自體血清點(diǎn)眼對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病變持續(xù)角膜上皮缺損的療效評(píng)估

王文瑩 馮珺 鄧世靖 李上 張陽(yáng) 接英

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 眼科學(xué)與視覺科學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100730

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病變(neurotrophic keratopathy,NK)以角膜敏感性下降和角膜愈合不良為主要特點(diǎn),患眼淚液分泌減少,角膜對(duì)各種刺激更為敏感。早期NK類似淚膜破裂時(shí)間縮短型干眼[1],表現(xiàn)為表層點(diǎn)狀角膜炎(Ⅰ期)。隨病情進(jìn)展,角膜上皮損害程度加重,角膜上皮屏障功能障礙,出現(xiàn)持續(xù)性角膜上皮缺損(persistent corneal epithelial defect,PED),伴光滑、卷曲、混濁的邊緣,角膜基質(zhì)受累時(shí)出現(xiàn)角膜水腫、條紋和Descemet膜皺褶(Ⅱ期)。暴露的角膜基質(zhì)易受蛋白酶分解而引起角膜潰瘍或組織溶解,導(dǎo)致角膜穿孔(Ⅲ期)。依據(jù)疾病分期的不同,NK的治療包括藥物療法和手術(shù)療法,Ⅰ期給予人工淚液、眼皮貼、淚點(diǎn)栓等治療;Ⅱ期采用角膜接觸鏡佩戴、自體血清點(diǎn)眼、肉毒素上瞼板上緣或提上瞼肌肌腹注射、眼瞼縫合治療,必要時(shí)聯(lián)合抗生素治療;Ⅲ期采用重組人神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor,NGF)滴眼液點(diǎn)眼、羊膜移植術(shù)、結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)、角膜移植術(shù)或神經(jīng)移植術(shù)等方法治療[1]。NK輔助治療包括充分的眼表組織潤(rùn)滑和減少角膜暴露以及其他藥物和手術(shù)療法。臨床試驗(yàn)已證實(shí),0.002%賽奈吉明滴眼液(意大利Milan公司)對(duì)NK治療有效[2-3],但因其價(jià)格昂貴、增加角膜敏感性以及停藥后角膜瘢痕形成等限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[4-5]。板層或全層角膜移植術(shù)或瞼緣縫合術(shù)適用于有角膜溶解趨勢(shì)、累及組織較深的角膜潰瘍,但手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)以及角膜移植術(shù)后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的缺乏易導(dǎo)致植片溶解和排斥反應(yīng)[6]。研究發(fā)現(xiàn),角膜神經(jīng)再生手術(shù)操作復(fù)雜,且與對(duì)側(cè)正常眼比較,術(shù)后1年患眼角膜神經(jīng)功能的修復(fù)仍不完全[7],該治療方法患者不易接受。此外,P物質(zhì)、胸腺素β4等新的NK治療藥物尚處于實(shí)驗(yàn)研究階段[1]。自體血清與淚液的滲透壓、pH值和營(yíng)養(yǎng)成分相同,含有生長(zhǎng)因子、蛋白酶抑制劑和維生素,有利于受損角膜上皮的修復(fù)和生長(zhǎng),且其中的胰島素生長(zhǎng)因子與P物質(zhì)可協(xié)同促進(jìn)角膜上皮的生長(zhǎng)和移行,用于Ⅱ期(PED期)NK的治療可以避免NK向Ⅲ期進(jìn)展[8],然而迄至目前相關(guān)的系統(tǒng)療效和安全性研究結(jié)果仍少見。本研究擬評(píng)估自制自體血清對(duì)NK導(dǎo)致的頑固性角膜上皮持續(xù)缺損的療效和安全性,為臨床上相關(guān)疾病的治療選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法,納入2020年1月至2021年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院診斷為NK導(dǎo)致的持續(xù)性角膜上皮缺損患者20例20眼,其中男8例,女12例;患者年齡18～70歲;均為單眼發(fā)病;就診時(shí)病程為14～84 d。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2022年Birmingham大學(xué)的NK研究[1]。納入標(biāo)準(zhǔn):各種誘因?qū)е碌腘K伴持續(xù)角膜上皮缺損,2周標(biāo)準(zhǔn)支持治療(人工淚液、抗生素等滴眼液點(diǎn)眼,可聯(lián)合或不聯(lián)合角膜繃帶鏡)后裂隙燈顯微鏡聯(lián)合角膜熒光素染色(corneal fluorescein stain,CFS)檢查顯示角膜上皮缺損直徑>2 mm,Cochet-Bonnet角膜知覺計(jì)檢查1個(gè)象限或以上有角膜知覺時(shí)絲線長(zhǎng)度≤5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)研究中所用藥物或試劑有變態(tài)反應(yīng)史;(2)入組前1個(gè)月參與其他臨床試驗(yàn)者;(3)裂隙燈顯微鏡和角膜激光掃描共聚焦顯微鏡檢查證實(shí)為細(xì)菌、真菌或棘阿米巴等感染性角膜病變者或角膜混合感染者;(4)患者有相關(guān)全身疾病,如高脂血癥等。本研究嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》,研究方案經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào):TRECKY2021-110)。所有患者均有治療意愿并了解本研究診療方法、目的及可能存在的風(fēng)險(xiǎn),入組前均自愿簽署知情同意書?；颊呋€特征見表1。

表1 患者基線特征Table 1 Demographic characteristics of patients

1.2 方法

1.2.1患者自體血清的制備和保存 依據(jù)2020年中國(guó)自體血清滴眼液治療角膜及眼表疾病專家共識(shí)[10]推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法操作:晨起空腹,用一次性注射器抽取患者肘靜脈血25～100 ml,其中10 ml用于血清病原體及常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè),其余部分置于無抗凝劑的無菌真空采血管中。常溫下靜置2 h,離心半徑10 cm,3 000 r/min離心10～15 min。用一次性無菌注射器取出上層血清,用未加防腐劑的0.9% NaCl溶液稀釋至體積分?jǐn)?shù)為20%,置于注入4支無菌抗生素滴眼液瓶中,-20 ℃冰箱保存(最長(zhǎng)保存1個(gè)月)。對(duì)制備好的自體血清滴眼液抽樣進(jìn)行微生物培養(yǎng)48 h,若培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性則須丟棄。

1.2.2眼科相關(guān)檢查 采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表(xk09,溫州星康醫(yī)學(xué)科技有限公司)檢查患眼最佳矯正視力(LogMAR視力);采用裂隙燈顯微鏡(BQ900,瑞士Hagg-Streit公司)檢查眼前節(jié)表現(xiàn);采用彩色數(shù)碼外眼照相機(jī)(BX900,瑞士科林公司)記錄持續(xù)性角膜上皮缺損部位、深度及是否伴有角膜水腫、內(nèi)皮皺褶等;采用2%熒光素鈉滴眼液點(diǎn)眼,裂隙燈顯微鏡下檢查CFS面積,以角膜上皮缺損區(qū)水平最長(zhǎng)徑及垂直最長(zhǎng)徑的乘積為角膜上皮缺損面積[11];采用活體共聚焦顯微鏡(invivoconfocal microscopy,IVCM)(HRT-3型,德國(guó)Hidelberg公司)觀察上皮缺損區(qū)域角膜各層結(jié)構(gòu),重點(diǎn)觀察基底下神經(jīng)纖維的走行和數(shù)目;采用Cochet-Bonnet角膜知覺計(jì)(法國(guó)Luneau公司)測(cè)定患眼角膜知覺,患者取坐位,囑患者向正前方及周邊4個(gè)象限轉(zhuǎn)動(dòng)眼球,用直徑0.11 mm尼龍線垂直輕觸角膜,至尼龍線變彎到開始可見彎度時(shí)(約偏斜5°)為止。先用6 cm的尼龍線進(jìn)行試驗(yàn),如患者角膜無知覺,再依次縮短5 mm,直到患眼有瞬目反應(yīng)為止,最長(zhǎng)絲線出現(xiàn)的角膜知覺即為角膜敏感性,記錄絲線長(zhǎng)度(cm)[12]。

1.2.3患者綜合治療 NK治療目標(biāo)是終止角膜缺損進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的變化,其中PED的治療目的是促進(jìn)角膜再上皮化和預(yù)防角膜基質(zhì)溶解。NK治療需根據(jù)角膜病損的嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行階梯漸進(jìn)性多種方法的聯(lián)合治療。自體血清點(diǎn)眼前的綜合治療包括NK的病因治療、不含防腐劑人工淚液的局部應(yīng)用、促進(jìn)角膜上皮修復(fù)滴眼液點(diǎn)眼、局部廣譜抗生素滴眼液點(diǎn)眼[多采用左氧氟沙星滴眼液(0.5%,5 ml,日本參天制藥株式會(huì)社),每天2次]及角膜繃帶鏡的佩戴等,干眼患者可聯(lián)合淚小點(diǎn)栓塞等治療。

1.2.4患眼自體血清點(diǎn)眼 自體血清點(diǎn)眼應(yīng)按照自體血清使用共識(shí)的要求進(jìn)行[10]。自體血清應(yīng)用時(shí)每次從-20 ℃冰箱中取出1支,短期(1周內(nèi))應(yīng)用時(shí)置于4 ℃冰箱保存。自體血清每日點(diǎn)患眼4～6次,使用1周應(yīng)丟棄。治療療程可視角膜上皮生長(zhǎng)和缺損區(qū)愈合情況而定,一般情況下使用1～3個(gè)月。

1.2.5評(píng)估指標(biāo) 治療后1、2、3、4、8、12、24周復(fù)診,共隨訪6個(gè)月,主要結(jié)局評(píng)估指標(biāo)為:(1)角膜缺損直徑和面積。(2)患眼LogMAR視力改善情況。(3)患眼角膜知覺改善情況 角膜知覺檢查角膜上、下、左、右和中央5個(gè)方位,記錄絲線長(zhǎng)度,對(duì)角膜知覺度進(jìn)行評(píng)估[12];中央?yún)^(qū)的角膜知覺評(píng)分更能反映患眼的知覺情況。(4)角膜上皮愈合時(shí)間。(5)角膜神經(jīng)纖維形態(tài)觀察 采用IVCM直接觀察基底細(xì)胞層和前彈力層之間基底下神經(jīng)叢神經(jīng)纖維密度、數(shù)量、彎曲度、反光度和分支,是否有生長(zhǎng)節(jié)或截?cái)嗟取?6)治療前角膜上皮缺損特征對(duì)上皮愈合時(shí)間的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患眼治療前后角膜上皮缺損面積和特征比較

患眼治療前角膜上皮缺損直徑為3～8 mm,缺損面積為6～48 mm2。角膜上皮缺損多位于角膜中央或旁中央,累及角膜組織深淺不一。角膜上皮缺損區(qū)清潔,無明顯分泌物。角膜上皮缺損伴有角膜基質(zhì)水腫者占45%(9/20),伴內(nèi)皮皺褶者占35%(7/20)。治療后數(shù)周角膜缺損邊緣邊界逐漸模糊,角膜潰瘍面積逐漸縮小并愈合,形成大小和深淺不一的淡灰色角膜瘢痕(圖1,2)。自體血清滴眼液治療前時(shí)程為2周～3個(gè)月,平均(39.55±25.34)d。

圖1 例8患者治療前后裂隙燈顯微鏡下左眼角膜表現(xiàn) A:治療前角膜上皮缺損伴角膜水腫、內(nèi)皮皺褶 B:治療前CFS面積約為8 mm×7 mm C:治療后2周角膜上皮缺損面積縮小 D:治療后2周CFS面積約為6 mm×4 mm E:治療后4周,角膜上皮缺損面積明顯縮小 F:治療后4周CFS直徑約為1 mm G:治療后6周,角膜上皮缺損區(qū)消失 H:治療后6周CFS陰性 I:停止治療后8周可見角膜上皮缺損復(fù)發(fā) J:停止治療后8周CFS面積約為4 mm×1.5 mm K:再次治療后1個(gè)月角膜上皮痊愈 L:再次治療后1個(gè)月CFS陰性Figure 1 Slit lamp microscopy images of the left cornea of Case 8 before and after treatment A:Corneal epithelial defect with corneal edema and endothelial folds before treatment B:A CFS staining area of 8 mm×7 mm before treatment C:Corneal epithelial defect reduced after 2-week treatment D:A CFS staining area of 6 mm×4 mm after 2-week treatment E:Obviously reduced corneal epithelial defect after 4-week treatment F:A CFS staining diameter of 1 mm after 4-week treatment G:Corneal epithelial defect disappeared after 6-week treatment H:Negative CFS staining after 6-week treatment I:Recurrent corneal epithelial defect 8 weeks after the discontinuation of treatment J:A CFS staining area of 4 mm×1.5 mm 8 weeks after the discontinuation of treatment K:Healed corneal epithelial defect after 1-month treatment L:Negative CFS staining after 1-month treatment

圖2 例1患者自體血清聯(lián)合羊膜移植治療前后角膜表現(xiàn) A:治療前患者左眼混合充血,可見角膜大面積潰瘍伴角膜水腫及下方Descemet膜皺褶 B:治療前PED CFS面積為8 mm×6 mm C:治療前可見角膜水腫,房水Tyndall征++,晶狀體前色素沉著 D:羊膜移植術(shù)后可見縫線在位 E:治療8周角膜上皮缺損消失,遺留角膜瘢痕Figure 2 Slit lamp microscopy images of the cornea of Case 1 before and after amniotic membrane transplantation combined with autologous serum A:Mixed hyperemia of the left eye before treatment,massive ulceration of the cornea with corneal edema,Desecmet member folds showed at the inferior part B:An 8 mm×6 mm area of positive CFS staining area of PED before treatment C:Corneal edema,aqueous humor Tyndall effect ++,and pigment deposits on the lens before treatment D:Sutures in place after amniotic membrane transplantation E:Corneal scarring when corneal epithelial defect disappeared after 8-week treatment

患眼治療前后不同時(shí)間點(diǎn)角膜上皮缺損面積和直徑總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.130、28.265,均P<0.001),其中治療后1、2、3、4和8周角膜上皮缺損面積均小于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。治療后3、4、8周角膜上皮缺損面積均小于治療后1周和2周,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后1、2、3、4和8周,角膜上皮缺損直徑均明顯小于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);治療后2、3、4和8周,角膜上皮缺損直徑均小于治療后1周,治療后4、8周,角膜上皮缺損直徑小于治療后2周,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。

表2 治療前后角膜缺損面積和直徑、視力及角膜知覺絲線長(zhǎng)度比較[M,Q1,Q3)]Table 2 Comparison of corneal defect area,diameter,visual acuity and silk length of corneal perception before and after treatment [M,Q1,Q3)]

2.2 患眼治療前后LogMAR視力比較

患眼治療前LogMAR視力為2.0～4.4治療結(jié)束后為4.0～4.8。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)LogMAR視力總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=84.229,P<0.001),其中治療后1、2、4、12和24周患眼LogMAR視力均優(yōu)于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);治療后2、4、12和24周患眼LogMAR視力較治療后1周明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。

2.3 患眼治療前后角膜知覺度比較

隨治療時(shí)間延長(zhǎng),角膜知覺從周邊至中央逐漸恢復(fù),部分患者周邊知覺恢復(fù)正常而中央?yún)^(qū)知覺仍缺失。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)角膜知覺絲線長(zhǎng)度總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.295,P<0.001),其中治療后4、12和24周角膜知覺絲線長(zhǎng)度均長(zhǎng)于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);治療后12和24周角膜知覺絲線長(zhǎng)度長(zhǎng)于治療后4周,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001);治療后24周角膜知覺絲線長(zhǎng)度長(zhǎng)于治療后12周,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.4 角膜上皮缺損愈合時(shí)間

例1患眼角膜上皮缺損面積較大,自體血清點(diǎn)眼及輔助治療2周缺損面積仍無明顯縮小,行羊膜移植術(shù)與自體血清點(diǎn)眼聯(lián)合治療后角膜上皮愈合。其余19例患者患眼均以自體血清點(diǎn)眼治療作為主要療法,角膜上皮均痊愈,其中例3和例8患眼停用自體血清約1個(gè)月上皮缺損復(fù)發(fā),再次用自體血清點(diǎn)眼后角膜上皮再次愈合,隨訪期內(nèi)病變未見復(fù)發(fā)。

患眼角膜上皮修復(fù)時(shí)間為12～42 d,平均(19.68±9.25)d。8眼PED于治療后2周完全愈合,6眼于治療后3周完全愈合,3眼治療4周內(nèi)完全愈合,另3眼分別于治療后32、41和42 d完全愈合。Ⅰ期3眼治愈時(shí)間為12～14 d;Ⅱ期14眼治愈時(shí)間為12～41 d;Ⅲ期3眼治愈時(shí)間為32～42 d。

2.5 患眼治療前后角膜基底神經(jīng)叢形態(tài)比較

治療前患眼角膜上皮基底膜下神經(jīng)纖維數(shù)量和長(zhǎng)度明顯低于正常(圖3,4)。角膜上皮缺損痊愈后直到末次復(fù)診,病灶處可見稀疏的角膜上皮基底膜下神經(jīng)再生,病灶附近正常組織內(nèi)角膜上皮基底膜下神經(jīng)叢可見部分再生,表現(xiàn)為神經(jīng)纖維數(shù)量增加,走行彎曲度增大,但隨訪期內(nèi)角膜神經(jīng)纖維形態(tài)和數(shù)量均未恢復(fù)至正常水平(圖5,6)。

圖3 例5患者治療前病灶區(qū)IVCM圖像 在角膜基底膜與前彈力層之間,角膜基底下神經(jīng)幾乎不可見 圖4 例8患者治療前病灶區(qū)IVCM圖像 角膜基底下神經(jīng)纖細(xì),分支減少,密度降低。異常神經(jīng)旁可見朗格漢斯細(xì)胞 圖5 例5患者治療后病灶區(qū)IVCM圖像 病灶邊緣可見角膜部分基底下神經(jīng)出現(xiàn) 圖6 例8患者治療后病灶區(qū)IVCM圖像 病灶內(nèi)角膜基底下神經(jīng)數(shù)量較治療前增加,但仍纖細(xì),上皮愈合后1年病灶區(qū)角膜神經(jīng)未恢復(fù)到正常水平Figure 3 IVCM image of the lesion area of Case 5 before treatment Subbasal corneal nerve was invisible between corneal basement membrane and Bowman membrane Figure 4 IVCM image of the lesion area of Case 8 before treatment Subbasal corneal nerve was slim with reduced branches and density.Langerhans cell appeared beside the abnormal nerves Figure 5 IVCM image of the lesion area of Case 5 after treatment Subbasal corneal nerve appeared at the edge of the lesion Figure 6 IVCM image of the lesion area of Case 8 after treatment Subbasal corneal nerve increased in number compared to pretreatment,but the nerve was slim.One year after epithelial healing,the corneal nerves in the focal area did not return to the normal level

2.6 治療前角膜上皮缺損特征對(duì)愈合時(shí)間的影響

基線角膜上皮缺損等級(jí)、基線角膜缺損直徑和角膜缺損面積是上皮愈合時(shí)間的影響因素,其回歸方程為Y愈合時(shí)間=10.55×缺損等級(jí)-2.02×缺損直徑+0.49×缺損面積(R2=0.636)?；€角膜上皮缺損等級(jí)對(duì)愈合時(shí)間的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=10.55,P=0.032)?；€角膜缺損直徑和角膜缺損面積對(duì)愈合時(shí)間的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=-2.02,P=0.501;β=0.49,P=0.199)(表3)。

表3 基線角膜缺損特征對(duì)上皮痊愈時(shí)間的影響Table 3 Effect of corneal defect characteristics on healing time

3 討論

按照神經(jīng)受損部位將NK病因分為:(1)眼部病毒感染或外傷、手術(shù)、藥物等所致的角膜神經(jīng)分支損害。(2)腫瘤和各種激光、手術(shù)原因?qū)е碌娜嫔窠?jīng)眼支及其分支睫狀長(zhǎng)神經(jīng)損害。(3)帶狀皰疹病毒感染、結(jié)核及三叉神經(jīng)痛治療中所致半月神經(jīng)節(jié)損傷。(4)鄰近顱神經(jīng)損傷(滑車神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng))所致節(jié)前三叉神經(jīng)根損傷。(5)腦血管病、多發(fā)性脊髓硬化、脫髓鞘疾病、延髓空洞癥等所致腦干損傷。(6)一些可導(dǎo)致全身感覺神經(jīng)功能減退的疾病,如糖尿病、麻風(fēng)病等所致NK[9]。角膜損傷后,角膜緣干細(xì)胞在生長(zhǎng)因子調(diào)控下增生、遷移,重塑細(xì)胞外基質(zhì)。最終,基底上皮細(xì)胞錨定于原纖維的半橋粒與再生的上皮層黏附,實(shí)現(xiàn)重新上皮化,這一過程為7～14 d[13]。在標(biāo)準(zhǔn)治療下,14 d仍未上皮化和愈合,定義為持續(xù)性角膜上皮缺損[14]。NK是PED出現(xiàn)且難以治愈的重要原因[14],而后者有多種病因。

以往報(bào)道皰疹病毒性角膜炎是NK的主要病因,約占1/3,瞼板腺功能障礙也是常見原因,約占10.7%[15]。隨著對(duì)皰疹病毒性角膜炎和瞼緣炎等及時(shí)、足療程的治療,這部分患者所占比例有所下降。本研究中皰疹病毒導(dǎo)致NK占5%(1/20),各種顱神經(jīng)手術(shù)后伴眼瞼閉合不全的NK占20%(4/20),未見瞼緣炎所致NK;而醫(yī)源性NK比例升高,眼科手術(shù)后NK占55%(11/20),提示NK的誘因隨眼部治療干預(yù)發(fā)生變化,應(yīng)重視且盡可能減少醫(yī)源性NK。另外,病毒性角膜炎治愈后患者的角膜敏感度仍長(zhǎng)期處于低水平,容易被忽視。本研究中例7以右眼視物不清就診于白內(nèi)障科,后確診為NK導(dǎo)致的PED。

本研究中55%的NK發(fā)生于內(nèi)眼手術(shù)后。除了手術(shù)切口對(duì)角膜神經(jīng)的損傷外,局部麻醉劑可干擾上皮細(xì)胞的遷移以及上皮和基底膜之間的半脂質(zhì)體黏附機(jī)制[16],術(shù)前消毒液的化學(xué)損傷、術(shù)中持續(xù)暴露、眼表擦傷以及手術(shù)后的炎癥反應(yīng)、眼部淚液動(dòng)力學(xué)異常、局部滴眼液的毒性等均可導(dǎo)致上皮細(xì)胞的缺失超過角膜緣干細(xì)胞的愈合能力,尤其是術(shù)前合并糖尿病的患者容易發(fā)生PED。本研究中30%(6/20)患者有糖尿病史。6例患者按神經(jīng)損傷部位分類發(fā)現(xiàn)合并2種誘因同時(shí)存在。對(duì)于糖尿病患者,或者病史中有多重誘因的患者,應(yīng)盡量避免使用苯扎氯銨、氨基糖苷類、非甾體抗炎類滴眼液等藥物,以預(yù)防PED和藥物毒性角膜病變等的發(fā)生。

糖尿病相關(guān)的眼前節(jié)病變尚未被充分認(rèn)識(shí)。約2/3的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)糖尿病相關(guān)角膜病變。糖尿病患者角膜神經(jīng)缺失并伴有角膜上皮基底細(xì)胞和基底膜改變,導(dǎo)致角膜上皮病變和黏附異常[17]。2000年,美國(guó)食品和藥品管理局把糖尿病列為屈光手術(shù)的相對(duì)禁忌證[18]。糖尿病神經(jīng)病變和終末器官損傷等病變對(duì)NK的發(fā)生有預(yù)測(cè)作用[19]。本研究中角膜缺損面積最大的患者(例1)有糖尿病史。雖然缺損面積較大,但患者角膜知覺減退,并無明顯角膜刺激癥狀,延誤了患者的診療時(shí)機(jī)。此例患者聯(lián)合羊膜移植為角膜病灶區(qū)與正常組織之間提供了細(xì)胞移行的支架,同時(shí)羊膜作為基質(zhì)促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng),釋放生長(zhǎng)因子預(yù)防細(xì)胞凋亡,起到抗炎、抗微生物、抗纖維化、抗新生血管的功能,促進(jìn)PED再上皮化。

另外,本研究中有2例合并全葡萄膜炎患者PED范圍較大,臨床癥狀也較重。免疫異常是否也是NK的誘因尚未得到證實(shí),但免疫與干眼和眼表炎癥相關(guān),可能影響PED愈合。

NK發(fā)病率低于1.6/10 000[19],目前治療仍很棘手。在早期,患者多由于角膜知覺減退掩蓋臨床癥狀不能及時(shí)就診;晚期,患者角膜上皮屏障破壞導(dǎo)致角膜潰瘍、感染、溶解,甚至穿孔,從而造成嚴(yán)重的視功能損害。

1999年,Tsubota等[20]成功應(yīng)用自體血清治愈PED。自體血清中含有多種生長(zhǎng)因子、神經(jīng)介質(zhì)、細(xì)胞因子和維生素,可通過生長(zhǎng)因子和協(xié)調(diào)機(jī)體免疫反應(yīng)等促進(jìn)角膜上皮再生、增生和穩(wěn)定眼表微環(huán)境,在復(fù)雜眼表疾病中的綜合治療效果是目前任何一種商品化的藥物滴眼液所不具備的[10]。Geerling等[21]應(yīng)用自體血清治療PED有效率為54.55%～100%。Lee等[22]認(rèn)為使用軟性角膜接觸鏡聯(lián)合自體血清滴眼液可以有效治療PED并預(yù)防角膜基質(zhì)溶解。Jeng等[23]報(bào)道自體血清治療PED后6周71%愈合,治療后12周91%愈合,即隨治療時(shí)程的延長(zhǎng),治愈率升高。本研究中患者經(jīng)過自體血清滴眼液治療后,長(zhǎng)時(shí)間未愈合的角膜上皮最終愈合,而且治愈率隨治療時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)而提高,角膜知覺和IVCM檢查證實(shí)部分神經(jīng)恢復(fù),與上述研究結(jié)果類似。對(duì)NK引起的PED,自體血清可同時(shí)促神經(jīng)和上皮修復(fù)。自體血清含有的NGF能直接促進(jìn)神經(jīng)再生,并且優(yōu)化受損的神經(jīng)細(xì)胞功能;其還有淚液中不存在的胰島素樣生長(zhǎng)因子1,后者與P物質(zhì)協(xié)同可促進(jìn)角膜上皮的生長(zhǎng)和移行[24]。

本研究患者接受自體血清滴眼液治療后視力逐漸提高,治療后1、2、4、12、24周與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即使在上皮未完全愈合的早期(治療后1～2周)視力也較治療前有好轉(zhuǎn),這一方面源于角膜上皮缺損面積減小后角膜透明性和屈光性的恢復(fù);另一方面也與角膜損傷修復(fù)后瘢痕減小,配合度提高有關(guān)。角膜知覺檢查顯示,隨著角膜上皮的愈合,角膜知覺自周邊向中心區(qū)逐步恢復(fù),且在角膜完全愈合后隨訪數(shù)月內(nèi)仍有部分提高。但隨訪6個(gè)月以上大多數(shù)患者未能恢復(fù)到正常水平,IVCM下神經(jīng)纖維仍呈稀疏排列。提示此類患者神經(jīng)恢復(fù)較緩慢,應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。臨床上,當(dāng)角膜基質(zhì)受累表現(xiàn)為明顯角膜水腫和內(nèi)皮皺褶時(shí),可能被誤診為角膜內(nèi)皮炎,而前房?jī)?nèi)的細(xì)胞和積膿則可能因被誤診為感染性角膜病變而延誤治療。我國(guó)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病共識(shí)建議對(duì)無痛角膜上皮缺損,尤其PED沒有改善的患者進(jìn)行角膜敏感度測(cè)量[25]。IVCM角膜神經(jīng)檢查和定量的角膜知覺檢測(cè)可明確角膜神經(jīng)異常,有助于NK的早期診斷。

由于不同位置角膜上皮下神經(jīng)分布不均勻,且IVCM觀察視野小、缺乏定位功能,不能保證對(duì)同一位置進(jìn)行重復(fù)測(cè)量,使得不同患者或同一患者不同時(shí)間采集的圖像變異較大,難以進(jìn)行比較,此類患者可以知覺檢查為主。對(duì)于延遲愈合的患者,及時(shí)通過IVCM檢查了解神經(jīng)情況,更有助于明確病因,針對(duì)性選擇治療。相對(duì)于IVCM,角膜知覺檢查更簡(jiǎn)單易行,可用于早期篩查可疑NK的患者。需要注意的是,角膜知覺主要檢查角膜上皮下神經(jīng)敏感度,而IVCM只能觀察到基底下神經(jīng),IVCM下所見角膜基底神經(jīng)的數(shù)量和直徑與角膜知覺評(píng)分不呈現(xiàn)正向關(guān)聯(lián)。

本研究中PED位置多發(fā)于中央或旁中央?yún)^(qū),上皮缺損面積較大亦較深,隨深度增加,缺損愈合時(shí)間延長(zhǎng),不同等級(jí)角膜缺損的愈合時(shí)間有差異,而上皮缺損的面積和直徑對(duì)缺損愈合時(shí)間無明顯影響。既往研究也報(bào)道PED的愈合與診斷時(shí)上皮缺損時(shí)間、缺損面積和位置均無關(guān),而僅與PED深度有關(guān)[26],與本研究結(jié)果一致。

本研究中2例(例3伴藥物毒性損傷,例8患糖尿病)患者停用自體血清后出現(xiàn)上皮缺損復(fù)發(fā),與既往報(bào)道類似[27]?？赡茉蚴切滦迯?fù)的角膜上皮與基底膜結(jié)合不牢固,容易因眼瞼與角膜摩擦而再次破損,導(dǎo)致病情反復(fù)。角膜知覺減退導(dǎo)致的角膜上皮屏障功能障礙也可能是PED復(fù)發(fā)的原因之一。再次應(yīng)用自體血清滴眼液點(diǎn)眼后角膜均痊愈,提示較大較深的PED可適當(dāng)延長(zhǎng)自體血清治療時(shí)間。

另外,NK患者需常規(guī)進(jìn)行顱神經(jīng)檢查,明確病變位置。例如,動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)同時(shí)受累提示病變位置在海綿竇或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;瞳孔異常常伴有動(dòng)眼神經(jīng)損傷或交感神經(jīng)支配的虹膜損傷;與Adie瞳孔一致的瞳孔反應(yīng)可能伴有角膜知覺異常等;面神經(jīng)損傷導(dǎo)致的兔眼可能加重角膜暴露,Bell反射消失的患者NK預(yù)后會(huì)惡化等。愈靠近中樞神經(jīng)損傷的患者,其知覺和神經(jīng)修復(fù)更慢,易出現(xiàn)停用自體血清后復(fù)發(fā)的情況,可能需要適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示以自體血清滴眼液為主的治療對(duì)NK導(dǎo)致的頑固角膜缺損安全有效。停止血清治療后個(gè)別患者角膜缺損復(fù)發(fā),再次使用后仍有效。疑難病例可聯(lián)合手術(shù)治療。為方便患者隨訪,本研究的隨訪時(shí)間設(shè)為6個(gè)月,今后更多的病例、更長(zhǎng)期的隨訪以及更詳盡的資料分組有望為臨床提供更有效的治療依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王文瑩:參與選題、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草及修改文章;馮珺:設(shè)計(jì)試驗(yàn)、分析/解釋數(shù)據(jù);鄧世靖:數(shù)據(jù)采集、共聚焦圖像分析;李上:采集數(shù)據(jù);張陽(yáng):圖像采集;接英:醞釀/設(shè)計(jì)試驗(yàn)、對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱及智力性修改、文章定稿