防重于治，關(guān)注腦卒中后肩痛

■陶吉明（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科）

肩痛是腦卒中后常見并發(fā)癥。10%—22%的腦卒中患者在發(fā)病2—3 月內(nèi)會出現(xiàn)偏癱側(cè)的肩痛癥狀，且易引發(fā)患肩活動受限、患側(cè)上肢腫脹，令患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等心理，造成生活質(zhì)量的顯著下降。早期預(yù)防、早期關(guān)注是腦卒中后肩痛的防治重點。

預(yù)防重點

腦卒中后肩痛病因復(fù)雜，肩關(guān)節(jié)的半脫位、腦卒中后痙攣、肩手綜合征等常見誘發(fā)因素需引起醫(yī)者及家屬的重視。

增肌力、抗重力，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位引發(fā)肩痛。腦卒中后偏癱患者的肩關(guān)節(jié)周圍肌群早期常呈弛緩、軟弱、癱瘓狀態(tài)，對肩關(guān)節(jié)無法形成支撐和保護。坐位、站位時由于重力作用，對關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶、三角肌等軟組織持續(xù)、過度地牽拉，逐漸使肱骨頭從肩關(guān)節(jié)盂中脫出?；颊咧髟V肩痛后，家屬往往能觸摸到其肩關(guān)節(jié)周圍的空虛、脫落感，X 線檢查可看到肩關(guān)節(jié)的半脫位影像特征。肩關(guān)節(jié)的半脫位使患者遭遇腦卒中后的“二次痛苦”，由于肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛較為劇烈，夜間尤甚，嚴(yán)重影響了睡眠和日常功能訓(xùn)練恢復(fù)，且易滋生不良情緒，早診斷、早預(yù)防的重要性不言而喻。

為避免腦卒中軟癱期的肩關(guān)節(jié)半脫位，首先必須注意在坐位、站位情況下的肩關(guān)節(jié)保護，防止肩關(guān)節(jié)因重力作用的持續(xù)牽拉而脫出肩關(guān)節(jié)盂。可予三角巾進行外固定，托住手肘部以防止肩關(guān)節(jié)因重力作用的持續(xù)牽拉而脫出肩關(guān)節(jié)盂，坐位時前方建議放置支撐桌，能夠?qū)⒒贾衅?，避免下垂；仰臥位患側(cè)肩胛骨下墊枕，使肩處于前伸位；鼓勵早期健側(cè)臥位（側(cè)臥、患側(cè)在上），肩前伸、前屈，肘伸直，前臂旋后。其次，家屬可用毛巾包裹冰塊擦拭肩關(guān)節(jié)外側(cè)的三角肌、肩胛骨外側(cè)的岡下肌以及肩胛岡上窩的岡上肌，運用快速摩擦、拍打、擠壓肌腹及肌腱的方式刺激癱瘓肌，恢復(fù)肌肉收縮力。最后，須鼓勵患者多做肩關(guān)節(jié)周圍活動，如聳肩、肩前屈、肩外展等動作，主動收縮癱瘓肌是預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的根本方法。如患者癱瘓程度較重，可向?qū)Ｂ毧祻?fù)醫(yī)師、治療師求助行器械、徒手技術(shù)輔助無痛肩關(guān)節(jié)全范圍活動，加快偏癱側(cè)肌力恢復(fù)，降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生概率。

預(yù)防腦卒中后痙攣引起的肩痛

腦卒中后偏癱患者上肢屈肌痙攣模式占優(yōu)勢，肌肉張力增高，導(dǎo)致肩胛骨及肩關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶張力失衡，常表現(xiàn)為肩胛骨下沉后撤，肱骨內(nèi)收內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲，影響肩關(guān)節(jié)正常的運動模式與協(xié)調(diào)性。當(dāng)家屬被動或患者主動牽拉肩關(guān)節(jié)時，痙攣肌肉附著的骨膜部位也會受到持續(xù)性牽拉，而此時上肢恰恰又缺乏反射性肌肉活動，故而引發(fā)肩部疼痛。因此改善肌肉痙攣狀態(tài)，抑制肩關(guān)節(jié)異常運動模式，促進肌肉張力正常化及正常運動節(jié)律尤為重要。

如何進行偏癱患者上肢痙攣管理，對于降低患者肩痛發(fā)生及減輕家屬照顧負(fù)擔(dān)有重大意義。首先，可對肩關(guān)節(jié)周圍肌肉進行按摩放松及在無痛范圍內(nèi)被動關(guān)節(jié)活動，緩解肌肉痙攣。其次，要進行軀干訓(xùn)練，軀干的穩(wěn)定性是確保上肢能夠進行隨意運動的前提，患者可在臥位或坐位下進行，屈髖屈膝，在家屬輔助下，患者雙手交叉相握，肘關(guān)節(jié)伸直，雙臂帶動身體水平向兩側(cè)充分旋轉(zhuǎn)，左右為1 組，每次可做15—20 組；患者坐位，可在身體前方放一支撐物如椅子、瑜伽球，雙手交叉相握，軀干前屈，雙手盡量向前伸，前后為1 組，每次可做15—20 組。最后，可進行肩關(guān)節(jié)運動控制訓(xùn)練，在輔助下進行肩胛骨的上抬、下降、前伸、后縮，肩關(guān)節(jié)的外展外旋活動，并在最大活動范圍處進行靜力性收縮，每次堅持10 秒鐘。此外，關(guān)節(jié)負(fù)重可增加本體感覺輸入，引起肩關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮，患者上肢撐于床面或木椅上，患肢外展外旋，指尖向后，軀干向患肢傾斜，在自身肢體的重力下，進行關(guān)節(jié)擠壓，達(dá)到緩解痙攣、穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用。如果在這過程中患者出現(xiàn)疼痛加劇，就要及時就診，尋求專業(yè)康復(fù)治療師幫助。

預(yù)防肩手綜合征引起的肩痛

肩手綜合征的發(fā)生與患者交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、上肢淋巴回流受阻、早期不正確肢體擺放或運動模式導(dǎo)致?lián)p傷、暴力牽拉、患肢輸液滲漏等諸多因素有關(guān)，典型表現(xiàn)為肩痛、手浮腫、活動受限，嚴(yán)重者后期會出現(xiàn)肌肉萎縮。研究表明，防治肩手綜合征最有效的手段就是早期預(yù)防。

與肩關(guān)節(jié)半脫位預(yù)防相似，腦卒中早期正確的良肢位擺放對于預(yù)防肩手綜合征至關(guān)重要，宣教預(yù)防意義重大。

偏癱早期患者處于仰臥位時，患側(cè)自肩至整個上肢均需用軟枕墊高，患肢距離身體一定距離，手指伸展（見圖1-1）；健側(cè)臥位時，胸前放一軟枕，患肢充分伸展放于軟枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，掌心向下（見圖1-2）；患側(cè)臥位時，患肩前伸，掌心向上，后背放軟枕防止軀干后仰，胸前放一軟枕支撐健側(cè)肢體（見圖1-3）；處于坐位時，患側(cè)肢體也需要支撐物抬高。此外，家屬在給患者穿衣服、進行床到輪椅轉(zhuǎn)移過程中，都要注意保護偏癱側(cè)肢體，避免大力拉扯，也不要雙手放于患者腋窩下借力轉(zhuǎn)移，這都會對患側(cè)肩關(guān)節(jié)造成損傷，進而引發(fā)肩痛。其次，可從近端到遠(yuǎn)端依次對患側(cè)肢體進行被動活動及肌肉按壓放松，并鼓勵患者健側(cè)帶動患側(cè)主動運動，發(fā)揮上肢肌肉泵作用，加速上肢血液及淋巴回流，預(yù)防水腫的發(fā)生，同時誘發(fā)上肢肌肉活動，維持肌肉長度。

綜合康復(fù)筑牢腦卒中后肩痛健康防治體系

臨床發(fā)現(xiàn)，腦卒中后肩痛嚴(yán)重阻礙了患者的后續(xù)康復(fù)進程，預(yù)防肩痛發(fā)生，需要醫(yī)、護、家屬及患者本人的主觀重視。通過早期重視、早期關(guān)注、良好的體位擺放，大部分患者能平穩(wěn)渡過腦卒中后肩痛的高危期。而一旦出現(xiàn)腦卒中后肩痛，也無需心理負(fù)擔(dān)過重，應(yīng)盡快就診明確肩痛病因，對癥積極治療改善疼痛，綜合康復(fù)防治繼發(fā)性功能障礙。

改善腦卒中后肩痛的綜合康復(fù)措施眾多，應(yīng)根據(jù)患者的個體差異性及康復(fù)技術(shù)適宜性篩選治療組合。通過專業(yè)化的臨床診斷及康復(fù)評估擬定治療方案，主要的中西康復(fù)方式有：中藥內(nèi)服外敷、中藥熏蒸、針灸、推拿、傳統(tǒng)功法等；物理因子治療（電、光、磁、熱、沖擊波等）、神經(jīng)易化技術(shù)、肌內(nèi)效貼等；疼痛劇烈者也可在醫(yī)師指導(dǎo)下酌情階梯使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物；保守治療無效者可考慮肌腱攣縮松解、肩袖修補、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等手術(shù)治療。此外，腦卒中后肩痛反復(fù)發(fā)作超過3 個月的患者極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒癥狀，在積極治療的同時也需要醫(yī)、護、家屬的緊密配合，使其危害性降到最低。

總而言之，樹立腦卒中后肩痛“未病先防”的理念是重中之重，同時兼顧“既病防變”及“愈后防復(fù)”，筑牢腦卒中后肩痛健康防治體系，提升腦卒中后肩痛康復(fù)健康服務(wù)水平。