòu)建了包括3 項(xiàng)（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）一級指標(biāo)、9 項(xiàng)二級指標(biāo)、53項(xiàng)三級指標(biāo)的手術(shù)室圍術(shù)期低體溫預(yù)防管理評價指標(biāo)體系，科學(xué)性和可靠性良好，能為護(hù)理管理者在進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價時提供參考，為實(shí)現(xiàn)手術(shù)室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供借鑒，使手術(shù)室護(hù)理管理更具科學(xué)性、規(guī)范性。本研究納入的函詢專家均來自上海市，制訂的指標(biāo)體系可能具有地域性，需結(jié)合地方特點(diǎn)和各地域發(fā)展水平差異加以完善以做外延推廣，從而進(jìn)一步推動我國手術(shù)室護(hù)理專業(yè)的同質(zhì)化、專業(yè)化發(fā)展。