七問(wèn)主動(dòng)脈夾層：帶您認(rèn)識(shí)血管里的“炸彈”

■孫寶妮 呂俊華 邱曉娟 裴紅紅 張正良 通訊作者（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科）

第一問(wèn)：什么是主動(dòng)脈夾層

了解主動(dòng)脈夾層之前要先認(rèn)識(shí)主動(dòng)脈。主動(dòng)脈是連接心臟的大血管，從心臟發(fā)出后，依次為升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈，降主動(dòng)脈在胸部稱為胸主動(dòng)脈，到達(dá)腹部后稱為腹主動(dòng)脈，血液通過(guò)主動(dòng)脈輸送到全身各個(gè)器官。打一個(gè)形象的比喻，心臟是我們的自來(lái)水廠，而主動(dòng)脈就是連接水廠和千家萬(wàn)戶的自來(lái)水主管道。主動(dòng)脈壁由三層結(jié)構(gòu)組成，分別為內(nèi)膜、中層和外膜，正常情況下，三者緊密貼合，確保血液只在血管內(nèi)流動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)各種病理因素（先天性血管發(fā)育不良、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等）時(shí)，原本完整無(wú)瑕的主動(dòng)脈內(nèi)膜局部撕裂，在強(qiáng)有力的血液沖擊下逐漸剝離，血流通過(guò)內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入動(dòng)脈壁，形成一個(gè)新的向外突出的血管腔，稱為“假腔”，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，而原來(lái)的血管腔稱為“真腔”，主動(dòng)脈真假兩腔分離，因通常呈繼發(fā)瘤樣改變，也將其稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，50—70歲為高發(fā)年齡，男性高于女性。主動(dòng)脈夾層是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時(shí)救治，48 小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。

第二問(wèn)：主動(dòng)脈夾層如何分型

主動(dòng)脈夾層可以累及胸主動(dòng)脈，累及腹主動(dòng)脈，均有累及。根據(jù)累及部位和范圍的不同，有不同的分型，采用的治療手段也有差異。目前最常用分型是以?shī)A層的起源及受累部位的De Bakey 分型。

Ⅰ型 夾層起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展超過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈，此型最多見(jiàn)。

Ⅱ型 夾層起源并局限于升主動(dòng)脈。

Ⅲ型 病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，直至腹主動(dòng)脈。

此外，還有Stanford 分型，將主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分為A、B 兩型。無(wú)論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者成為A 型，相當(dāng)于De Bakey Ⅰ型和Ⅱ型；夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱為B 型，相當(dāng)于De Bakey Ⅲ型。

第三問(wèn)：主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)有何表現(xiàn)

主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)的表現(xiàn)取決于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的部位、范圍和程度、主動(dòng)脈分支受累情況等。

1.疼痛 疼痛是最主要和常見(jiàn)的表現(xiàn)。約90%的患者以突發(fā)前胸或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛引起。疼痛可放射到肩背部，尤其可沿肩胛間區(qū)向胸、腹部以及下肢處放射。

2.血壓變化 95%以上的患者合并高血壓。雙上肢或上下肢血壓相差較大。

3.心血管系統(tǒng) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭，心肌梗死，心臟壓塞。

4.神經(jīng)系統(tǒng) 夾層累及頸動(dòng)脈造成動(dòng)脈缺血所致，可有頭暈、一過(guò)性暈厥、精神失常，甚至腦梗死。

5.內(nèi)臟缺血 腎動(dòng)脈供血受累時(shí)，可出現(xiàn)血尿、少尿以及其他腎功能損害癥狀。腸系膜上動(dòng)脈受累可引起腸壞死。肝動(dòng)脈閉塞缺血時(shí)可出現(xiàn)黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高。

6.肢體缺血 累及腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈表現(xiàn)為急性下肢缺血，脈搏減弱、消失，肢體發(fā)涼和發(fā)紺等。

7.夾層動(dòng)脈瘤破裂 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可破入左側(cè)胸膜腔引起胸腔積液，也可破入食管、氣管內(nèi)或腹腔，出現(xiàn)休克以及嘔血、咯血等。

第四問(wèn)：主動(dòng)脈夾層如何明確診斷

常規(guī)檢查只能用于排除其他診斷，影像學(xué)檢查在診斷主動(dòng)脈夾層中為首要推薦檢查方法。超聲心動(dòng)圖、CT、DSA（數(shù)字減影血管造影）三者結(jié)合，診斷率可達(dá)100%。

1.心電圖 無(wú)特異性診斷價(jià)值。除夾層累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)下壁心肌梗死的心電圖改變外，一般無(wú)特異性ST-T 改變。常作為與急性心肌梗死鑒別的重要手段。

2.超聲心動(dòng)圖 可識(shí)別真、假腔或查獲主動(dòng)脈的內(nèi)膜裂口下垂物，敏感性59%—85%，特異性63%—96%。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測(cè)更具優(yōu)勢(shì)，敏感性可達(dá)98%—99%，特異性為94%—97%。對(duì)于局限于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈弓部的病變因受到主氣道內(nèi)空氣的影響，可能會(huì)漏診。

3.CT 血管造影及磁共振血管造影 兩者均有很高的診斷價(jià)值，敏感性和特異性可達(dá)98%左右。

4.DSA 對(duì)Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值可與主動(dòng)脈造影媲美，對(duì)Ⅰ、Ⅱ型的分辨力較差。

第五問(wèn)：主動(dòng)脈夾層需要與哪些疾病鑒別

該病以急性胸痛為首要癥狀，主要與急性心肌梗死和急性肺栓塞進(jìn)行鑒別。

1.急性心肌梗死 胸痛逐漸加重，或減輕后再加重，很少向胸部以下放射，用止痛藥后可緩解，伴心電圖和血清心肌酶的特征性改變。

2.肺栓塞 往往伴有咯血、休克或暈厥，病史中常常有一些危險(xiǎn)因素如骨折或長(zhǎng)期制動(dòng)，影像學(xué)顯示肺動(dòng)脈高壓癥或右室擴(kuò)大甚至發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈阻塞征。

第六問(wèn)：主動(dòng)脈夾層如何治療

主動(dòng)脈夾層系危重急診，死亡率高，如不處理約3%猝死，兩天內(nèi)死亡占37%—50%甚至72%，一周內(nèi)60%—70%甚至91%死亡，Ⅲ型較Ⅰ、Ⅱ型預(yù)后好。

1.內(nèi)科藥物治療 降壓，迅速將收縮壓降至＜100—120 毫米汞柱或更低，可靜滴硝普鈉。β 受體阻滯劑：減慢心率至60—70 次/分及降低左心室張力和收縮力，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。β 受體阻滯劑經(jīng)靜脈給藥作用更快。

2.介入治療 在主動(dòng)脈內(nèi)置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔，目前已成為治療大多數(shù)B 型主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

3.外科手術(shù)治療 修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)僅適用于A 型主動(dòng)脈夾層及少數(shù)B 型主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

第七問(wèn)，主動(dòng)脈夾層如何預(yù)防

高血壓是主動(dòng)脈夾層的重要易患因素，約3/4的患者有高血壓，所以高血壓患者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓，規(guī)律服用降壓藥物，將血壓控制在合理范圍，如果發(fā)現(xiàn)血壓異常升高，及時(shí)就醫(yī)。其次，調(diào)整生活方式，戒煙戒酒、低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保證充足睡眠、天冷時(shí)注意保暖、避免突發(fā)情緒激動(dòng)或負(fù)重。最后，要做到定期體檢，早發(fā)現(xiàn)、早治療。