地中海貧血造血干細胞移植患兒霉酚酸藥時曲線下面積及藥物不良反應影響因素分析

牛露露，伍云，黃天敏，吳廷慶，肖洋，劉滔滔（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部，南寧 530021）

地中海貧血是由于一個或多個珠蛋白基因發(fā)生缺失或突變使珠蛋白鏈合成不足，導致溶血性貧血的疾病；造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是目前治療地中海貧血的有效手段[1]。但其治療效果受到移植物抗宿主病相關發(fā)病率和死亡率的限制[2]。嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）是霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）的酯前藥，通過抑制鳥嘌呤的合成選擇性阻斷B淋巴細胞和T淋巴細胞的增殖來發(fā)揮免疫抑制作用，臨床上廣泛用于預防各種實體器官移植免疫排斥反應的發(fā)生[3]，因其良好的口服吸收性，已廣泛用于HSCT術后免疫排斥反應的發(fā)生[4]。藥時曲線下面積（area under the concentration-time curve，AUC）是體現(xiàn)MPA體內(nèi)暴露量的最佳藥代動力學參數(shù)，且與臨床治療移植物抗宿主病效果有一定關系[5]。MPA治療窗窄，據(jù)報道MMF的藥品不良反應（adverse drug reaction，ADR）與藥物體內(nèi)暴露量密切相關[6]，但目前有關地中海貧血HSCT兒童患者MPA-AUC影響因素的研究較少，無法為此類患者臨床用藥提供參考。

本研究選取我院38名地中海貧血HSCT術后使用MMF的兒童患者進行前瞻性研究，探索影響HSCT兒童患者MPA-AUC的因素，并分析MPA-AUC與ADR的相關性，為臨床個體化安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2022年10月至2023年7月于廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行造血干細胞移植的地中海貧血兒童患者。納入標準：① 年齡＜18歲；② 首次行造血干細胞移植術；③ 術后服用MMF≥4 d。排除標準：① 肝腎功能不全者；② 臨床資料缺失者。本研究獲得廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：2023-K130-01），所有患兒家屬已簽署知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集患兒人口統(tǒng)計學資料：性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)、體表面積。血樣采集當日臨床檢驗生化指標：白蛋白（ALB）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、肌酐、血紅蛋白、白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值、血小板計數(shù)、紅細胞壓積、總膽紅素（TB）、直接膽紅素、尿素、肌酐清除率、總蛋白。MMF用藥信息：給藥劑量及合并用藥。

1.3 用藥方案

由于藥品說明書并未推薦地中海貧血HSCT兒童患者給藥劑量，參考腎移植兒童患者，所有患者均在HSCT術前4 d服用MMF膠囊（規(guī)格：0.25 g×40粒，上海羅氏制藥有限公司）或MMF分散片（規(guī)格：0.25 g×40片，杭州中美華東制藥有限公司），初始給藥劑量600 mg·m－3，每日兩次。

1.4 血樣采集及測定

由于倫理學及實際操作的限制，無法對兒童患者進行密集采血，因此本研究中血樣采集分為兩部分：① 所有患兒在服用MMF 4 d達穩(wěn)態(tài)后，在下一劑給藥前30 min（C0）及給藥后0.5、2、4 h（C0.5、C2、C4）采血用于MPA-AUC計算；② 按照患兒及家屬意愿從38名患兒中選取一部分患者在用藥前及用藥后0.5、1、2、4、6、8、10、12 h采血用于探究肝腸循環(huán)。所有血樣均采集靜脈血樣2 mL于EDTA抗凝管中，4000×g離心5 min，取上層血漿進行檢測。使用高效液相色譜儀（蘇州艾迪邁公司）測定MPA血藥濃度，色譜柱包括在線分析柱C1：TDM core-C1（50 mm×4.6 mm）、在線分析柱C2：TDM core-C2（150 mm×4.6 mm）、在線萃取柱Z02：Pureflow-Z02（20 mm×4.6 mm）、在線萃取柱S01：Pureflow-S01（20 mm×4.6 mm）；測定試劑所用流動相、質(zhì)控樣品均來自蘇州艾迪邁醫(yī)療科技有限公司。

1.5 數(shù)據(jù)計算

根據(jù)患兒服藥前0.5 h（C0）及服藥后0.5、2、4 h（C0.5、C2、C4）血藥濃度值計算MPA-AUC。

1.6 ADR評價標準

根據(jù)藥品說明書，MMF用藥后易出現(xiàn)的ADR包括胃腸道系統(tǒng)疾病（腹瀉，惡心，嘔吐）、血液和淋巴系統(tǒng)疾?。ㄘ氀?，敗血癥）及各種原因導致的感染。ADR的具體評判標準參考《常見嚴重藥品不良反應技術規(guī)范及評價標準》，其中：①單次檢測ALT＞2×ULN（正常值上限）或TB＞ULN；② 連續(xù)2次ALT＞40 U·L－1或/和TB＞1×ULN；符合上述2項內(nèi)容之一則定義為肝功能損害。準確記錄患兒用藥期間發(fā)生的ADR，并且分析其與MPA-AUC和患兒生理生化指標之間的相關性。

1.7 統(tǒng)計分析

采用SPSS軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分數(shù)）表示，分類變量用百分比表示。連續(xù)性變量與MPA-AUC間相關性采用Spearman或Pearson相關性分析，組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗，將P＜0.25[7]納入回歸分析，多元回歸分析檢驗水準P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

總共納入38名符合條件的地中海貧血HSCT患者（男18例，女20例），平均年齡為（10.08±3.25）歲；38例次MPA初始用藥劑量為（561.142±133.894）mg·m－3，患者人口學及臨床資料見表1。

表1 人口學資料及生理病理學信息Tab 1 Demographic data and physiopathological information

2.2 MPA-AUC影響因素

患兒生理生化連續(xù)性變量單因素分析結果見表2，結果表明血紅蛋白、AST、ALB、總蛋白和肌酐清除率與MPA-AUC具有相關性（P＜0.25）。患兒性別、藥物劑型、合并用藥等變量組間MPAAUC比較結果見表3，結果顯示：性別差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.25）。最終多元回歸分析結果表明：ALB是MPA-AUC的獨立影響因素（P＜0.05）（見表4）。

表2 患兒生理生化指標與MPA-AUC相關性分析Tab 2 Correlation analysis of physiological and biochemical indexes with MPA-AUC in children

表3 組間MPA-AUC值比較Tab 3 MPA-AUC values between groups

表4 線性回歸方程中MPA-AUC影響因素Tab 4 MPA-AUC influencing factors in linear regression equations

2.3 血漿ALB水平對MPA-AUC的影響

根據(jù)患者ALB水平不同分為三組：A組（＜35 g·L－1）、B組（35～41.8 g·L－1）、C組（＞41.8 g·L－1）。單因素ANOVA分析顯示，三組間AUC值存在顯著差異（P＜0.05），ALB水平各組間均值呈現(xiàn)出C組＞B組＞A組的趨勢（見表5）。以MPA-AUC有效濃度范圍（30～60 mg·L－1）為目標值[5]，A組的MPA-AUC大多低于30 mg·L－1，未達到參考范圍。A、B、C三組患兒達標率分別為11.1%、55.6%、66.7%；C組MPA-AUC均值可達（32.91±7.30）mg·L－1。

表5 不同ALB水平對MPA-AUC的影響Tab 5 Effect of different ALB levels on MPA-AUC

由圖1可知，MPA-AUC隨ALB增加而上升趨勢明顯；當ALB＜35 g·L－1時，MPA-AUC最低（見圖2），可定義為低蛋白血癥[8-9]，提示低蛋白血癥對MPA-AUC有影響。

圖1 MPA-AUC與ALB水平整體趨勢Fig 1 Overall trend of MPA-AUC and ALB levels

圖2 ALB與MPA-AUC對應值Fig 2 Corresponding values of ALB and MPA-AUC

2.4 ADR發(fā)生情況

38名患兒發(fā)生ADR情況如下：共32名患兒出現(xiàn)ADR，發(fā)生率為84.2%，其中男性14名，女性18名。AUC監(jiān)測期間共發(fā)生41例次ADR，主要涉及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血管與淋巴系統(tǒng)以及感染。具體情況見表6。

表6 患兒ADR情況Tab 6 ADR status of the children

2.5 各類ADR與MPA-AUC及患者生理病理狀況相關性分析

38名患兒用藥期間共發(fā)生41例次ADR，對患兒各項生理因素、合并用藥及MPA-AUC相關性進行探索，結果發(fā)現(xiàn)ADR的發(fā)生與年齡有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 患兒ADR與各項指標相關性Tab 7 Correlation between ADR of children and various indicators

2.6 患兒肝腸循環(huán)

為探究患兒體內(nèi)MPA肝腸循環(huán)情況，對30名患兒用藥后血漿藥物濃度-時間曲線圖進行擬合，結果如圖3。所有患兒中僅3位（10%）在服藥6 h后血藥濃度增加，說明患兒缺乏肝腸循環(huán)故MPA體內(nèi)暴露量低。

圖3 患兒 MPA 時間濃度折線圖Fig 3 Time concentration profile of MPA in children

3 討論

HSCT是地中海貧血的常規(guī)治療方法，術后免疫抑制劑的使用有助于預防移植物排斥反應的發(fā)生，提高患者生存率。MMF在實體器官移植中的成功推動了其在HSCT中的應用[10]。然而MPA治療窗窄，血藥濃度過高易出現(xiàn)白細胞減少、病毒感染及貧血等不良反應[11-13]，而濃度過低則增加移植術后急性排斥反應風險[13-14]，因此有必要進行治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM）以保障臨床用藥安全。AUC反映了藥物在體內(nèi)的暴露量，是目前MPA臨床TDM的首選指標。然而影響MPA-AUC的因素較多，如肝腎功能、藥物合用等，目前有關地中海貧血HSCT兒童患者MPA-AUC影響的研究較少。

本研究納入我院38名HSCT地中海貧血患兒計算其MPA-AUC，對可能影響AUC的因素進行分析。結果發(fā)現(xiàn)：ALB是MPA-AUC的獨立影響因素（P＜0.05），兩者成正相關性，AUC水平隨ALB的增加而增加；并且患兒缺乏肝腸循環(huán)，所以MPA-AUC偏低。

MPA是一種與蛋白高度結合的藥物，結合指數(shù)為97%，在體內(nèi)可與血漿ALB可逆性結合，而其未結合游離部分是MPA發(fā)揮抗免疫排斥反應的主要因素[15-16]。MPA的代謝物7-O-葡萄糖苷酸霉酚酸（7-O-MPA-glucuronide，MPAG）與蛋白結合率高達82%[16]。研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)ALB水平降低與MPA-AUC降低有關系[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，MPA清除率與ALB濃度有關：當ALB濃度增加時，MPA與蛋白結合水平增加，此時游離MPA水平下降可被清除的數(shù)量減少，清除率降低，故AUC值降低[18-19]。本研究多元回歸分析發(fā)現(xiàn)：ALB是AUC的獨立影響因素，兩者成正相關，與文獻報道一致[20-21]。本研究還發(fā)現(xiàn)AUC隨ALB的增加而呈上升趨勢，且低蛋白血癥是影響AUC的主要原因。

MPA在體內(nèi)經(jīng)尿苷二磷酸葡萄糖基轉移酶代謝為MPAG與少量酰基葡萄糖苷酸，后者參與了MPA肝腸循環(huán)過程：MMF口服給藥4～6 h后，MPA時間濃度曲線上出現(xiàn)第二個血藥濃度特征峰。據(jù)報道40%（10%～61%）的AUC來自肝腸循環(huán)[16]。本研究選取30名患兒探究肝腸循環(huán)過程，然而僅3位（10%）患兒在服藥6 h后出現(xiàn)第二個特征峰，提示患兒缺乏肝腸循環(huán)。這可能是由于HSCT患者治療過程中使用大量廣譜抗菌藥物，腸道菌群遭到破壞，導致肝腸循環(huán)受損的緣故[22]。

本文對可能影響ADR發(fā)生的各項因素進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：年齡是ADR發(fā)生的獨立影響因素。有研究報道稱[23]：HSCT術后兒童患者ALB水平的增加呈現(xiàn)時間依賴性，隨術后時間的增加而增加；ALB水平增加與MPA結合率增加，可被清除的游離MPA減少，故血藥濃度增加。與文獻[24]提及的MPA血藥濃度增加時，ADR發(fā)生率增加相符。需指出的是，患兒ADR發(fā)生受治療過程，藥物合用等多種因素影響，且本文納入患者數(shù)量較少，故ADR分析具有一定局限性。

綜上所述，ALB是影響AUC的獨立影響因素，低蛋白血癥影響MPA-AUC；HSCT地中海貧血患兒缺乏肝腸循環(huán)；對于此類患者建議適當增加給藥劑量以達到良好的治療效果；對于肝腎功能不全患者應減少用藥劑量。ADR的發(fā)生與患兒年齡存在密切相關性，臨床使用MMF時可根據(jù)患者年齡制訂不同給藥方案，同時需密切監(jiān)測MPA血藥濃度以防ADR的發(fā)生。