兼職個(gè)案管理師培養(yǎng)模式初探及實(shí)踐效果評價(jià)

梁亞慧，周愛霞，邢慶蘭，袁 瑋，楊桂華

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

個(gè)案管理作為一種管理模式，是一個(gè)合作性的治療和涉及多學(xué)科服務(wù)的程序，通過個(gè)案管理師與患者交流和協(xié)調(diào)可利用的醫(yī)療資源滿足患者的健康需求，從而達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的醫(yī)療結(jié)局，被認(rèn)為是整體護(hù)理模式的一種拓展與延續(xù)[1]。自20世紀(jì)初以來，個(gè)案管理以各種形式植根于社區(qū)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域[2]。近年來，個(gè)案管理模式的內(nèi)涵不斷深化發(fā)展，在規(guī)范醫(yī)院管理、優(yōu)化醫(yī)療管理服務(wù)流程、疾病管理、患者管理、整合社區(qū)資源、延續(xù)護(hù)理服務(wù)等方面均發(fā)揮了重要作用[3]。個(gè)案管理師主要由護(hù)理人員擔(dān)任。然而，目前國內(nèi)尚缺乏個(gè)案管理師的規(guī)范培養(yǎng)體系，也沒有專門的機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行認(rèn)證。本院為三級甲等綜合性醫(yī)院，自2014 年引入個(gè)案管理理念，在患者例數(shù)較多的乳腺腫瘤和腦卒中科室各增加了1 名專職個(gè)案管理師，以提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，并促進(jìn)其快速康復(fù)。隨著患者例數(shù)的增多及患者需求的提高，本院結(jié)合多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制訂了院內(nèi)兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案并進(jìn)行實(shí)踐，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1對象2020 年4 月，采用目的抽樣方法選取聊城市人民醫(yī)院臨床護(hù)士作為研究對象。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①熱愛護(hù)理工作；②本科及以上學(xué)歷；③護(hù)師及以上職稱；④從事臨床護(hù)理工作5年以上；⑤自愿申請或經(jīng)護(hù)士長推薦參與本研究。首先，各科護(hù)士長依據(jù)科室疾病管理需求向護(hù)理部提交兼職個(gè)案管理師崗位申請，并推薦科室適合的護(hù)士擔(dān)任兼職個(gè)案管理師。然后，護(hù)理部對在該科室設(shè)置兼職個(gè)案管理師崗位的可行性、醫(yī)療或管理效益和科室患者數(shù)量、患者是否需要長期治療等方面進(jìn)行評估。護(hù)理部批準(zhǔn)兼職個(gè)案管理師崗位申請后，進(jìn)一步對科室護(hù)士長推薦的人員進(jìn)行選拔。最后，護(hù)理部選擇在9 個(gè)科室設(shè)置兼職個(gè)案管理師崗位，共納入60 名護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)。護(hù)士年齡28～43 歲，平均年齡（32.48±7.05）歲；女58 名（96.67%）、男2 名（3.33%）；本科53 名（88.33%）、碩士7 名（11.67%）；副主任護(hù)師5 名（8.33%）、主管護(hù)師41 名（68.33%）、護(hù)師14 名（23.34%）；工作年限5～23 年，平均工作年限（18±3.859）年；內(nèi)科（神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科）12 名（20.00%）、外科（乳腺甲狀腺外科、胃腸外科）13 名（21.67%）、婦產(chǎn)科7 名（11.67%）、兒科6 名（10.00%）、血液腫瘤科10名（16.67%）、心內(nèi)保健科6 名（10.00%）、眼耳鼻喉科6名（10.00%）。

1.2 兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案

1.2.1 成立兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)管理小組兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)管理小組成員共6名，包括護(hù)理部副主任1名、全病程管理中心副護(hù)士長（多次參與國內(nèi)外個(gè)案管理進(jìn)修培訓(xùn)）1 名、臨床科室護(hù)士長2 名、護(hù)理研究生2名。護(hù)理部副主任和全病程管理中心副護(hù)士長負(fù)責(zé)制訂兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案，負(fù)責(zé)督促、檢查研究進(jìn)程，提供人力、物力保障；臨床科室護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)通知、工作協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)和考核；護(hù)理研究生負(fù)責(zé)整理資料、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案的制訂兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案包括理論培訓(xùn)和臨床實(shí)踐兩部分。在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，培訓(xùn)管理小組成員結(jié)合我國國情、本院實(shí)際現(xiàn)狀及培訓(xùn)前調(diào)查的納入護(hù)士對個(gè)案管理的認(rèn)知現(xiàn)狀及需求，參考《中國乳腺癌個(gè)案管理模式專家共識》[4]，制訂兼職個(gè)案管理師理論培訓(xùn)內(nèi)容初稿。邀請來自國內(nèi)5家三級甲等醫(yī)院的16名臨床專家進(jìn)行2 輪專家函詢，專家年齡40～54 歲，平均年齡（42.06±7.48）歲；其中，碩士6 名、本科10 名；正高級8名、副高級8名；醫(yī)療專家2名、護(hù)理專家14名。第1輪專家函詢共發(fā)放問卷16 份，回收16 份，有效問卷回收率100%；第2 輪專家函詢共發(fā)放問卷16 份，回收15份，有效問卷回收率為93.75%，說明專家積極性高。2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.86、0.89，專家協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）分別為0.36、0.41（均P＜0.05），表明專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度較好，因此終止函詢，確定兼職個(gè)案管理師理論培訓(xùn)內(nèi)容終稿，詳見表1。培訓(xùn)管理小組成員依據(jù)兼職個(gè)案管理師理論培訓(xùn)內(nèi)容、所需具備的臨床實(shí)踐技能（收案、管案及結(jié)案過程中所需要的綜合能力）及所在科室進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，選擇乳腺甲狀腺外科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、兒科、胃腸外科、心內(nèi)科、血液腫瘤科等7 個(gè)已開展個(gè)案管理的科室為臨床實(shí)踐科室，并確定臨床實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容，見表2。且通過參考《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》[5]中的要求和國內(nèi)外個(gè)案管理師相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，確定兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案包括理論授課1 周（47 學(xué)時(shí)）、臨床實(shí)踐11 周，總培訓(xùn)周期為3個(gè)月。

表1 兼職個(gè)案管理師理論培訓(xùn)內(nèi)容

表2 兼職個(gè)案管理師臨床實(shí)踐培訓(xùn)計(jì)劃

1.2.3兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案的實(shí)施首先，組建兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)教學(xué)小組。教學(xué)小組成員分為3組，第1組為院外個(gè)案管理專家，共5名，講解個(gè)案管理的相關(guān)知識（包括個(gè)案管理發(fā)展歷程、基本理論知識及原則等）。第2組為院內(nèi)科主任醫(yī)師或科主任，共3名，碩士以上學(xué)歷，講授各疾病種類的規(guī)范化診療、疾病特點(diǎn)等相關(guān)知識。第3 組為院內(nèi)已開展個(gè)案管理科室的護(hù)士長和專職個(gè)案管理師，共7 名，本科以上學(xué)歷，副主任護(hù)師以上職稱，從事個(gè)案管理、護(hù)理管理或科研工作5年以上，均曾選派去北京清華長庚醫(yī)院和湘雅醫(yī)院學(xué)習(xí)個(gè)案管理，講授已開展個(gè)案管理科室的臨床經(jīng)驗(yàn)。然后，培訓(xùn)管理小組成員結(jié)合兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案合理安排教學(xué)小組成員負(fù)責(zé)相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)期間第1周全脫產(chǎn)進(jìn)行理論培訓(xùn)。第2～4 周每周一、三、五下午進(jìn)行臨床實(shí)踐，管理培訓(xùn)小組成員根據(jù)每位護(hù)士所在科室和臨床實(shí)踐科室最接近原則對護(hù)士進(jìn)行分組，跟隨臨床實(shí)踐科室內(nèi)專職個(gè)案管理師或護(hù)士長進(jìn)行臨床實(shí)踐。第2～3 個(gè)月全程參與臨床實(shí)踐科室內(nèi)病案管理工作。主要包括在院中協(xié)助專職個(gè)案管理師完成患者的評估、計(jì)劃、診療協(xié)調(diào)、教育、資源管理和便利服務(wù)；參與病房查房，訪視患者，收集患者健康資料和病史；監(jiān)測并管理患者住院天數(shù)，組織為患者服務(wù)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)開會(huì)，擬定患者出院時(shí)間和出院計(jì)劃。由臨床實(shí)踐科室內(nèi)專職個(gè)案管理師或護(hù)士長追蹤督導(dǎo)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1理論成績培訓(xùn)前后，培訓(xùn)管理小組成員組織護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行理論考試，采用自行編制的問卷評價(jià)兼職個(gè)案管理師的理論水平。問卷包含50 道單選題、15道多選題、4 道簡答題，涉及個(gè)案管理的原則、流程、角色、指標(biāo)及疾病的規(guī)范化診療等內(nèi)容。單選題每題1分，答錯(cuò)得0 分、答對得1 分；多選題每題2 分，答錯(cuò)/少選/多選均得0分、答對得2分；簡答題每題5分，正確答案共設(shè)置5 個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)內(nèi)容，少答1 項(xiàng)關(guān)鍵點(diǎn)內(nèi)容扣1分，以此類推，全部答錯(cuò)為0分。問卷滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示知識掌握程度越高，以≥75分為合格。

1.3.2 實(shí)踐成績培訓(xùn)前后，培訓(xùn)管理小組成員采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structrual Clinical Examination，OSCE）形式對護(hù)士進(jìn)行實(shí)踐考核。根據(jù)個(gè)案管理流程設(shè)立收案、管案、結(jié)案、評價(jià)指標(biāo)4 個(gè)考站。收案考察疾病評估、床邊訪視及制訂計(jì)劃；管案考察管理工具、護(hù)理操作技能；結(jié)案考察出院準(zhǔn)備服務(wù)、隨訪、復(fù)診及評估記錄；評價(jià)指標(biāo)考察采用的評價(jià)工具、指標(biāo)及數(shù)據(jù)提取處理。每個(gè)考站時(shí)間5～15 min。每站滿分100分，以≥80分為合格。

1.3.3結(jié)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下3 個(gè)條件方可獲得兼職個(gè)案管理培訓(xùn)合格證書。①理論授課必須按要求完成，理論成績合格（≥75 分）；②臨床實(shí)踐出席天數(shù)≥40 d；③實(shí)踐成績合格（≥80分）。

1.3.4職業(yè)獲益感培訓(xùn)前后，培訓(xùn)管理小組成員采用由胡菁等[6]編制的“護(hù)士職業(yè)獲益感問卷”對護(hù)士進(jìn)行評估。此問卷包括正向職業(yè)感知、良好護(hù)患關(guān)系、親友認(rèn)同、團(tuán)隊(duì)歸屬感及自身的成長5個(gè)維度，共33個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5 級評分，從“很不同意”到“很同意”依次評1～5 分。量表總分33～165 分，分?jǐn)?shù)越高說明職業(yè)獲益感越好。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.958。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；均以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)后醫(yī)院兼職個(gè)案管理師工作情況培訓(xùn)期間，護(hù)士在核心期刊發(fā)表個(gè)案管理相關(guān)論文5 篇，獲批2 項(xiàng)院級科研課題，受邀參加省級及以上個(gè)案管理相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議交流累計(jì)3 次。培訓(xùn)結(jié)束（3 個(gè)月）至2023年2 月，60 名兼職個(gè)案管理師新收案患者1 802 例、管案1 516例、結(jié)案286例，具體見表3。

表3 培訓(xùn)后醫(yī)院兼職個(gè)案管理師工作情況 [n（%）]

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士理論成績及實(shí)踐成績比較60 名護(hù)士培訓(xùn)后均達(dá)到結(jié)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)合格證書。培訓(xùn)后護(hù)士理論成績及實(shí)踐成績高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表4。

表4 60名護(hù)士培訓(xùn)前后理論成績及實(shí)踐成績比較（分±s）

表4 60名護(hù)士培訓(xùn)前后理論成績及實(shí)踐成績比較（分±s）

?

2.3培訓(xùn)前后護(hù)士職業(yè)獲益感得分比較培訓(xùn)后，護(hù)士職業(yè)獲益感條目均分為（3.92±0.65）分，高于培訓(xùn)前的（2.98±0.55）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.763，P＜0.001）；護(hù)士職業(yè)獲益感正向職業(yè)感知、良好護(hù)患關(guān)系、親友認(rèn)同、團(tuán)隊(duì)歸屬感及自身的成長5 個(gè)維度條目均分均較培訓(xùn)前高（P＜0.05），見表5。

表5 60名護(hù)士培訓(xùn)前后職業(yè)獲益感比較（分，±s）

?

3 討論

3.1構(gòu)建兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案的必要性個(gè)案管理作為醫(yī)療管理模式，因其可解決患者整體性、連續(xù)性照護(hù)服務(wù)需求，且具有較好的整合資源、無縫連接多種醫(yī)療社會(huì)服務(wù)的優(yōu)勢[7-9]，被國內(nèi)外眾多學(xué)者所關(guān)注。國外和我國臺灣地區(qū)已經(jīng)建立了較為完善的個(gè)案管理模式[10-12]，但大陸地區(qū)尚缺乏對個(gè)案管理師統(tǒng)一的培養(yǎng)模式與資質(zhì)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)程序。規(guī)范化的工作流程和評價(jià)指標(biāo)體系是促進(jìn)個(gè)案管理全面開展的有效途徑，個(gè)案管理師作為個(gè)案管理的實(shí)施者，是該工作模式的核心，直接關(guān)系到個(gè)案管理的質(zhì)量。本研究制訂的兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案理論內(nèi)容涉及個(gè)案管理原則與流程，個(gè)案管理師的選拔與職責(zé)，個(gè)案管理質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定，個(gè)案管理的收案、管案與結(jié)案，各疾病個(gè)案管理實(shí)務(wù)及科研等多個(gè)知識點(diǎn)，內(nèi)容循序漸進(jìn)，符合教育的系統(tǒng)性原則[6-8]，對兼職個(gè)案管理師的培訓(xùn)具有一定的應(yīng)用價(jià)值。此外，臨床實(shí)踐方面，兼職個(gè)案管理師通過在科室充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，運(yùn)用所學(xué)相關(guān)知識和自身工作經(jīng)驗(yàn)對具體個(gè)案進(jìn)行收治、管理，進(jìn)一步加強(qiáng)了對個(gè)案管理師工作的感性認(rèn)識，同時(shí)也更便于其理解與運(yùn)用理論知識。因此，本研究構(gòu)建的兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案可在一定程度上為個(gè)案管理師的培訓(xùn)提供參考。

3.2 基于專家共識實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及專家函詢構(gòu)建的兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案具有較好的可靠性和實(shí)用性國內(nèi)有關(guān)于個(gè)案管理的研究以疾病種類、影響因素和干預(yù)方法為主，暫沒有系統(tǒng)構(gòu)建兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案的研究。本研究通過文獻(xiàn)檢索及專家函詢確定了兼職個(gè)案管理師理論培訓(xùn)內(nèi)容。參與函詢的專家具有豐富的臨床護(hù)理或管理經(jīng)驗(yàn)，涉及臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、個(gè)案管理等多個(gè)領(lǐng)域，具有良好的學(xué)科代表性，確保理論培訓(xùn)內(nèi)容的可靠性。2 輪專家函詢問卷回收率均＞90%，說明專家積極性高。2 輪專家函詢Kendall’sW值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度較好。因此，構(gòu)建的兼職個(gè)案管理師理論培訓(xùn)內(nèi)容科學(xué)、可靠。在理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，培訓(xùn)管理小組成員經(jīng)過頭腦風(fēng)暴制訂臨床實(shí)踐培訓(xùn)方案。帶教老師為開展過個(gè)案管理工作較好科室的護(hù)士長和個(gè)案管理師，有豐富的個(gè)案管理工作經(jīng)驗(yàn)，確保了帶教工作的質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，60 名護(hù)士培訓(xùn)后均達(dá)到結(jié)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)合格證書，且培訓(xùn)后護(hù)士理論成績及實(shí)踐成績均較培訓(xùn)前高（P＜0.001），提示本研究制訂的兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案切實(shí)提高了護(hù)士的崗位勝任力，提升了其工作所需的專業(yè)素養(yǎng)、自我管理能力和個(gè)人發(fā)展?jié)摿ΑＲ虼?，本研究?gòu)建的兼職個(gè)案管理師的培訓(xùn)方案具有較好可靠性和實(shí)用性。

3.3 兼職個(gè)案管理師培養(yǎng)可作為?？谱o(hù)士的發(fā)展新方向目前，我國個(gè)案管理師在保留?？谱o(hù)士專業(yè)特質(zhì)的基礎(chǔ)上，更注重臨床?？茖２〖寄?、溝通能力及評判性思維能力，以患者整體性和連續(xù)性疾病管理、與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)合作、提供專業(yè)的健康指導(dǎo)為主[13-14]。表5 顯示，培訓(xùn)后，護(hù)士職業(yè)獲益感條目均分及正向職業(yè)感知和自身的成長維度條目均分均較培訓(xùn)前高（P＜0.05），提示本研究兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案能引導(dǎo)護(hù)士理性、正向認(rèn)知個(gè)案管理工作，讓其體驗(yàn)到工作帶來的快樂和收獲，滿足其對于知識的渴求，實(shí)現(xiàn)了自身價(jià)值，提高其工作積極性。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士在接受兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)期間，積極參與相關(guān)科研工作和臨床工作，取得豐碩成果。這也進(jìn)一步證實(shí)，兼職個(gè)案管理師為?？谱o(hù)士提供了一個(gè)發(fā)展的新方向。此外，該兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案通過系統(tǒng)培訓(xùn)幫助護(hù)士重新認(rèn)識自身職業(yè)定位，幫助其清晰掌握如何組建個(gè)案管理體系及各病種個(gè)案管理的開展方法、明確工作職責(zé)、清楚“做什么”“如何做”，護(hù)士通過將所學(xué)的知識應(yīng)用于臨床，真正做到服務(wù)于臨床，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究基于專家共識實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及專家函詢構(gòu)建的個(gè)案管理師培訓(xùn)方案具有較好的實(shí)用性和可行性，并在實(shí)踐中取得了良好成效，下一步將在醫(yī)護(hù)人員的通力支持與配合下不斷健全兼職個(gè)案管理師培訓(xùn)方案、加強(qiáng)培訓(xùn)教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)、完善教學(xué)課程設(shè)置，以培養(yǎng)個(gè)案管理?？迫瞬拧Ｊ軙r(shí)間、人力、物力等影響，本研究只在1 所三級甲等綜合醫(yī)院內(nèi)展開，醫(yī)療環(huán)境不同，個(gè)案管理師的工作內(nèi)容與工作職責(zé)亦有不同，后續(xù)研究可選擇在多所醫(yī)院中開展聯(lián)合培養(yǎng)個(gè)案管理師模式，以期為更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理師業(yè)務(wù)測評、考核及績效管理提供參考。