誰掌管美國醫(yī)療？

代一萌　酈菁

在諸多現(xiàn)代國家中，醫(yī)療都被視為具有極高專業(yè)化水平的復(fù)雜體系。人們?cè)谏眢w抱恙時(shí)傾向于第一時(shí)間選擇求助醫(yī)生，不按照醫(yī)囑治療和吃藥會(huì)被指“依從性差”；選擇非現(xiàn)代醫(yī)療手段進(jìn)行治療的患者，會(huì)被貼上“迷信”的標(biāo)簽。

我們今天對(duì)于專業(yè)性高度依賴，專業(yè)人士的解釋常左右我們對(duì)于世界和自己經(jīng)驗(yàn)的理解，醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)于權(quán)威的主張尤其具有說服力。醫(yī)生在屬于自己管轄范圍的事情上，對(duì)患者、醫(yī)療保健領(lǐng)域的其他同行，甚至整個(gè)公眾都行使權(quán)威。這一現(xiàn)象在當(dāng)今社會(huì)過于普遍以至于很多人認(rèn)為這是自然而然且無須深究的。面對(duì)“慣?！?，普林斯頓大學(xué)社會(huì)學(xué)與公共事務(wù)教授保羅·斯塔爾（Paul Starr）告訴我們，事實(shí)并非如此。其成書于二十世紀(jì)八十年代，并于二0一七年再版的經(jīng)典之作《美國醫(yī)療的社會(huì)變遷》，從美國醫(yī)療與政治、市場(chǎng)、文化等力量的互動(dòng)視角切入，向世人呈現(xiàn)過去兩百多年間美國醫(yī)療從被公眾普遍懷疑到逐漸建立專業(yè)權(quán)威的變遷過程。斯塔爾指出，在歷史上的一些國家和地區(qū)，行醫(yī)被認(rèn)為是低級(jí)的職業(yè)，即使在美國，醫(yī)生也并不總是一個(gè)像今天這樣強(qiáng)大且具有權(quán)威的職業(yè)；相反，關(guān)心健康的公眾也并不總是信任醫(yī)生，而可能傾向于對(duì)醫(yī)生持懷疑態(tài)度以將健康“掌握在自己手中”。這些現(xiàn)象讓斯塔爾提出了一個(gè)重要問題：如果醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威不是一成不變和穩(wěn)定不移的，那么是什么導(dǎo)致了美國醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威的建立和總體變遷？在這本書中，他提供了一個(gè)精彩的解釋，讓人們意識(shí)到，美國醫(yī)療的變遷不單單是一個(gè)醫(yī)療界內(nèi)部的問題或技術(shù)問題。醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)威超越了臨床界限，進(jìn)入到道德和政治行為的領(lǐng)域；醫(yī)學(xué)的變遷過程，是一部醫(yī)療與社會(huì)、政治、市場(chǎng)等勢(shì)力糾結(jié)在一起風(fēng)云變幻的、橫跨三個(gè)世紀(jì)的史詩。

一、 從鄉(xiāng)野到市場(chǎng)：美國醫(yī)療變遷三百年

要準(zhǔn)確把握和解釋當(dāng)今美國醫(yī)學(xué)的專業(yè)主權(quán)變遷問題，需要在歷史比較的視野中看到尋常之處的不尋常。人們會(huì)認(rèn)為科學(xué)和專業(yè)化在穩(wěn)步前進(jìn)，但斯塔爾提出，即使到了二十一世紀(jì)，也沒有理由認(rèn)為美國的醫(yī)療體系已經(jīng)達(dá)到穩(wěn)定、長期的平衡。相反，他指出醫(yī)療體系專業(yè)能力的變遷并非簡(jiǎn)單的線性過程，而是一個(gè)開放性過程。

十九世紀(jì)三四十年代，醫(yī)生并非一個(gè)排他性職業(yè)，相比之下，家庭醫(yī)學(xué)和民間醫(yī)學(xué)在農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)很有市場(chǎng)。家庭婦女會(huì)在家中備下藥方、照料病人，通過親屬和社區(qū)網(wǎng)絡(luò)尋求治療的建議和幫助。盡管當(dāng)時(shí)的市場(chǎng)上流通著一些相對(duì)專業(yè)的家庭醫(yī)療指南，但是這些指南往往對(duì)專業(yè)知識(shí)和系統(tǒng)培訓(xùn)充滿敵意，宣揚(yáng)鍛煉和簡(jiǎn)單的養(yǎng)生方法要比藥物更管用。民間療法是當(dāng)時(shí)流行的另一種治療形式，印第安醫(yī)生、民間草藥師和一些接骨師等獲得了很高的聲譽(yù)，其技藝堪稱傳奇，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的抗?fàn)幮袆?dòng)也給專業(yè)醫(yī)生造成了很大的壓力。

其他醫(yī)學(xué)形式發(fā)展得如火如荼時(shí)，專業(yè)醫(yī)生卻屢屢受挫。十九世紀(jì)上半葉，專業(yè)醫(yī)學(xué)與以家庭醫(yī)學(xué)為代表的大眾醫(yī)學(xué)都在爭(zhēng)奪公眾的支持，醫(yī)生試圖通過醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)會(huì)和執(zhí)照頒發(fā)等措施來提高行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、維護(hù)專業(yè)特權(quán)，但是這些努力很快付之東流。建立不久的學(xué)位標(biāo)準(zhǔn)貶值，執(zhí)照標(biāo)準(zhǔn)被削弱，甚至議會(huì)廢除了執(zhí)照法，專業(yè)醫(yī)學(xué)試圖建立排他性特權(quán)的努力也沒有得到公眾輿論的認(rèn)可。這一方面是由于十九世紀(jì)上半葉醫(yī)學(xué)治療的客觀無效性導(dǎo)致了公眾的懷疑，另一方面是緣于當(dāng)時(shí)要求科學(xué)具有民主性的公眾觀念，專業(yè)醫(yī)學(xué)仿佛一個(gè)晦暗黑箱，很難獲得持民主精神的美國公眾的信任和持理性主義精神的美國立法者的支持。

事情的轉(zhuǎn)機(jī)出現(xiàn)在十九世紀(jì)末工業(yè)資本主義經(jīng)濟(jì)的興起。在前工業(yè)社會(huì)，人們居住分散，要奔波數(shù)十公里才能請(qǐng)到一位醫(yī)生。遠(yuǎn)距離行醫(yī)的各項(xiàng)直接、間接成本導(dǎo)致大多數(shù)靠務(wù)農(nóng)為生的農(nóng)民無法承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生也很難依靠寥寥無幾的患者謀生，除了行醫(yī)外，他們還會(huì)從事務(wù)農(nóng)、經(jīng)商等工作來維持生計(jì)。但工業(yè)革命讓越來越多的醫(yī)生和居民生活在人口密集的城鎮(zhèn)和城市中，醫(yī)生與病人有了更密切的聯(lián)系；電話和汽車的發(fā)明則大大減少了患者尋找醫(yī)生以及醫(yī)生前往患者住處的時(shí)間和成本，更多人可以負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療保健費(fèi)用，并愈發(fā)依賴醫(yī)生。

醫(yī)生力量壯大的同時(shí)，也陷入宿怨和分裂的困擾。在所有分歧中，宗派主義是最致命的，十九世紀(jì)下半葉美國的主要醫(yī)學(xué)宗派是強(qiáng)調(diào)本體經(jīng)驗(yàn)的折中派和主張關(guān)注病患、反對(duì)過度用藥的順勢(shì)療法派。與以科學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)相比，這些宗派持不同治療方法，但是都贊成醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性。面對(duì)逐漸平分秋色的宗派主義，正規(guī)醫(yī)生不得不與宗派主義達(dá)成妥協(xié)，他們共享同一教育體系、知識(shí)體系和組織機(jī)構(gòu)。通過這一系列激烈復(fù)雜的醫(yī)學(xué)界內(nèi)戰(zhàn)與重建，力量逐漸整合起來的醫(yī)學(xué)群體在與國家的談判中獲得優(yōu)勢(shì)，十九世紀(jì)末，醫(yī)生不僅重新獲得權(quán)威和執(zhí)照保護(hù)，而且成功地重構(gòu)了醫(yī)療法律，限制了醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的權(quán)力邊界，并將資本主義商業(yè)化的醫(yī)療行為排除在醫(yī)療保健之外。醫(yī)生常常單獨(dú)執(zhí)業(yè)，他們的“主權(quán)崛起”時(shí)代到來。這個(gè)時(shí)代的醫(yī)生幾乎在醫(yī)療保健的所有領(lǐng)域都享受了獨(dú)一無二的統(tǒng)治地位，不僅掌握了臨床領(lǐng)域的話語權(quán)，也擁有了更高的聲望和收入。對(duì)于當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)群體而言，恐怕很難想象欣欣向榮的景象背后的危機(jī)：面對(duì)與人們?nèi)粘Ｉ钕⑾⑾嚓P(guān)的醫(yī)療保健這個(gè)大蛋糕，國家和市場(chǎng)資本都蠢蠢欲動(dòng)，試圖將其納入自己的控制。

進(jìn)入二十世紀(jì)后，美國政府試圖效仿英德建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度。然而，二十世紀(jì)上半葉的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革都失敗了。美國政府的每輪改革嘗試都伴隨著醫(yī)生的反對(duì)，醫(yī)生無論在物質(zhì)資源還是話語宣傳方面都處于優(yōu)勢(shì)，并積極與一些資本力量結(jié)盟來獲取支持。具有強(qiáng)大文化權(quán)威和政治影響力的醫(yī)生不愿意政府或者任何私營機(jī)構(gòu)入侵他們與病人的關(guān)系，因?yàn)檫@會(huì)威脅他們的收入和獨(dú)立性。

然而，第二次世界大戰(zhàn)的發(fā)生醞釀著新的變局。戰(zhàn)爭(zhēng)推動(dòng)美國政府增加對(duì)于醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資助，并建立了主導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究的官僚機(jī)構(gòu)——公共衛(wèi)生局。“二戰(zhàn)”結(jié)束后，公共衛(wèi)生局的權(quán)力繼續(xù)加強(qiáng)，支配范圍繼續(xù)擴(kuò)大，財(cái)政預(yù)算數(shù)百倍增加。同時(shí)，私人資本也在與醫(yī)生群體的角逐中蓄力。由于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的失敗沒有解決美國醫(yī)療費(fèi)用上升的問題，公眾對(duì)于私人醫(yī)生的不信任感增加，二十世紀(jì)六七十年代，醫(yī)療保健的控制權(quán)從私人醫(yī)生轉(zhuǎn)向市場(chǎng)。面對(duì)逐漸加強(qiáng)的市場(chǎng)力量，醫(yī)生在集體組織、協(xié)調(diào)病人與醫(yī)院和制藥公司等的關(guān)系中所占據(jù)的戰(zhàn)略位置動(dòng)搖，他們不再那么執(zhí)著于單獨(dú)行醫(yī)和排斥為公司工作；醫(yī)生的組織文化由以往的專業(yè)精神和志愿精神轉(zhuǎn)向追求利潤的市場(chǎng)行為。八十年代后，管理式醫(yī)療衰落，保險(xiǎn)組織和政府法律的變化使得醫(yī)學(xué)專業(yè)的地位繼續(xù)削弱，醫(yī)生作為個(gè)體失去了臨床自主權(quán)，作為總體對(duì)政府和私營機(jī)構(gòu)的政策失去了影響力。越來越多的醫(yī)生整合進(jìn)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的醫(yī)療系統(tǒng)，盡管他們?nèi)匀痪哂懈呤杖?，但是不再像以前那樣完全控制醫(yī)學(xué)知識(shí)了。斯塔爾停筆在了這個(gè)年代，但歷史沒有戛然而止，從二十世紀(jì)九十年代克林頓當(dāng)選總統(tǒng)后提交的醫(yī)療保險(xiǎn)法案，到近幾年總統(tǒng)拜登推出的一系列降低醫(yī)療成本的新舉措，美國的醫(yī)療行業(yè)都在醫(yī)療業(yè)內(nèi)部—政府—市場(chǎng)的多方互動(dòng)中曲折變遷。另外，從近些年的趨勢(shì)來看，美國醫(yī)院的規(guī)模越來越大，根據(jù)全美醫(yī)師協(xié)會(huì)（AMA）的統(tǒng)計(jì)，二0二一年美國自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生占全體醫(yī)生總數(shù)的比例首次低于50%，越來越多的個(gè)體執(zhí)業(yè)醫(yī)生被體制化，大型組織似乎獲得了勝利。

二、 美國醫(yī)學(xué)主權(quán)研究中的結(jié)構(gòu)性和歷史性

值得注意的是，斯塔爾的本意并非僅僅講述一個(gè)妙趣橫生的歷史故事，與其歷史關(guān)切交織的是他社會(huì)學(xué)的結(jié)構(gòu)化分析視角。針對(duì)美國醫(yī)療領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)性解釋，他不同意流行的新古典主義經(jīng)濟(jì)學(xué)的“市場(chǎng)失靈”模型的抽象分析，也不同意馬克思主義范式中資本－民眾對(duì)立的結(jié)構(gòu)關(guān)系。相反，斯塔爾積極挑戰(zhàn)社會(huì)學(xué)學(xué)科的結(jié)構(gòu)功能主義，提出兼具結(jié)構(gòu)性和歷史性的分析框架（243 頁）。

斯塔爾將醫(yī)療史學(xué)問題帶入更宏觀的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)背景當(dāng)中，這對(duì)歷史社會(huì)學(xué)的職業(yè)研究具有很強(qiáng)的借鑒作用。一九八八年，美國社會(huì)學(xué)家安德魯·阿伯特出版《職業(yè)系統(tǒng)》，奠定了之后職業(yè)社會(huì)學(xué)研究新的取向。阿伯特將討論重心置于職業(yè)系統(tǒng)內(nèi)部，由他開啟的職業(yè)社會(huì)學(xué)的新研究方向，放棄了職業(yè)群體與國家建構(gòu)以及工業(yè)資本主義發(fā)展如何深刻糾纏這些宏觀歷史問題，導(dǎo)致了職業(yè)社會(huì)學(xué)的碎片化。在此背景下，同時(shí)代出版的《美國醫(yī)療的社會(huì)變遷》，有益于反思職業(yè)社會(huì)學(xué)發(fā)展路徑，將歷史帶回職業(yè)社會(huì)學(xué)研究中。

首先，歷史性的職業(yè)研究有助于我們反思職業(yè)與現(xiàn)代國家的關(guān)系。國家不是阿伯特職業(yè)理論體系中無關(guān)痛癢的外部變量。盡管自殖民時(shí)代起，醫(yī)生就試圖讓醫(yī)學(xué)專業(yè)獲得特權(quán)地位，但是到十九世紀(jì)中期，美國醫(yī)生對(duì)于特權(quán)的追求仍舊引起政府的強(qiáng)烈反對(duì)，醫(yī)生的執(zhí)照頒發(fā)權(quán)只有榮譽(yù)性價(jià)值，在一些州醫(yī)療許可證也被停止頒發(fā)。醫(yī)生和政府的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系背后是美國意識(shí)形態(tài)中的持久性沖突，即民主文化對(duì)常識(shí)的尊重和專業(yè)人士對(duì)專門知識(shí)的主張之間的張力（33頁）。到了十九世紀(jì)末二十世紀(jì)初，兩者的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系發(fā)生變化，醫(yī)生憑借強(qiáng)大的文化權(quán)威和充裕的資本力量，在與政府醫(yī)保政策的較量中處于優(yōu)勢(shì)。在美國的案例中，醫(yī)生作為一個(gè)職業(yè)，不單單受到國家的干預(yù)，同時(shí)也在影響和參與國家政策制定。但有時(shí)醫(yī)生職業(yè)群體可能是在現(xiàn)代國家仲裁之下的、依賴國家權(quán)威的利益集團(tuán)。在歐洲，政府對(duì)于醫(yī)學(xué)職業(yè)化的過程有更強(qiáng)的干預(yù)。英國在二十世紀(jì)中葉就建立了政府主導(dǎo)的國民健康保障制度，旨在向國人提供免費(fèi)的健康醫(yī)療服務(wù)，之后盡管撒切爾市場(chǎng)化的改革方略和布萊爾公私合作的改革方向都觸碰了醫(yī)生的利益，并引起醫(yī)生群體的大規(guī)模反對(duì)，但他們很容易在提高待遇和工會(huì)施壓等條件下選擇讓步。在英國的案例中，公立醫(yī)院的資產(chǎn)所有權(quán)歸國家所有，往往附屬于公立醫(yī)院下的醫(yī)生對(duì)抗國家的力量弱，國家的施壓、市場(chǎng)的沖擊和新機(jī)遇以及公眾輿論共同限制了英國醫(yī)生的行動(dòng)模式。由此可見，職業(yè)權(quán)威的建立不取決于所謂職業(yè)的本質(zhì)，而是特定歷史情境中的特征。

其次，歷史性的職業(yè)研究也看到職業(yè)內(nèi)部、不同職業(yè)間以及職業(yè)－資本－國家－文化間等的復(fù)雜關(guān)系。長時(shí)段歷史研究讓我們看到醫(yī)生如何發(fā)展共同的價(jià)值觀、知識(shí)體系和文化權(quán)威，如何與其他醫(yī)療保健競(jìng)爭(zhēng)者合作、斗爭(zhēng)和重組，如何斡旋于法律、政府與資本力量之間，最終建立一個(gè)統(tǒng)一的新社會(huì)群體，并在歷史變化中實(shí)現(xiàn)身份的自我展演及再生產(chǎn)，群體的不斷組織和動(dòng)員，以及對(duì)更多社會(huì)群體和社會(huì)關(guān)系的影響力。當(dāng)分析框架中融合了多個(gè)行動(dòng)者，研究視野從關(guān)注醫(yī)學(xué)職業(yè)內(nèi)部的關(guān)系和組織結(jié)構(gòu)延伸至與醫(yī)療相關(guān)的整個(gè)制度結(jié)構(gòu)，美國醫(yī)學(xué)變遷的過程和后果才會(huì)更加清晰地展現(xiàn)：科學(xué)的發(fā)展和新技術(shù)的運(yùn)用給醫(yī)學(xué)重拾“正當(dāng)復(fù)雜性”的機(jī)會(huì)，戰(zhàn)爭(zhēng)的發(fā)生則揭示了科學(xué)與醫(yī)學(xué)并非天然自洽；關(guān)于交通變革的精彩討論展現(xiàn)了基本的經(jīng)濟(jì)條件變化帶來的結(jié)構(gòu)性變化如何改變醫(yī)療成本，從而改變醫(yī)生的角色并讓醫(yī)療市場(chǎng)成為可能；十九世紀(jì)的家庭結(jié)構(gòu)給了女性了解醫(yī)療和進(jìn)入民間醫(yī)療領(lǐng)域的機(jī)會(huì)（女性正式進(jìn)入醫(yī)學(xué)院是更晚之后）；二十世紀(jì)七十年代，醫(yī)生和醫(yī)院對(duì)國家控制公共項(xiàng)目的反對(duì)反而壯大了企業(yè)的力量，刺激市場(chǎng)崛起，導(dǎo)致私人醫(yī)生和醫(yī)院的職業(yè)自主權(quán)被剝奪，走向公司化。如作者所言，衛(wèi)生保健系統(tǒng)的連鎖變化不僅僅來自衛(wèi)生保健的內(nèi)部進(jìn)程，而是依賴于更廣泛的社會(huì)力量，一些關(guān)鍵時(shí)刻的結(jié)果取決于政治決策。回到具體歷史背景和復(fù)雜互動(dòng)中的職業(yè)研究，讓我們看到了在歷史過程中和偶然性中形成的職業(yè)及其行動(dòng)者，以及生成性的鮮活的社會(huì)事實(shí)。

三、 美國的醫(yī)學(xué)與科學(xué)

除了不斷強(qiáng)調(diào)國家與資本的力量的影響，斯塔爾也用不少筆墨去厘清科學(xué)與醫(yī)療發(fā)展之間的關(guān)系。在十九世紀(jì)末二十世紀(jì)初，醫(yī)學(xué)權(quán)威增強(qiáng)的過程中，科學(xué)的興起無疑發(fā)揮了重要作用。對(duì)于十九世紀(jì)早中期的人們而言，醫(yī)學(xué)是可以被普通大眾理解的，它表面的復(fù)雜性不過是故弄玄虛的伎倆，而科學(xué)的發(fā)展打破了美國公眾的這種信心：公共衛(wèi)生和外科手術(shù)作為科學(xué)醫(yī)學(xué)的兩大成就享有極大的聲望，新的診斷技術(shù)和診斷儀器的使用也加強(qiáng)了醫(yī)生的文化權(quán)威，并改變了醫(yī)患關(guān)系——醫(yī)生成為信息的掌控者，患者成為被動(dòng)的信息獲取方。斯塔爾承認(rèn)醫(yī)學(xué)作為科學(xué)的主要載體之一，從現(xiàn)代科學(xué)日益上升的影響力中受益頗深。然而，斯塔爾并不認(rèn)為科學(xué)的發(fā)展必然帶來醫(yī)學(xué)權(quán)威的增長。

在他看來，對(duì)于職業(yè)權(quán)力的建立來說，科學(xué)的影響是一把雙刃劍。從細(xì)菌學(xué)到流行病學(xué)，科學(xué)可能可以賦予醫(yī)生權(quán)力，也可能加強(qiáng)各種與醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)的專業(yè)人士和官僚的力量。對(duì)于醫(yī)學(xué)而言，想要在與其他職業(yè)和官僚的競(jìng)爭(zhēng)中獲勝、攫取科學(xué)進(jìn)步的成果，就必須將科學(xué)知識(shí)予以轉(zhuǎn)化，只有當(dāng)普通人認(rèn)可醫(yī)生的權(quán)威時(shí)，醫(yī)生才能自如地將科學(xué)知識(shí)為己所用。此外，科學(xué)不僅可以支持醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)力，也可以削弱醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)力?！岸?zhàn)”后，隨著流行病學(xué)等科學(xué)知識(shí)被用于政府的政策設(shè)置以及企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)方案等，人們意識(shí)到科學(xué)知識(shí)并非醫(yī)學(xué)的專屬工具，醫(yī)學(xué)專業(yè)的合法性也隨之下降。

斯塔爾看到了科學(xué)在醫(yī)療變遷中的復(fù)雜作用，因而面對(duì)當(dāng)下計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程診斷等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，他沒有判定計(jì)算機(jī)科學(xué)將取代臨床醫(yī)生的角色。相反，他審慎地指出“計(jì)算機(jī)取代論”高估了新技術(shù)作為勞動(dòng)力替代品的作用，并低估了行動(dòng)者的選擇性。在這一點(diǎn)上，哈里·柯林斯和特雷弗·平奇（Harry Collins&Trevor Pinch）與斯塔爾有類似的觀點(diǎn)，他們的著作《勾勒姆醫(yī)生》呈現(xiàn)了不同群體如何利用科學(xué)達(dá)到自身目的：二十世紀(jì)六十年代的替代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)者利用分子生物學(xué)理論和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)論證維生素C 治療癌癥的有效性，與之相對(duì)的正統(tǒng)醫(yī)學(xué)則利用醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)倫理、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)程序等科學(xué)問題攻擊前者的工作以維護(hù)自身話語權(quán)；八十年代的艾滋病患者權(quán)益人士要想獲得與醫(yī)學(xué)專家對(duì)話的機(jī)會(huì)，就需要利用科學(xué)共同體的話語與之博弈，“說什么不重要，怎么說才重要”。透過不同群體對(duì)于科學(xué)的利用這一切面，也可以看到醫(yī)學(xué)內(nèi)部的分裂與競(jìng)爭(zhēng)、矛盾與不確定性。包括科學(xué)在內(nèi)的種種技術(shù)要素本身并非簡(jiǎn)單直接地發(fā)揮作用，它的形式和用途都取決于人的選擇，以及制度設(shè)計(jì)的選擇。

四、 余論

無論是斯塔爾宏大的非線性歷史觀、整飭與靈活兼?zhèn)涞慕Y(jié)構(gòu)化分析框架，還是對(duì)于職業(yè)社會(huì)學(xué)、科學(xué)社會(huì)學(xué)等精妙的見解，《美國醫(yī)療的社會(huì)變遷》都給讀者留下豐富的思考空間。當(dāng)然，學(xué)界也不乏對(duì)于這本書的批評(píng)，馬克思主義者認(rèn)為它忽視了不同階級(jí)和不同社會(huì)群體在醫(yī)療組織中的行動(dòng)，醫(yī)學(xué)知識(shí)研究者認(rèn)為它簡(jiǎn)化了正式的臨床醫(yī)學(xué)與非正式家庭治療、民間療法之間的關(guān)系，史學(xué)家則喜歡糾正它倒置的事件、時(shí)間順序。然而，一本優(yōu)秀的著作從來都不是完美無瑕的，其意義在于方法論和理論框架上對(duì)于后繼學(xué)者的啟發(fā)。斯塔爾全文幾乎沒有提及比較歷史社會(huì)學(xué)的視角，但是他的理論意識(shí)正是從三個(gè)世紀(jì)的長時(shí)段歷史比較，以及與歐洲國家醫(yī)療體制的比較中，發(fā)掘美國醫(yī)療體制的特殊性。

需要明確的是，斯塔爾講給我們的美國故事是一個(gè)特殊案例，如把視野轉(zhuǎn)到中國，就會(huì)發(fā)現(xiàn)情況大相徑庭?，F(xiàn)代意義上的醫(yī)生群體在十九世紀(jì)末二十世紀(jì)初引入中國，其專業(yè)權(quán)威的變遷同樣非線性，國家力量也發(fā)揮了舉足輕重的作用。中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生之時(shí)，就需與中醫(yī)群體在內(nèi)的中國傳統(tǒng)行醫(yī)群體爭(zhēng)奪專業(yè)權(quán)威，政治力量下場(chǎng)使中西醫(yī)間的斗爭(zhēng)變得復(fù)雜，雷祥麟的著作《非驢非馬》曾展現(xiàn)了民國中醫(yī)和西醫(yī)如何利用政治/ 政府來爭(zhēng)奪權(quán)力和話語權(quán)。中華人民共和國成立初期，西醫(yī)專業(yè)權(quán)威面臨政治合法性和科學(xué)性方面的質(zhì)疑，按照新政府的要求，西醫(yī)需要“學(xué)習(xí)中醫(yī)”，中醫(yī)則在“祖國醫(yī)學(xué)寶庫”的宣傳話語中獲得發(fā)展，建立了中醫(yī)學(xué)校、中醫(yī)醫(yī)院和相關(guān)政治組織。如果我們的目光只停留在政策文件，功能化的研究視角可能會(huì)讓我們得出在二十世紀(jì)五十年代的中國，西醫(yī)被動(dòng)接受改造，專業(yè)權(quán)威受損的簡(jiǎn)單結(jié)論，但若如同斯塔爾一樣關(guān)注到不同群體的互動(dòng)力量，就會(huì)發(fā)現(xiàn)在這一時(shí)期的西醫(yī)同樣利用政府－經(jīng)濟(jì)－職業(yè)間的復(fù)雜關(guān)系努力維持專業(yè)權(quán)威。比如在地方治療當(dāng)時(shí)的流行疾病血吸蟲病時(shí)，盡管行政力量一再強(qiáng)調(diào)要將中醫(yī)推廣于血吸蟲病的治療和防治當(dāng)中，然而在實(shí)踐中，地方官員對(duì)于治療效率的重視，給醫(yī)務(wù)人員留下抗拒中藥、使用西藥治療的空間。

諸如此類不同國家的獨(dú)特案例呈現(xiàn)了職業(yè)群體所處的具體情境，這樣的跨國比較視野有助于我們化平常為奇崛，避免將解釋性研究窄化成合理性辯護(hù)。當(dāng)下我國醫(yī)療體制改革處于深水區(qū)，對(duì)此僅僅做橫切面式的結(jié)構(gòu)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要理解當(dāng)下，就必須將問題意識(shí)和分析視野轉(zhuǎn)向更長的歷史時(shí)段，并將區(qū)域比較的意識(shí)自覺納入其中。

（《美國醫(yī)療的社會(huì)變遷》，［美］保羅·斯塔爾著，史文軒、許朗寧、閔云佩譯，上海文藝出版社二0二三年版）