天津市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)管理模式的問題及對策

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在當(dāng)今社會上，對于大多數(shù)的老年人而言，生活照料和醫(yī)療護(hù)理的二合一需求逐漸突出并與日俱增，而中國的養(yǎng)老系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)仍為兩個獨(dú)立部分，沒有很好的銜接，這使老年人的照護(hù)與治療需求無法獲得合理性的對待。當(dāng)老年人在家生病的時(shí)候，需要立即趕往醫(yī)院治療，尤其是在養(yǎng)老院居住的老年人，并不能在居住地馬上得到救治，而是要去往醫(yī)院救治，無形中就會造成病情的延誤，增加了老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何將養(yǎng)老和醫(yī)療衛(wèi)生更好地融為一體，發(fā)揮出最大效益是當(dāng)前必須面臨的問題。2013 年出臺的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》[1]提出醫(yī)養(yǎng)融合的養(yǎng)老服務(wù)理念，并指出“支持在有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有條件的綜合醫(yī)院開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”，因此，要推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，就要不斷探索養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的新模式，為老年人提供更好的養(yǎng)老服務(wù)[2]。文章通過分析天津市近年來發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了其存在的普遍特征，探討當(dāng)下發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”存在的突出問題，并據(jù)此提出相應(yīng)優(yōu)化策略，為推動天津市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供有益借鑒。

1 天津市開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)管理模式的必要性及其政策變遷

1.1 開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)管理模式的必要性

1.1.1 人口老齡化形勢嚴(yán)峻的考驗(yàn)

人口“六化”，指的是人口的老齡化、高齡化、失能化、失智化、失獨(dú)化、空巢化。根據(jù)全國第七次人口普查數(shù)據(jù)[3]，在我市的常住人口中，60 歲及以上年齡人口為300.27 萬人，占21.66%；其中65 歲及以上人口204.57萬人，占14.75%。與2020 年全國第六次人口普查相比，60 歲及以上人口的比重上升8.64%，65 歲及以上人口比重上升6.23%。

“六化疊加”的現(xiàn)象，也許會讓每一個有老年人的家庭都會經(jīng)受考驗(yàn)，與此同時(shí)，這也將不斷威脅著天津市養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展。有關(guān)全國35 個主要城市老齡化程度評估中，天津市位列第6 位[4]。

自2013 年以來，天津市進(jìn)入人口老齡化的快速發(fā)展期，老人老齡化、高齡化、失能化、失智化、失獨(dú)化、空巢化現(xiàn)象不斷遍及。人口“六化”伴隨而來的老年人的健康問題和護(hù)理問題的增多，不可避免會患上一些老年人的常見病，這些疾病具有種類多、病程長、難治愈等特點(diǎn)；并且這些疾病通常會引發(fā)一些并發(fā)癥，治療的難度高，急切需要長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的跟蹤治療，并且此形勢愈演愈烈。養(yǎng)老院養(yǎng)老作為社會化養(yǎng)老的一種方式正在逐漸被人們所接受，大多數(shù)的高齡老年人都選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，因?yàn)檫@種方式不僅節(jié)約了時(shí)間，也能給子女減輕負(fù)擔(dān)。隨著大量老年人口數(shù)量的增加，隨之而來的老年人失能問題也日益突出，客觀上需要社會提供大量醫(yī)院以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；與此同時(shí)，也對醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)提出了更高的要求。但如今普遍存在的一個難題是：“養(yǎng)老院看不了病，醫(yī)院養(yǎng)不了老”[5]。因此努力打造一個于醫(yī)療服務(wù)、生活照料、預(yù)防保健為一體的養(yǎng)老服務(wù)環(huán)境，推動養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展十分必要。

1.1.2 醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的分離

長期以來，天津市醫(yī)療和養(yǎng)老分屬于衛(wèi)生和民政2 個部門管理，并自成體系，雖然這2 個體系相互交涉，但是分工明確，行政上條形塊的管理使二者之間的資源與利益有了明顯的割裂。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只是專注于老人的照護(hù)，對疾病的治療卻不專業(yè)，沒有專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行診療。有研究顯示，在天津市內(nèi)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中有專業(yè)醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊(duì)的少之又少，而醫(yī)院卻又不會提供長時(shí)間的住院條件，因?yàn)獒t(yī)院的床位本身緊張，只能留給病重的人，而有一些患者因?yàn)榛丶覠o人照顧，或無法得到專業(yè)的護(hù)理而拒絕出院[6]。這就形成了一種矛盾，想要實(shí)現(xiàn)集治療、護(hù)理、康復(fù)于一體，必須努力探索天津市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式新思路。

1.2 天津市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的政策變遷

隨著社會逐漸發(fā)展與生活質(zhì)量的提高，老齡化人群日益凸起，天津市為了積極應(yīng)對此現(xiàn)象，加大對養(yǎng)老院的補(bǔ)貼，支持醫(yī)院置換更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，以提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2015 年，作為20 項(xiàng)民心工程之一，天津在11 家基層醫(yī)院試點(diǎn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老新模式，破解失能老人的養(yǎng)老難題。作為試點(diǎn)醫(yī)院其中之一，河?xùn)|區(qū)中醫(yī)院拿出實(shí)踐病房進(jìn)行提升改造，并配備心電監(jiān)護(hù)機(jī)、吸痰機(jī)等設(shè)施，不僅有24 h 護(hù)工照料老人的飲食起居，并且還有醫(yī)生為老人做定期常規(guī)檢查。2016 年9 月22 日，原國家衛(wèi)生計(jì)生委經(jīng)各?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生計(jì)生和民政部門推薦，將天津市南開區(qū)、津南區(qū)、北辰區(qū)設(shè)為第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位[6]。

為了推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間更密切的合作，2016 年11 月25 日，天津市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)我市醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合實(shí)施意見（試行）的通知》[7]，提出了幾大主要任務(wù)：（1）重點(diǎn)推進(jìn)居家層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。（2）著力促進(jìn)社區(qū)層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。（3）全面提升機(jī)構(gòu)層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。并提出基本目標(biāo)：到2017 年底，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)要達(dá)到80%；到2020 年，在居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)3 個層面，基本上實(shí)現(xiàn)能夠滿足有需要的老年人的需求，提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。2017 年11月，天津市政府印發(fā)的《天津市“十三五”老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中提出，逐步探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，鼓勵開通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約就診綠色通道[8]，推動二級以上醫(yī)院與老年病醫(yī)院、老年護(hù)理院、康復(fù)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等之間的轉(zhuǎn)診與合作。2022年天津市人民政府發(fā)布的《天津市進(jìn)一步推進(jìn)老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的具體措施》[9]中指出，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量方面，天津市將持續(xù)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動。

2 天津市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)管理模式的具體形式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要是通過醫(yī)療衛(wèi)生和精心護(hù)理的相互融合，打造一個集醫(yī)療、衛(wèi)生、康復(fù)、保健于一體的新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，便于向老年人提供服務(wù)?？梢栽陴B(yǎng)老院內(nèi)設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也可以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約；這樣一來，便可以做到在養(yǎng)老院內(nèi)有專業(yè)的醫(yī)生問診，有專業(yè)的護(hù)士巡視，護(hù)理員可以專心照顧老人的起居，尤其是一些癱瘓?jiān)诖不虿荒茏岳淼睦先恕?/p>

2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部門

在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指在養(yǎng)老院中有能提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。對于大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，主要是以養(yǎng)老、復(fù)健、臨終關(guān)懷為主要任務(wù)，為基本的生活照料、經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)為主的低層次的養(yǎng)老需求機(jī)構(gòu)，而在醫(yī)療、護(hù)理方面比較欠缺。對于影響力較大、具有一定規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，要先進(jìn)行資格的審核，對其資質(zhì)進(jìn)行評估。根據(jù)相關(guān)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)室為養(yǎng)老院患者提供老年保健，一般常見病多發(fā)病診療、護(hù)理，診斷明確的慢性病治療，急診救護(hù)等服務(wù)[10]。凡是能夠在養(yǎng)老院開設(shè)醫(yī)務(wù)室、診療室、門診等，醫(yī)生都應(yīng)該具有專業(yè)的從業(yè)職業(yè)資格證書，能夠?yàn)槔先颂峁﹥?yōu)質(zhì)的服務(wù)。

以天津津南區(qū)的天同養(yǎng)老院為例，已成功設(shè)置醫(yī)療、療養(yǎng)和娛樂3 個服務(wù)板塊。其中醫(yī)療服務(wù)板塊是醫(yī)保定點(diǎn)的天同醫(yī)院，獲批了100 張床位，并且考慮老年人的常患疾病，配備了與此對應(yīng)的醫(yī)生專家，使得老人不用走出養(yǎng)老院便可以得到診治，享受到衛(wèi)生服務(wù)院以上的服務(wù)水平；此后，天同醫(yī)養(yǎng)院又增加了愛心床位，此床位是針對身患重病或者已經(jīng)到晚期的患者設(shè)置的。除了天同養(yǎng)老院，還有天津康泰老年公寓，此公寓的占地建筑總面積為9 800 m2，已設(shè)置550張床位，入住率超過了85%。康泰老年公寓與長江醫(yī)院共同合作，建立了大約1 000 m2的門診室，此門診室設(shè)立一些最常規(guī)的科室及檢查設(shè)備，能夠保證老人在常規(guī)情況下日常身體檢查、常規(guī)化驗(yàn)、拿藥以及做一些康復(fù)治療的同時(shí)，也能對突發(fā)狀況進(jìn)行及時(shí)搶救。這些努力為天津市醫(yī)養(yǎng)融合的服務(wù)養(yǎng)老管理模式打開一條必經(jīng)且成功的道路，為其他養(yǎng)老院提供了借鑒意義。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是指在有條件的醫(yī)院里設(shè)置老年科和老年病房，對老年人提供一些康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)防保健、日常照料及臨終關(guān)懷等服務(wù)。對于一些沒有沒有子女的老人，也就是常說的失獨(dú)老人，必須要有特殊的政策對他們進(jìn)行關(guān)懷。在醫(yī)療方面，可以在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以對這些人在患疾病時(shí)利用醫(yī)療資源給予治療，當(dāng)疾病有好轉(zhuǎn)時(shí)轉(zhuǎn)到老年病房進(jìn)行休養(yǎng)，有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)護(hù)士對他們進(jìn)行看護(hù)和細(xì)心的康復(fù)治療。不僅可以享受專業(yè)的疾病治療，對于后續(xù)的保健康復(fù)治療也起到一定的支持作用。

例如，天津市濱海新區(qū)已運(yùn)營的各類養(yǎng)老院21 家，其中濱海愛心醫(yī)養(yǎng)院建成為一家綜合性醫(yī)院，其顯著特征是設(shè)置老年無陪護(hù)病房，并且發(fā)展成集醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷為一體的模式，將老年人劃分為不同的類型，其中包括自理性、半自理性、全護(hù)理型和臨終關(guān)懷型，根據(jù)不同的需求提供不同的服務(wù)。為保證服務(wù)的專業(yè)性，濱海愛心醫(yī)院配備了最專業(yè)的人才，最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)配以及最優(yōu)化的老人使用的全智能按摩床鋪，盡最大可能實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)在附近或擇優(yōu)選擇一家，雙方可以以簽訂協(xié)議或契約的方式建立合作關(guān)系，明確各自的醫(yī)療和養(yǎng)老職責(zé)，把握好各自的資源，合作雙方根據(jù)所簽訂的內(nèi)容，改變自己原有的服務(wù)模式，以更好地實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的對接和重新組合[11]。天津市民政部門與原衛(wèi)生計(jì)生部門加強(qiáng)合作，采取養(yǎng)老院把醫(yī)院請進(jìn)來，或走出去與醫(yī)院合作，以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)等方式，促成醫(yī)與養(yǎng)結(jié)合。

天津市濱海新區(qū)于家堡老年公寓與鄰近的東江醫(yī)院簽署了合作協(xié)議，為老人建立起24 h 綠色通道。當(dāng)住在該老年公寓的老人遇到突發(fā)狀況時(shí)，東江醫(yī)院可以立刻開啟綠色通道實(shí)施搶救，使老人得到及時(shí)有效的救治。不僅可以在一定的時(shí)間內(nèi)控制住老人的病情，同時(shí)也能夠使不在老人身邊的子女放心。濱海新區(qū)部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立醫(yī)生派遣、急救信息合作，為入院老人打通“老年就醫(yī)”的最后“1 公里”。例如，濱海新區(qū)第一養(yǎng)護(hù)院已投入運(yùn)營。養(yǎng)護(hù)院運(yùn)營后就和泰達(dá)醫(yī)院建立深度合作關(guān)系，為入院老人提供醫(yī)療保障。這里的醫(yī)院有內(nèi)科、外科、彩超、化驗(yàn)等16 個科室，下一步還計(jì)劃與二級、三級大醫(yī)院的特色科室合作。對住在這里的老人，都建立各自的健康檔案，同時(shí)制定個性化的治療養(yǎng)生方案。為補(bǔ)齊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施和水平相對較弱的短板，天津市利用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，打通老年人健康養(yǎng)老最后1 公里難題。今后，天津市還要推動實(shí)施多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，實(shí)現(xiàn)“一院一策”。

3 天津市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)管理的問題

截至2021 年底，全國60 歲及以上老年人口達(dá)2.67 億，占總?cè)丝诘?8.9%；65 歲及以上老年人達(dá)2 億以上，占總?cè)丝诘?4.2%，預(yù)計(jì)到2035 年，將會進(jìn)入重度老齡化階段。所以當(dāng)務(wù)之急是普及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，開展養(yǎng)老服務(wù)和健康服務(wù)。天津作為一個二線城市，也應(yīng)將提高老年人的生活質(zhì)量作為衡量發(fā)展水平的主要指標(biāo)之一。由此，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進(jìn)程便刻不容緩，雖然在此過程中天津市出臺了一些實(shí)質(zhì)性政策，根據(jù)政策也有了具體的實(shí)施模式，但是在機(jī)構(gòu)的引入與簽約合作中仍存在許多問題是不容忽視的。

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化程度不高

“醫(yī)養(yǎng)融合”型養(yǎng)老院需要更高層次、更專業(yè)的服務(wù)，而就現(xiàn)在看來，養(yǎng)老院醫(yī)療水平普遍不高，醫(yī)療設(shè)施仍然不夠完善，醫(yī)院的緊急通道只對重癥開放，對養(yǎng)老院沒有提供便捷服務(wù)，家庭病房和私人醫(yī)生也只是在很小的范圍內(nèi)進(jìn)行試驗(yàn)，養(yǎng)老和醫(yī)療這些優(yōu)質(zhì)資源在養(yǎng)老院內(nèi)無法充分展出效應(yīng)。

3.2 高水平醫(yī)護(hù)人員的短缺

有研究指出，現(xiàn)階段我國共有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)100 萬個左右，其中醫(yī)院約有3 萬多所，醫(yī)生和護(hù)士共有750 萬左右，執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.45 萬名，注冊的護(hù)士約有2.2 萬名，相對于發(fā)達(dá)國家來說，我國的各項(xiàng)指標(biāo)都低。在天津，在所有醫(yī)護(hù)人員中，本科以上的醫(yī)師占45%，本科以上注冊護(hù)士的只占10%。更值得注意的是，社會上有很多人對養(yǎng)老護(hù)理員有偏見，很多年輕人并不愿意從事這份工作，他們更愿意找一份自己認(rèn)為更為體面的工作；而從事這份工作的人中，只有1/3 的人是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的，不到一半的人是沒有資格證書的，也就是說他們無法保證提供專業(yè)照護(hù)服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展因?yàn)閷I(yè)人員的嚴(yán)重缺失而得到制約[12]。

3.3 難以取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資質(zhì)

在天津市，醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不能普及到各個地區(qū)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算范圍覆蓋面窄，天津大部分內(nèi)設(shè)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老院內(nèi)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保覆蓋結(jié)算的只占總數(shù)的不到1/3，還有很多無法納入醫(yī)保結(jié)算范圍的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這無疑就增加了入住老人的醫(yī)療成本，從而提高他們的養(yǎng)老支出。而支出與服務(wù)是成正向的，正由于這些老人的支出不足，所以導(dǎo)致養(yǎng)老院無法提供高標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)，供給能力便受到限制。

4 完善天津市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)管理的對策

隨著國務(wù)院頒布的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的意見》[13]政策的要求，養(yǎng)老服務(wù)要與健康理念相結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支持。天津市應(yīng)全面建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的密切合作機(jī)制，開辟養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)作預(yù)約的綠色通道，要全面做好對于老年人疾病的治療、護(hù)理及照護(hù)。

4.1 制定嚴(yán)格的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施政策

建立一套嚴(yán)格的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，使它們兼顧照護(hù)和治療的服務(wù)能力，加大對有條件機(jī)構(gòu)和小型機(jī)構(gòu)的支持，對于有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要制定內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并對這些機(jī)構(gòu)給予支持，提供更為便利、方便的審批流程，當(dāng)他們有申請時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮他們，并簡化審批流程[14]。對于規(guī)模較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置原則標(biāo)準(zhǔn)之后，且必須是具有一級以上的醫(yī)療水平，經(jīng)衛(wèi)生部門的批準(zhǔn)，可以內(nèi)設(shè)入養(yǎng)老院；對于規(guī)模較小的養(yǎng)老院，可以選擇周邊附近的醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與他們建立合作關(guān)系，通過簽訂協(xié)議來明確雙方的責(zé)任與義務(wù)，以向老年人提供最優(yōu)的整合服務(wù)水平。

4.2 優(yōu)化資源配置

天津市將支持醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，優(yōu)化資源配置，加大對養(yǎng)老院的補(bǔ)貼，支持醫(yī)院置換更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，以提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。鼓勵多種資源的相互流通，不斷完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制，形成城鄉(xiāng)社區(qū)、規(guī)模適宜的多功能醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)格。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)勢的達(dá)到有效溝通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源的合理共享[15]。

4.3 加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)

根據(jù)天津今年來的老齡化發(fā)展情況，編制一套老年醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍的中長期發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)老年人醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的建設(shè)，鼓勵高校和?？茖W(xué)校開設(shè)老年醫(yī)療護(hù)理專業(yè)，對此專業(yè)的課程進(jìn)行規(guī)范化設(shè)置，并選擇有經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)的老師對他們培訓(xùn)，其課程的內(nèi)容要符合以及緊貼現(xiàn)社會的形式（這些老人更需要什么），要依托高校和一些機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人才的基地，通過社會醫(yī)養(yǎng)融合政策來對這些人才進(jìn)行培訓(xùn)，使其符合醫(yī)養(yǎng)融合的管理理念，為老人醫(yī)療護(hù)理行業(yè)培養(yǎng)優(yōu)秀的后備人員，逐步促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍的先進(jìn)性和專業(yè)性[16]。逐步建立科學(xué)合理的老年醫(yī)療護(hù)理人員的職業(yè)資格認(rèn)證和職業(yè)培訓(xùn)體系，對資格認(rèn)定的考核方法更為專業(yè)與嚴(yán)格，并不斷地完善系統(tǒng)的完整性。

4.4 推行優(yōu)惠政策吸納人才

鼓勵這些持證的專業(yè)人員積極到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，并將他們劃分到醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員相同的待遇方式。建立一套合理的老人醫(yī)療管理人員的薪資水平，可以進(jìn)行分級設(shè)定，在某種程度上，可以適當(dāng)?shù)靥岣咚麄兊男劫Y，以穩(wěn)定養(yǎng)老隊(duì)伍建設(shè)。對在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作的工作人員做出鼓勵性政策，對其家中有老人的可以優(yōu)先享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)貼和優(yōu)惠，以此來吸引優(yōu)秀的人才，壯大養(yǎng)老服務(wù)人才的隊(duì)伍建設(shè)。

4.5 建立健全醫(yī)保結(jié)算制度，完善醫(yī)養(yǎng)融合社會保障體系

由于養(yǎng)老和醫(yī)療自成兩個體系，而醫(yī)保報(bào)銷準(zhǔn)入和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是歸人社局審批和管理，所以形成了報(bào)銷只能在醫(yī)院進(jìn)行的局面；而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里的老人負(fù)擔(dān)便會加重，對于衛(wèi)生部門給予批準(zhǔn)的具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)算范圍。醫(yī)保結(jié)算可以說是在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合進(jìn)程中十分重要的一部分，只有解決好老人的后顧之憂才能使他們安心休養(yǎng)，建立醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度是減輕老人經(jīng)濟(jì)壓力的重要舉措；同時(shí)，也能夠保證老人長期護(hù)理的服務(wù)需求[17]。政府應(yīng)該設(shè)置機(jī)構(gòu)考評機(jī)制及績效考核制度，這會對此類機(jī)構(gòu)有一定約束力，推動其更有效發(fā)展。

5 結(jié)語與展望

對正處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期的天津市而言，老齡化趨勢越發(fā)嚴(yán)峻，半失能與完全失能老年人比重逐步提高，而老齡化對社會家庭的壓力對目前天津市的養(yǎng)老機(jī)制面臨巨大挑戰(zhàn)，如何快速結(jié)合醫(yī)療和養(yǎng)老，是天津市所面臨的形式的必然趨勢。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是近年來提出并可能實(shí)施的一項(xiàng)創(chuàng)新型養(yǎng)老模式，是將現(xiàn)有的醫(yī)療資源與天津市現(xiàn)有的養(yǎng)老資源有效的結(jié)合到一起，滿足老年人對多樣化養(yǎng)老、科學(xué)養(yǎng)老和健康養(yǎng)老的需求，這將有利于充分利用現(xiàn)有的健康和養(yǎng)老服務(wù)資源，進(jìn)而促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的飛速發(fā)展，而間接促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。而對于家庭而言，醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合，也將減輕家庭的養(yǎng)老壓力同時(shí)也減輕家庭的經(jīng)濟(jì)與人力的壓力。

綜上所述，打造一個舒適且滿足老年人養(yǎng)老需求的養(yǎng)老環(huán)境是現(xiàn)在至關(guān)重要的任務(wù)，而完成這一任務(wù)，需要樹立正確的養(yǎng)老觀，要以保證老年人身體健康為基礎(chǔ)，以提高老年人生活質(zhì)量為目標(biāo)，每一個環(huán)節(jié)都需要大家共同的努力，只有充分滿足，才能確保老年人有幸福健康的晚年生活。