進(jìn)展期年齡相關(guān)性黃斑變性成像模式及應(yīng)用專家共識(2024)

《進(jìn)展期年齡相關(guān)性黃斑變性成像模式及應(yīng)用專家共識(2024)》專家組 國際轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì) 中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眼科影像與智能醫(yī)療分會(huì)

邵毅,復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院,上海 200031;遲瑋,中山大學(xué)中山眼科中心,廣州 510060;張少?zèng)_,暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院,深圳 518040

1 《進(jìn)展期年齡相關(guān)性黃斑變性成像模式及應(yīng)用專家共識(2024)》制定背景

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)是與衰老相關(guān)的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的退行性改變,其主要危害是中心視力進(jìn)行性喪失。早期AMD對視力影響較小,主要表現(xiàn)為細(xì)胞外沉積物蓄積、色素移行進(jìn)入視網(wǎng)膜、玻璃膜疣增大以及視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)發(fā)生色素減退和色素沉著。進(jìn)展期AMD是病變的中晚期改變,其臨床表現(xiàn)以外層視網(wǎng)膜萎縮和變薄、RPE丟失以及黃斑新生血管(macular neovascularization,MNV)為主[1],包括地圖樣萎縮和濕性AMD等,嚴(yán)重危害患者的中心視力,表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)和/或嚴(yán)重的視物變形,雙眼先后發(fā)病者會(huì)導(dǎo)致患者視覺功能嚴(yán)重受損,使其無法閱讀、識別人臉或駕駛汽車。進(jìn)展期AMD分為新生血管性(濕性)和萎縮性(干性)AMD。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),這些病變可以同時(shí)存在于同一眼中,分析進(jìn)展期AMD的具體分類、嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后是臨床診療中的關(guān)鍵問題。

目前,檢測、量化和監(jiān)測進(jìn)展期AMD的眼底成像模式包括彩色眼底照相(color fundus photography,CFP)、眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence,FAF)、眼底近紅外反射(near-infrared reflectance,NIR)、眼底光學(xué)相干斷層掃描成像(optical coherence tomography,OCT)、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)和吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)等。近年來發(fā)展的眼底成像模式,如眼底光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)、炫彩眼底成像(multicolor fundus photography,MFP)、廣角照相成像(widefield photography,WFP)和多光譜成像(multispectral imaging,MSI)等也廣泛用于進(jìn)展期AMD的成像檢查。這些成像模式的優(yōu)化選擇對于進(jìn)展期AMD的診斷評價(jià)、量化分析和治療監(jiān)測至關(guān)重要,并可能會(huì)影響患者的成本-效益評價(jià)。

目前,關(guān)于上述多個(gè)視網(wǎng)膜成像模式在進(jìn)展期AMD診療中的選擇和聯(lián)合應(yīng)用方法尚未達(dá)成共識,進(jìn)展期AMD的成像面對的主要挑戰(zhàn)是成像方案的選擇和圖像分析算法技術(shù)的研究。鑒于此,進(jìn)展期年齡相關(guān)性黃斑變性成像模式及應(yīng)用專家共識(2024)(簡稱“共識”)專家組就進(jìn)展期AMD的各種成像模式進(jìn)行了系統(tǒng)性分析和討論,在認(rèn)真復(fù)習(xí)國內(nèi)外大量文獻(xiàn)及對大量臨床病例進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上評估了各種成像模式的優(yōu)缺點(diǎn),對進(jìn)展期AMD診療中各種成像模式的選擇應(yīng)用提出推薦意見。

2 《進(jìn)展期年齡相關(guān)性黃斑變性成像模式及應(yīng)用專家共識(2024)》制定方法

基于目前進(jìn)展期AMD存在的成像模式問題,中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眼科影像與智能醫(yī)療分會(huì)組織眼科臨床醫(yī)學(xué)專家、眼科臨床影像專家于2022年7月成立共識撰寫組,于2022年7月6日對全國進(jìn)展期AMD成像的研究者進(jìn)行調(diào)查,收集并整理相關(guān)領(lǐng)域中涉及的進(jìn)展期AMD的成像問題及相關(guān)技術(shù)在臨床應(yīng)用中面臨的困難。由于進(jìn)展期AMD的成像模式尚未形成統(tǒng)一的、可遵守的共識,本共識專家組在認(rèn)真學(xué)習(xí)國內(nèi)外進(jìn)展期AMD的成像模式、研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,召開線下和線上會(huì)議,針對收集的進(jìn)展期AMD的成像方案問題進(jìn)行充分討論和論證。由執(zhí)筆小組成員撰寫《共識》初稿,初稿形成后通過電子郵件和微信方式由各位專家獨(dú)立閱讀并提出修改意見,分別提交《共識》撰寫組核心成員,修改意見經(jīng)過整理并通過微信、郵件方式和線上會(huì)議進(jìn)行討論和歸納。《共識》在修改期間充分接受參與專家的建議和指導(dǎo),最終達(dá)成《共識》終稿,旨在指導(dǎo)進(jìn)展期AMD成像模式的臨床應(yīng)用。本共識制定過程歷時(shí)1年余。

3 進(jìn)展期AMD的成像模式及應(yīng)用建議

3.1 CFP在進(jìn)展期AMD診療中的作用和應(yīng)用

CFP作為記錄眼底異常的傳統(tǒng)方法,是在許多新型成像技術(shù)出現(xiàn)之前用于臨床研究的基礎(chǔ)手段[2-3]。CFP可獲取視網(wǎng)膜的大體圖像,根據(jù)不同的機(jī)器和成像方式輸出不同視場角度的成像,可早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期AMD患者大范圍視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn),如出血、積液、滲出、萎縮和纖維化等。CFP檢查在AMD患者的管理中具有操作簡單的優(yōu)勢。此外,CFP數(shù)碼圖像提供后處理分析的可能性,為量化分析進(jìn)展期AMD相關(guān)特征的算法提供了良好的數(shù)據(jù)資料。CFP的廣泛應(yīng)用和圖像積累都將成為AMD早期發(fā)現(xiàn)、治療監(jiān)測和人工智能研究的重要基礎(chǔ)。

未來研究中繼續(xù)使用CFP對于建立新舊模式搜集臨床數(shù)據(jù)的可比性十分必要。通過CFP可以檢測、量化和監(jiān)測與AMD相關(guān)的多種表型改變,包括玻璃膜疣、視網(wǎng)膜結(jié)晶沉積、色素改變、脂質(zhì)析出、萎縮和纖維化,以及新生血管性病變,如出血、積液和滲出(圖1,2)。然而,與其他成像方式相比,CFP的對比度較低,在識別或量化分析萎縮性病變與其他AMD相關(guān)病變方面具有一定的難度。

圖1 1例65歲左眼GA患者多模態(tài)成像 黃斑中心凹結(jié)構(gòu)尚可,無NV A:CFP B:FAF C:NIR D:綠光FAF E:同區(qū)域SD-OCT視網(wǎng)膜橫截面影像 F:ICGA

基于國內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐,本專家組認(rèn)為,CFP難以精確劃定病變邊界(尤其在較小和多灶病變時(shí)),導(dǎo)致其在量化地圖狀萎縮(geographic atrophy,GA)區(qū)域方面也受到限制,但對于出血和局部色素改變的進(jìn)展期AMD相關(guān)表型變化,CFP仍然是首選的成像手段。

3.2 FAF在進(jìn)展期AMD診療中的作用和應(yīng)用

FAF能夠顯示RPE層脂褐素的含量與分布,主要反映RPE細(xì)胞的功能及代謝情況。觀察眼底疾病不同時(shí)期FAF的分布情況及其強(qiáng)度變化有助于病變的早期診斷、動(dòng)態(tài)療效監(jiān)測及疾病預(yù)后評價(jià)。FAF對進(jìn)展期AMD視網(wǎng)膜萎縮區(qū)域的信息檢測、量化評價(jià)和監(jiān)測管理具有重要價(jià)值。在萎縮區(qū)域內(nèi),RPE和脂褐素(含有引發(fā)FAF的主要熒光載體)丟失,使萎縮部位的FAF信號強(qiáng)度明顯降低(圖1)。FAF信號強(qiáng)度的降低與視網(wǎng)膜敏感度下降甚至喪失有關(guān)[4-5],提示病變區(qū)域結(jié)構(gòu)-功能的異常。目前,FAF已用于多項(xiàng)關(guān)于進(jìn)展期AMD患者GA相關(guān)的臨床試驗(yàn)。值得注意的是,在新生血管性AMD患者中,FAF降低和視野暗點(diǎn)之間的相關(guān)性并不確切,但是此類患者接受抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物治療后黃斑區(qū)的FAF融合暗區(qū)與視力、對比敏感度和閱讀速率降低高度相關(guān)[6-7]。

基于上述研究結(jié)果及臨床實(shí)踐,本專家組推薦FAF用于與萎縮性AMD相關(guān)眼底病變的鑒別診斷,并可根據(jù)GA病變進(jìn)展情況進(jìn)行分級。

陶 勇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

FAF對識別進(jìn)展期AMD成像固然重要,但也存在挑戰(zhàn)。一方面,當(dāng)GA的邊界靠近或累及中心凹時(shí),識別GA邊界的難度增加[9]。另一方面,在GA和MNV共存的情況下,僅使用FAF很難區(qū)分萎縮和纖維化病變區(qū)域,出血或硬性滲出灶可進(jìn)一步導(dǎo)致FAF信號減弱。需要注意的是,某些萎縮區(qū)域內(nèi)殘留的RPE細(xì)胞節(jié)段或基底物質(zhì)沉積可被488 nm波長的光所激發(fā)而產(chǎn)生FAF信號,通常需要結(jié)合多種成像模式來區(qū)分萎縮、纖維化、出血或硬性滲出等表現(xiàn)[10]。FAF和NIR以及FFA的聯(lián)合分析有助于實(shí)現(xiàn)對GA的精確識別和評估[11]。

如圖1所示,與CFP相比,FAF影像在GA和非萎縮區(qū)的視網(wǎng)膜之間對比度更強(qiáng),但靠近黃斑中心凹的萎縮灶邊界被黃斑區(qū)色素遮蓋,故影像模糊。NIR結(jié)合FAF可以精確劃分黃斑中心凹區(qū)域萎縮病灶的邊界。綠光激發(fā)的FAF受黃斑色素的影響較小,可清晰顯示靠近黃斑中心凹的萎縮灶邊界。SD-OCT可顯示視網(wǎng)膜的橫截面形態(tài),可以觀察到高反射信號的玻璃膜疣和GA。

3.2.2定量FAF 傳統(tǒng)的FAF方法難以對FAF強(qiáng)度進(jìn)行量化,近年來,為了解決這一難題,研究者們研發(fā)了新的定量眼底自發(fā)熒光(quantitative fundus autofluorescence,qAF)方法。qAF結(jié)合熒光內(nèi)參通過計(jì)算可變激光功率和探測器靈敏度,從而實(shí)現(xiàn)對FAF的定量評估。持續(xù)獲得高質(zhì)量、可靠的眼底熒光圖片是量化分析FAF的前提,這就要求拍攝時(shí)注重以下操作細(xì)節(jié):均衡的照明、良好的對焦、相機(jī)與視軸對齊以及避免虹膜遮擋等。此外,屈光介質(zhì)對FAF激發(fā)光的吸收會(huì)減弱源自視網(wǎng)膜和RPE的FAF強(qiáng)度,因此晶狀體和玻璃體混濁可能會(huì)影響測量結(jié)果。黃斑中心凹周圍的qAF強(qiáng)度與黃斑色素量呈負(fù)相關(guān)。規(guī)范化研究表明,qAF水平隨著年齡的增長而顯著增加,女性的qAF值偏高,并且可能存在種族差異。目前,qAF技術(shù)也用于遺傳性視網(wǎng)膜疾病的鑒別診斷[12-14]。此外,對qAF在AMD診療中的臨床應(yīng)用也進(jìn)行了一些研究,如對萎縮區(qū)外和萎縮區(qū)內(nèi)的qAF信號強(qiáng)度進(jìn)行定量分析,亦有研究發(fā)現(xiàn)在某些GA亞型的經(jīng)典圖像中觀察到FAF呈灰白色而非黑色表現(xiàn)。另有研究提出,qAF與評價(jià)視覺功能的檢測結(jié)果,如視覺電生理學(xué)和微視野檢查相關(guān)。

本專家組認(rèn)為,目前尚缺乏qAF用于診斷進(jìn)展期AMD的循證證據(jù),更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論仍有待大規(guī)模的縱向研究加以驗(yàn)證。

3.3 NIR在進(jìn)展期AMD診療中的作用和應(yīng)用

NIR-SLO成像采用750～840 nm的可見光譜光源進(jìn)行成像,該波長可將受檢者的不適感降至最低。NIR圖像不受屈光介質(zhì)混濁和黃斑區(qū)色素干擾及吸收的影響。黃斑區(qū)色素在成像過程中對比度高,故NIR與藍(lán)光FAF成像相比,對涉及黃斑中心凹區(qū)域的萎縮更容易分辨(圖1)[11]。NIR成像最初為指導(dǎo)OCT采集的工具,后來發(fā)展成為一種獨(dú)立輸出的成像技術(shù)。近年來,NIR圖像已演化成大多數(shù)OCT/SLO設(shè)備中獨(dú)立輸出的圖像而廣泛用于眼科臨床。NIR圖像為FAF提供了有價(jià)值的補(bǔ)充信息,可一并納入進(jìn)展期AMD的成像方案中?，F(xiàn)有證據(jù)表明,NIR圖像對網(wǎng)狀假性玻璃膜疣檢測的靈敏度較高?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果,本專家組討論認(rèn)為,目前還缺乏單獨(dú)使用NIR檢測萎縮性AMD的系統(tǒng)研究,其敏感性和特異性有待驗(yàn)證,但有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將NIR用于進(jìn)展期AMD診療的醫(yī)療實(shí)踐中,作為該疾病診斷和治療監(jiān)測中的觀察指標(biāo),并進(jìn)一步驗(yàn)證該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

基于上述研究結(jié)果,也鑒于FAF的特性及其在諸多臨床研究中的驗(yàn)證,本專家組建議,FAF圖像應(yīng)被納入非新生血管性及新生血管性AMD的成像方案,以便對進(jìn)展期AMD患眼視網(wǎng)膜萎縮病變的發(fā)生和進(jìn)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

3.4 OCT在進(jìn)展期AMD診療中的作用和應(yīng)用

OCT是一種非接觸、無創(chuàng)、高分辨率的眼底檢查技術(shù)。與目前臨床常規(guī)的其他眼底成像方式相比,譜域OCT(spectral domain OCT,SD-OCT)實(shí)現(xiàn)了活體觀察視網(wǎng)膜和RPE橫截面及各層平面的可視化[15]。掃頻源OCT(swept-source OCT,SS-OCT)設(shè)備光源的波長更長,在軸向上有更好的組織穿透性,通過增強(qiáng)深度成像采集技術(shù),可以捕捉脈絡(luò)膜組織結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)[16]。同時(shí),SS-OCT具有更高的掃描頻率和更寬的掃描區(qū)域,采集時(shí)間縮短。該設(shè)備配備眼球追蹤功能,有利于注視功能較差眼的圖像采集。此外,某些設(shè)備已實(shí)現(xiàn)解剖跟蹤定位功能,支持與基線圖像對照隨訪。OCT設(shè)備可以快速獲得單線掃描(B-scan)以及密集多線掃描模式合成的“體積掃描”(C-scan),后者可以用來提取黃斑平面en face圖像(圖2)。然而,掃描間隔越密集,采集時(shí)間越長。因此,臨床工作中通常需要根據(jù)特定的研究問題設(shè)定掃描模式。SD-OCT的C掃描功能可對特定的視網(wǎng)膜層面進(jìn)行直接觀察,為CNV活動(dòng)的早期診斷提供了新的方法,有利于早期確定濕性AMD的復(fù)發(fā),及早進(jìn)行干預(yù)治療。研究表明,SD-OCT掃描可發(fā)現(xiàn)RPE/Bruch膜復(fù)合體斷裂、外層視網(wǎng)膜管樣結(jié)構(gòu)的存在、外周視網(wǎng)膜解剖破壞和局部SD-OCT信號強(qiáng)度降低等改變,能夠預(yù)測AMD萎縮進(jìn)展、識別前期病變[17]。OCT檢查不僅有助于AMD的病情分期,而且也可以在一定程度上反映疾病的預(yù)后[18-21]。OCT檢查發(fā)現(xiàn)橢圓體帶和外界膜信號不連續(xù),尤其是出現(xiàn)較強(qiáng)反光帶時(shí),或者出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)套管樣結(jié)構(gòu)時(shí)提示患者的視力預(yù)后不佳[22]。視網(wǎng)膜水腫時(shí),若OCT顯示病變區(qū)域呈現(xiàn)高密度影,則說明病灶以纖維組織為主,抗VEGF類藥物對其療效欠佳[23]。同時(shí),脈絡(luò)膜厚度也可以反映治療的效果,厚度越厚,療效越佳[24]。

圖2 1例57歲女性右眼新生血管性AMD黃斑區(qū)萎縮患者的多模態(tài)成像 已接受抗VEGF藥物玻璃體注射 A:CFP B:FAF C:MFD D-F:FFA G-I:ICGA J-K:SD-OCT L:OCTA顯示成熟血管

結(jié)構(gòu)性O(shè)CT的en face模式可以提供一種新的模式來分析和定量萎縮區(qū)域(圖2)。與SLO成像相比,SD-OCT設(shè)備雖然提供縱切面編碼圖像,但橫向解剖分辨率較低(當(dāng)前共聚焦SLO為5 mm,SD-OCT設(shè)備為15 mm)。為了準(zhǔn)確地對SD-OCT體積掃描數(shù)據(jù)集進(jìn)行分級,需要對體積掃描中的所有單獨(dú)線掃描或不同的en face平面掃描進(jìn)行評估,由于AMD不同的病理變化可能導(dǎo)致OCT局部反射條帶扭曲,因而可能需要復(fù)雜軟件來自動(dòng)分割圖像解決這一問題。雖然研究者在這一領(lǐng)域已經(jīng)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,但AMD病理變化導(dǎo)致的自動(dòng)分割錯(cuò)誤仍可能使人工調(diào)整更加耗時(shí)。

白雪皚皚，冬月盈盈，黃粱有夢，萬花有因。這十六字真言并非虛談，說的就是冬至日午夜的星象，合乎王積薪所記媼婦譜，世外的旅客，可據(jù)此找到往萬花谷的道路。少年們隨兩位老人往天上看，各自手攀棋盤與樹枝，仰著頭，一時(shí)也看得心神俱醉。

二是有機(jī)物排放造成的水資源污染。外源性污染中存在的有機(jī)物主要有植物性營養(yǎng)元素氮、磷以及好氧有機(jī)物等，這些有機(jī)物含有大量的碳水化合物、蛋白質(zhì)、油脂、磷和氮。將含有這些成分的有機(jī)物排放到水資源中，會(huì)使水中存在的微生物發(fā)生降解反應(yīng)，進(jìn)而降低水中氧氣含量，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)水體富營養(yǎng)化現(xiàn)象，這不僅破壞了水產(chǎn)生物的生長環(huán)境，還會(huì)造成大量生物因缺氧而死亡。

體積掃描(SD-OCT或SS-OCT)應(yīng)覆蓋至少6 mm×6 mm的區(qū)域(應(yīng)根據(jù)GA的預(yù)期大小進(jìn)行更大范圍或重疊掃描),在非新生血管性和新生血管性AMD臨床試驗(yàn)中,單線掃描之間的距離應(yīng)≤120 μm,可以通過平均多次線性掃描以降低噪聲干擾,根據(jù)研究目的改變掃描密度和多次掃描的平均值。

進(jìn)一步，通過對2017年不同讀者實(shí)際參與采訪工作的程度進(jìn)行初步分析，得到如圖1所示的結(jié)果。由圖可知，研究生讀者對采訪工作的參與程度與借閱需求極度不對稱（薦購書目冊次與借閱冊次比值小于0.05）；由于我館采訪模式的設(shè)置，教職工對采訪工作的參與程度較高；本?？粕c全英語實(shí)驗(yàn)班的參與程度處于較低水平。

目前各種SD-OCT設(shè)備在臨床上廣泛應(yīng)用,然而,有關(guān)數(shù)據(jù)兼容性(例如醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信)和采集設(shè)置的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)尚未得到制造商的統(tǒng)一認(rèn)可,這也影響了不同設(shè)備檢查結(jié)果之間的可比性,導(dǎo)致成像數(shù)據(jù)庫的碎片化,并限制了不同設(shè)備的數(shù)據(jù)整合的可能性。

本專家組建議,OCT技術(shù)已被廣泛用于評估和量化AMD萎縮灶,是對AMD中新生血管進(jìn)行分級和監(jiān)測的重要工具,在諸多大規(guī)模AMD臨床試驗(yàn)中發(fā)揮著不可或缺的作用。但值得注意的是,OCT掃描的間隔必須足夠小,以便不遺漏有意義的病理特征,如玻璃膜疣、網(wǎng)狀假性玻璃膜疣(圖1)和色素遷移。

3.5 眼底血管造影和血管成像技術(shù)在進(jìn)展期AMD診療中的作用和應(yīng)用

眼底血管造影檢查是一類常用的眼底檢查技術(shù),包括FFA和ICGA,二者對進(jìn)展期AMD血管性和色素性的病理改變有高效的識別能力,同時(shí)在進(jìn)展期AMD的診斷中也有重要的意義。

3.5.1FFA FFA已成為檢測和分級MNV的標(biāo)準(zhǔn),其對AMD確切的病變劃分可能因染料滲漏而邊界模糊。閃光照相眼底成像和SLO已廣泛用于非新生血管性和新生血管性AMD的大規(guī)模臨床試驗(yàn)中[25-26],并能針對圖像中的病變區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確的量化評估[27-29]。SD-OCT可作為FFA的補(bǔ)充手段用于追蹤新生血管隨時(shí)間變化的活動(dòng)度。但FFA是一種耗時(shí)、有創(chuàng)的侵入性檢測方法,熒光素的體內(nèi)注射和強(qiáng)發(fā)射光的應(yīng)用可能會(huì)使患者感到不適或增加變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

基于上述臨床研究和實(shí)踐,本專家組建議,FFA作為檢測和分級MNV的標(biāo)準(zhǔn),推薦使用FFA診斷濕性AMD。在非新生血管性AMD臨床試驗(yàn)中,應(yīng)在基線檢查時(shí)將FFA納入研究方案,以排除并發(fā)性MNV的存在。在新生血管性FFA成像檢查時(shí)應(yīng)覆蓋黃斑中心凹區(qū)域,影像也應(yīng)包含造影后期10 min階段。AMD基線試驗(yàn)中,建議在基線檢查、定期隨訪(大約每6個(gè)月1次)和研究結(jié)束時(shí)進(jìn)行FFA檢查。

3.5.2ICGA ICGA提供了關(guān)于脈絡(luò)膜血管和血流的更多信息[30]。與熒光素鈉相比,吲哚菁綠與血漿蛋白結(jié)合的親和力更強(qiáng),因與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的微小滲漏相關(guān),可以更詳細(xì)地顯示脈絡(luò)膜血管病變(圖2)[31]。ICGA有助于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜吻合處和息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的診斷[32-33]。

為了保證旅游數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，文中所涉及的旅游經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均來自2011年、2014年和2017年《河南省統(tǒng)計(jì)年鑒》及相關(guān)年份的河南省各市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。其中，城市旅游經(jīng)濟(jì)收入是指旅游經(jīng)濟(jì)總收入，包括國內(nèi)旅游收入和入境旅游收入兩部分，為保證單位統(tǒng)一，本文將入境旅游收入按照當(dāng)年匯率由美元轉(zhuǎn)化成人民幣單位。公路里程數(shù)據(jù)來源于河南省主要城市間公路里程表。

本專家組建議,ICGA成像有助于研究進(jìn)展期AMD的病理過程及對萎縮性和新生血管性等進(jìn)展期AMD的鑒別診斷[34-36]。然而,ICGA是一種侵入性有創(chuàng)方法,且ICGA后期圖像的采集程序耗時(shí),對于進(jìn)展期AMD可優(yōu)先采用其他非侵入性方法進(jìn)行鑒別診斷,只有在研究者認(rèn)為有必要時(shí),才將ICGA納入新生血管性AMD基線臨床試驗(yàn)方案中。在萎縮性AMD中,如果對萎縮的原因仍存在疑問需要進(jìn)行鑒別診斷,可選擇ICGA成像,如Stargardt病中可見“萎縮暗區(qū)”,即萎縮區(qū)下方?jīng)]有發(fā)現(xiàn)染料蓄積,但在進(jìn)展期AMD中則出現(xiàn)進(jìn)展期著染[34]。

3.5.3OCTA OCTA是基于運(yùn)動(dòng)對比度進(jìn)行血流檢測的方法,運(yùn)動(dòng)對比度可以從隨時(shí)間變化的相位/多普勒頻移或由于血細(xì)胞運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的體素內(nèi)信號振幅得出[37-41]。與傳統(tǒng)的眼底血管造影相比,OCTA的優(yōu)勢是深度分辨率和無創(chuàng)性[42]。研究已經(jīng)證實(shí),OCTA可用于AMD中新生血管的細(xì)節(jié)表征檢測(圖2)[43-46],分辨非滲出性1型新生血管[47-48]。OCTA還可以對進(jìn)展期AMD萎縮灶內(nèi)部和邊緣的脈絡(luò)膜不同層次損害進(jìn)行分析[49]。憑借其能夠顯示脈絡(luò)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管細(xì)微結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢,OCTA常用于代替ICGA以區(qū)分不同類型的黃斑區(qū)萎縮灶[50]。OCTA是基于眼底血管中存在流動(dòng)的血細(xì)胞、對同一橫斷面多次成像計(jì)算出血流信號并重建出眼底血管的影像,無法像FFA檢查一樣提供有無滲漏的血管壁完整性信息,但在OCTA中仍然保留著結(jié)構(gòu)信息,并可以通過反映的液體聚集狀態(tài)提示是否發(fā)生滲漏。此外,相應(yīng)的OCT結(jié)構(gòu)en face圖像可能有助于揭示共存的異常血管結(jié)構(gòu)[48]。

OCTA的臨床價(jià)值和最佳應(yīng)用模式仍在開發(fā)中,已被廣泛用于非新生血管和新生血管AMD的研究,其應(yīng)用前景極具潛力。我們建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療實(shí)踐中可跟蹤相關(guān)技術(shù)研究的發(fā)展和方法,應(yīng)用該技術(shù)對進(jìn)展期AMD進(jìn)行檢測,為了獲得有價(jià)值的OCTA數(shù)據(jù)集,需要獲得密集的、高質(zhì)量的SD-OCT或SS-OCT掃描圖像。傳統(tǒng)的OCT設(shè)備進(jìn)行OCTA檢測常受采集時(shí)間和采集場地的限制,而使用SS-OCTA儀器可以使采集時(shí)間更快、視場更寬、脈絡(luò)膜成像更深。該技術(shù)雖然受到眼球運(yùn)動(dòng)和視網(wǎng)膜血管投影的限制,但隨著技術(shù)研發(fā)的進(jìn)步,這些限制可以在未來得到解決。

3.6 MFP在進(jìn)展期AMD診療中的作用和應(yīng)用

MFP是由3種不同波長的共焦掃描激光器同時(shí)拍攝視網(wǎng)膜后合成偽彩色復(fù)合圖像的成像技術(shù)[51]。3種不同波長的激光分別為藍(lán)光(488 nm)、綠光(515 nm)和近紅外光(820 nm)。不同波長的光對視網(wǎng)膜組織的穿透深度不同,以揭示不同深度的視網(wǎng)膜細(xì)節(jié)信息。藍(lán)激光反射圖像主要顯示內(nèi)層視網(wǎng)膜和玻璃體視網(wǎng)膜界面,綠激光反射圖像主要顯示視網(wǎng)膜血管、出血和滲出,NIR激光反射圖像主要顯示外層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu),3種圖像色彩的信息整合形成MFP圖像。與CFP相比,MFP圖像是由來自不同波長的信息組成的復(fù)合“偽彩”圖像,而不是由來自可見光光譜信息組成的圖像。對于進(jìn)展期AMD中的GA,MFP可清晰顯示萎縮區(qū)域(圖2)[52-53],并可彌補(bǔ)其他AMD成像模式的局限性,顯示萎縮性和新生血管性進(jìn)展期AMD的影像特點(diǎn)。由于MFP的激光反射特性,該技術(shù)可觀察到視網(wǎng)膜出血和纖維化等表現(xiàn),但僅通過MFP可能無法區(qū)分細(xì)微出血和色素性病變(圖2)。另外2種波長(藍(lán)色和綠色)是否會(huì)增加或掩蓋NIR圖像信息尚有待研究,這也可能提示在某些條件下單個(gè)波長分量圖像可能比復(fù)合材料具有可視化優(yōu)勢。由于使用高強(qiáng)度廣譜激光,可以在非擴(kuò)瞳狀態(tài)下通過掃描獲取MFP圖像。然而,非擴(kuò)瞳狀態(tài)獲取的圖像信號質(zhì)量,尤其是藍(lán)色激發(fā)光的反射圖像,可能會(huì)受屈光介質(zhì)混濁和小瞳孔的影響。

本專家組認(rèn)為,由于目前成像技術(shù)的局限性,MFD可作為觀察萎縮性和新生血管性AMD臨床研究的一種選擇,但其具體實(shí)用性仍有待證實(shí),目前仍不是進(jìn)展期AMD診療必須采用的技術(shù)。

3.7 WFP在進(jìn)展期AMD診療中的應(yīng)用

與傳統(tǒng)眼底照相成像模式相比,WFP可顯示更大范圍的視網(wǎng)膜情況,視場延伸到100°以上。目前常用的WFP成像設(shè)備有Optos設(shè)備(英國Optos公司)和Zeiss Clarus 500 (德國Carl Zeiss Meditec公司)。SLO技術(shù)推動(dòng)了WFP成像儀的臨床應(yīng)用,該技術(shù)適用于FAF、FFA和ICGA等成像采集。WFP的原理是通過2個(gè)或多個(gè)離散激光光源進(jìn)行照明而獲得彩色圖像,根據(jù)光源的配準(zhǔn),提供可能具有人眼外觀異常顏色區(qū)域的偽彩圖像。Optos設(shè)備系統(tǒng)配備了一個(gè)內(nèi)部橢球鏡頭,可以實(shí)現(xiàn)高達(dá)200°的視野,覆蓋眼底范圍的80%。然而,橢球鏡頭的使用會(huì)在采集的圖像外圍產(chǎn)生畸變,此外,上方及下方成像視野可能受到眼瞼和睫毛的遮擋。更大的視場是以犧牲空間分辨率和對比度為代價(jià)的,為了避免這一缺陷,Carl Zeiss Meditec研制出一種具有廣角采集功能的彩色眼底相機(jī),其優(yōu)勢是提供眼底的真彩色圖像,一張圖像的視野為133°,通過6張照片拼圖可達(dá)267°。以往的研究表明,WFP的黃斑區(qū)域特征分級可與傳統(tǒng)CFP結(jié)果相似[54]。WFP的優(yōu)勢是可以觀察并監(jiān)測與AMD相關(guān)的外周異常病變[55],這些異常在70%的AMD患者中都有發(fā)現(xiàn),包括周邊視網(wǎng)膜玻璃膜疣、RPE脫色素、外周網(wǎng)狀色素變性和/或萎縮斑。

本專家組認(rèn)為,WFP可能使研究者對AMD眼底病變有更全面的了解,在非新生血管性和新生血管性AMD的臨床試驗(yàn)中有探索性應(yīng)用價(jià)值。

3.8 MSI在進(jìn)展期AMD診療中的應(yīng)用

MSI基于不同波長光線在眼底組織結(jié)構(gòu)之間的穿透力不同、眼內(nèi)不同結(jié)構(gòu)對光線的吸收光和反射光差異的原理,通過用多個(gè)單色LED光源分別拍攝不同深度的眼底結(jié)構(gòu),并對眼底不同層次組織的單色光譜反射圖像進(jìn)行采集后合成單色光灰度圖像。該成像方法根據(jù)其吸收光譜實(shí)現(xiàn)了從視網(wǎng)膜內(nèi)界膜到脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)不同層次的可視化[56-58],吸收光譜較強(qiáng)的結(jié)構(gòu)顯得較暗,而吸收光譜較弱的結(jié)構(gòu)則顯得較亮。圖像處理可以進(jìn)一步突出視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)吸收光譜之間的差異。不同部位的眼底組織色素分布數(shù)量以及色素的光屬性決定了眼底各組織結(jié)構(gòu)的成像特點(diǎn),多光譜成像可被血紅蛋白、黑色素和黃斑色素選擇性吸收[56,59],如波長在600 nm以上的光譜用于顯示RPE黑色素,而稍長的波長用于顯示脂褐素。光譜形成的灰度圖反映不同空間位置的色素物質(zhì)光譜特性和光學(xué)特征。MSI的相對局限性是LED系統(tǒng)光譜照相系統(tǒng)易受到晶狀體散射的影響,需要相對透明的屈光介質(zhì),對于角膜混濁、白內(nèi)障以及瞳孔過小者會(huì)影響圖像質(zhì)量,人工晶狀體容易形成偽影[60]。

MSI基于差分光吸收來評估視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的透射功能,上述因素的任何形態(tài)或功能變化都可能影響差分光吸收以及眼底的透射功能。有研究發(fā)現(xiàn),新生血管性AMD患者的差分光吸收水平低于早期AMD患者,降低了AMD病變中視網(wǎng)膜血管的組織氧飽和度,這是影響差分光吸收的一個(gè)重要因素[61-62]。MSI作為一項(xiàng)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜en face無創(chuàng)成像技術(shù),相比于CDP或SLO可以獲得更多的視網(wǎng)膜信息,同時(shí)可實(shí)現(xiàn)無損傷下觀察脈絡(luò)膜的形態(tài)改變,目前已用于多種疾病的輔助診斷。短波長可見光圖像提供視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)信息,用于觀察黃斑水腫、視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層改變以及淺層出血、硬性滲出、棉絮斑等病灶;超過600 nm的中波長光譜以及紅外波長光譜增強(qiáng)了RPE-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層復(fù)合體結(jié)構(gòu)顯示強(qiáng)度;800 nm以上的長波長光譜可實(shí)現(xiàn)脈絡(luò)膜血管層面的圖像顯影,可有效觀察RPE色素紊亂、RPE萎縮性改變以及脈絡(luò)膜各項(xiàng)相關(guān)病理改變[60,63-64]。

MSI在識別RPE形態(tài)改變,觀察RPE黑色素變化等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)CFP,更容易顯示干性AMD、GA和新生血管性AMD中存在的RPE黑色素的破壞,尤其是色素的聚集。無創(chuàng)下直接觀察RPE中黑色素的變化,有助于臨床醫(yī)生預(yù)測視網(wǎng)膜的病理發(fā)展方向,對檢測、量化和監(jiān)測AMD的進(jìn)展提供指導(dǎo),規(guī)避危險(xiǎn)因素并提供治療策略。相關(guān)文獻(xiàn)指出,RPE黑色素破壞結(jié)合玻璃膜疣的出現(xiàn)意味著5年內(nèi)發(fā)展成為新生血管性AMD的風(fēng)險(xiǎn)將增加5倍[64-65]。

總的來說,MSI技術(shù)通過對RPE黑色素的無創(chuàng)檢查,是監(jiān)測進(jìn)展期AMD進(jìn)展的有效工具,但目前臨床上應(yīng)用較少。專家組認(rèn)為有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注該技術(shù)在進(jìn)展期AMD診療中的應(yīng)用價(jià)值,對了解疾病的病理機(jī)制有重要作用。

眼科影像技術(shù)的進(jìn)展增強(qiáng)了我們?nèi)嬖u估進(jìn)展期AMD的能力。進(jìn)展期AMD包括GA和濕性AMD等,嚴(yán)重危害患者視力。目前,檢測、量化和監(jiān)測進(jìn)展期AMD的基本眼底成像模式包括CFP、FAF、NIR、OCT、FFA和ICGA等,當(dāng)前先進(jìn)的眼底成像模式也廣泛用于進(jìn)展期AMD,包括OCTA、MFP、WFP以及MSI等,在疾病的診斷、治療監(jiān)測管理、預(yù)后預(yù)測、發(fā)病機(jī)制研究等方面發(fā)揮著重要作用,進(jìn)展期AMD成像模式的優(yōu)化選擇對于防治進(jìn)展期AMD的研究至關(guān)重要,并可能會(huì)影響相關(guān)臨床診療的時(shí)效和成本。

研究了一種基于固定式相機(jī)對動(dòng)態(tài)目標(biāo)的三維重建，使用了動(dòng)態(tài)目標(biāo)提取和目標(biāo)跟蹤算法[3]提取目標(biāo)圖像區(qū)域，并采用GMS特征匹配算法[4]進(jìn)行圖像特征匹配，將傳統(tǒng)的三維重建拓展應(yīng)用到更多的攝像情形，無需如Kinect等專業(yè)立體視覺成像設(shè)備，使用固定式的攝像設(shè)備就能對動(dòng)態(tài)目標(biāo)物體進(jìn)行三維重構(gòu).對固定式圖像采集設(shè)備采集到的圖像信息增強(qiáng)可視化的同時(shí)，也為動(dòng)態(tài)目標(biāo)重建提供一種新的解決方法。

本共識專家組對進(jìn)展期AMD的各種成像模式進(jìn)行了系統(tǒng)性討論,基于不同檢測方法的原理及臨床實(shí)踐,評估了各種成像模式的優(yōu)缺點(diǎn),并對每種成像模式在進(jìn)展期AMD未來研究中的作用進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)。眼底成像技術(shù)一直在朝著更大的視野范圍、更多的解剖層次方向不斷實(shí)現(xiàn)新的突破和發(fā)展,這些最新的眼底成像技術(shù)未來會(huì)給進(jìn)展期AMD帶來更詳盡的成像模式。眼底影像技術(shù)一方面有助于眼底疾病的診斷,另一方面在探索疾病本質(zhì)的過程中可對疾病的病理機(jī)制提供全新認(rèn)識。然而,面對如此多的眼底影像學(xué)檢查方法,眼科醫(yī)生有責(zé)任合理選擇敏感性、特異性高的檢查方法,避免醫(yī)療資源浪費(fèi),并盡可能降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)我們也要注意單一模式成像往往不能獲得進(jìn)展期AMD最佳成像結(jié)果,多模式成像是目前檢測、量化和監(jiān)測進(jìn)展期AMD的最優(yōu)方法。

本專家組根據(jù)目前國際最新臨床指南(專家共識)和診斷標(biāo)準(zhǔn),在充分評估了各種成像模式的優(yōu)缺點(diǎn)后得出以下推薦意見:初次就診懷疑AMD患者,推薦使用CFP、OCT和OCTA進(jìn)行疾病的篩查,其中如需對新生血管性AMD進(jìn)行確診則推薦采用OCTA+FFA+ICGA檢查方法的組合,在進(jìn)展期AMD治療隨訪過程中推薦采用OCTA成像方法,完成規(guī)范療程后患者的復(fù)查推薦采用FFA+ICGA的結(jié)合,GA病灶推薦采用CFP+FAF+OCTA影像檢查的組合。

形成共識意見的專家組成員：

執(zhí)筆組專家

眼科影像專家

邵 毅 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

遲 瑋 中山大學(xué)中山眼科中心

楊衛(wèi)華 深圳市眼科醫(yī)院 深圳市眼病防治研究所

(4)通過對過程數(shù)據(jù)及結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)該地下水源熱泵系統(tǒng)在節(jié)能上和實(shí)際使用中存在著節(jié)能效果不足，故需要通過進(jìn)一步的研究使節(jié)能效果有所改善。

黃錦海 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

劉祖國 廈門大學(xué)眼科研究所

直接征收行為因直接干涉了投資者的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)，因而對直接征收的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)較為明確；而以間接方式影響投資者財(cái)產(chǎn)權(quán)的間接征收行為具有隱蔽性，認(rèn)定間接征收較為困難，由此亦引起了較多的案件糾紛。

3.2.1基于閃光眼底照相機(jī)和掃描激光檢眼鏡的FAF 目前有2種類型的FAF成像系統(tǒng),即閃光眼底照相機(jī)成像系統(tǒng)和掃描激光檢眼鏡(scanning laser ophthalmoscopy,SLO)成像系統(tǒng)?；赟LO的系統(tǒng)具有較高的圖像對比度、分辨率和成像質(zhì)量,可避免眼前節(jié)結(jié)構(gòu),如晶狀體對FAF成像的干擾,但該系統(tǒng)不能集成到傳統(tǒng)的眼底照相機(jī)中,因此需要配備額外的FAF采集設(shè)備[8]。鑒于SLO-FAF成像效果更佳,因而其在大多數(shù)臨床研究中被用作采集FAF圖像的首選方法。SLO-FAF成像最初由引入的藍(lán)光激發(fā),信號質(zhì)量受晶狀體核性混濁、玻璃體混濁和瞳孔散大等多種因素影響,且藍(lán)色激發(fā)光可能會(huì)給患者帶來不適感。此外,黃斑色素對藍(lán)光的阻斷會(huì)減弱黃斑中心凹處的FAF信號強(qiáng)度。藍(lán)光激發(fā)FAF存在技術(shù)上的限制,尚無法用于臨床實(shí)踐。相比之下,綠色光源的波長(532 nm)長于藍(lán)光,不易受屈光介質(zhì)混濁和黃斑色素的影響,因而用于共聚焦SLO器件集成中,但相關(guān)驗(yàn)證性研究仍較少。因此,基于眼底照相機(jī)的FAF是基于綠色光～橙色光范圍(510～610 nm)。

陳 蔚 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

蜜蜂是對人類有益的昆蟲類群之一，為農(nóng)作物、果樹、蔬菜等各種農(nóng)作物傳粉增產(chǎn)。人類食物的三分之一直接或間接地依靠昆蟲授粉，而這三分之一中的80%是由蜜蜂完成授粉任務(wù)。蜜蜂是各種作物的最理想授粉昆蟲，被譽(yù)為“農(nóng)業(yè)之翼”。與會(huì)專家和嘉賓一致認(rèn)為，與人工授粉相比，蜜蜂授粉往往產(chǎn)量更高，質(zhì)量更好，還能促進(jìn)農(nóng)藥減量。推廣蜜蜂授粉是農(nóng)作物增產(chǎn)提質(zhì)和助力農(nóng)業(yè)綠色發(fā)展的重要手段，要加大宣傳力度，倡導(dǎo)保護(hù)和科學(xué)利用蜜蜂，推廣蜜蜂授粉及配套技術(shù)，推動(dòng)綠色農(nóng)業(yè)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)生態(tài)與市場價(jià)值共贏。

孫悟空雖沒練習(xí)過畫圈，但卻無師自通，用金箍棒在地上畫個(gè)圈，不僅又圓又大，金光閃閃，而且還能保護(hù)圈里的師傅不受妖怪侵害，這猴子果然了得?？上翘粕涓榆洠槐嬲婕?，聽了妖精幾句好話，就忘了悟空叮囑，剛一出圈，便成了妖精的戰(zhàn)利品。

婁 巖 中國醫(yī)科大學(xué)

語文學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅要從課堂內(nèi)獲取知識，還要把課堂外的時(shí)間充分利用起來。教師還要指導(dǎo)孩子有目的地讀書，使他們在“課外”的大海洋中汲取能量。作為小學(xué)生，在起始閱讀階段該讀哪些書雖然沒有明確的規(guī)定，但教師可以根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)給他們推薦適合他們年齡特征和認(rèn)知水平的書籍，甚至給不同興趣愛好的孩子推薦不同類型、不同書目的書，指導(dǎo)閱讀，并提出閱讀的相關(guān)要求，如指導(dǎo)制作《讀書卡》、開展讀書會(huì)等。以豐富的書籍內(nèi)容作為閱讀的載體，擴(kuò)大閱讀面，拓展視野，提高閱讀能力。

胡 亮 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

李世迎 廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院

張 慧 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

談到研究會(huì)的發(fā)展離不開航天710所（以下簡稱710所），因?yàn)?10所是研究會(huì)的發(fā)起者、建設(shè)者和研究會(huì)重要研究活動(dòng)組織者、參與者及資源的提供者，研究會(huì)是710所面向社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域重要窗口和科研平臺，710所是研究會(huì)依托單位。

陸成偉 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

蘇兆安 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

康剛勁 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

黃曉丹 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

劉 昳 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院

計(jì) 丹 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

接 英 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

鄧志宏 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

田 磊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

從一個(gè)名不見經(jīng)傳的印后加工設(shè)備制造企業(yè)成長為國內(nèi)印刷