葉天士開宣肺痹法內涵探微

張莉唯，付守強，朱曉云，劉喜明*

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

肺為華蓋，在人身臟腑之中所居最高，易受邪氣侵擾，而其氣主降，故肺氣為病多以肺氣痹阻不降為特點。臨床治療常用肅肺降泄氣逆之法，但若一味降氣，療效有限甚可反致咳逆氣喘等癥加重。肺主一身之氣，肺氣痹阻可見多系統(tǒng)病癥。清代名醫(yī)葉天士辨治肺系病證，重視肺氣統(tǒng)攝一身氣機的作用，在《臨證指南醫(yī)案》中專設有“肺痹”一節(jié)，以清肅與宣發(fā)并行、流動氣機、開達痹阻為核心要義，創(chuàng)立開宣肺痹法。本文嘗試梳理肺氣郁痹證的病機特點，歸納葉天士開宣肺痹法的理論內涵及方藥特色，以期為臨床診治相關病癥提供參考。

1 肺氣郁痹證的病機特點

“肺痹”既可作為病名，也可作為病機。病名之“肺痹”專指“五臟痹”之一，不同于一般意義上關節(jié)病變的肢體痹病，為風寒濕邪內侵五臟所致[1]。病機之“痹病”，指各種外邪或內因導致的肺之氣機痹阻，常見咳嗽、喘憋、呃逆等癥，即肺氣郁痹證。闡發(fā)肺痹病機并提出系統(tǒng)的治法方藥者，首推葉天士，其開宣肺痹法特色鮮明，重在辨治上焦肺氣。

1.1 痰火交郁，氣機窒痹 “肺痹”一詞首見于《黃帝內經(jīng)》，從痹證病名的角度闡述了肺痹的主要病機，為外邪深入痹阻于肺，并以喘嘔煩滿為主要表現(xiàn)[2]。《素問·痹論篇》曰：“凡痹之客五臟者： 肺痹者，煩滿，喘而嘔……淫氣喘息，痹聚在肺?！薄妒備洝穂3]中總結《黃帝內經(jīng)》所述病因病機，認為肺痹為風寒濕邪經(jīng)由皮痹深入于肺：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。以秋遇此者為皮痹，皮痹不已，復感于邪，內舍于肺，是為肺痹”，并記載了橘皮丸、杏仁丸方治療肺痹。

葉天士將肺痹內涵拓展，應用于肺氣不暢、痹阻不通的病機變化。張景岳《類經(jīng)》提出肺痹在于肺氣不行：“病為肺痹者，肺氣不行而失其治節(jié)也”。葉天士認為，氣機郁痹的病因可涉及痰、火、濕、燥等多種內外因。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷四》[4]立肺痹一門，提出“凡六淫之氣，一有所著，即能致病。其性惡寒惡熱，惡燥惡濕，最畏風火，邪著則失其清肅降令，遂痹塞不通爽矣”，此為外因；又有“辛熱酒毒”“得之憂愁思慮，所以肺臟受病”，此為內因。因而，肺氣郁閉之證，病機為痰火濁邪痹阻上焦肺氣。

1.2 周身氣痹，皆責于肺 《素問·至真要大論》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，喻嘉言《醫(yī)門法律》[5]認為肺痹影響周身，“肺為相傅之官，治節(jié)行焉，管領周身之氣，無微不入，是肺痹即為氣痹”。葉天士遵《黃帝內經(jīng)》之旨，認為“肺氣不降，一身之氣交阻”，并拓展肺痹病機，提出“上焦不行，則下脘不通”。腑者，傳化物而不藏，其氣象天，肺乃相傅之官[6]，治節(jié)出焉，統(tǒng)轄一身之氣，故肺氣痹阻易擾及腑氣，尤其關乎中下焦之胃脘、大腸、膀胱，乃至三焦之氣機運化。胃氣和降有賴肺之清肅，大腸與肺相表里，膀胱氣化上源在肺，因而上焦肺氣壅塞，可致胃氣不降，二便不通，癥雖在下，因機在上。

2 葉天士開宣肺痹法的治法內涵

肺氣痹阻者，在于氣機既不清肅下行，也不宣發(fā)上達，其治法不宜一味苦寒沉降，反引氣機閉塞錮結。須用因勢利導之法，“其在高者因而越之”，開宣氣機，通達郁痹，恢復肺氣正常的宣降功能。肺主一身之氣，主周身氣痹。開宣郁痹，重在氣機痹阻較郁滯更深，著眼于氣，又不同于風寒濕痹。而肺乃嬌臟，如何護持肺氣同時祛除痹阻之邪，是葉天士開宣肺痹法的特點。開宣肺痹為治法概括，據(jù)不同病邪特點有常法三，據(jù)不同臟腑病位亦有變法三，其細類內涵劃分如下。

2.1 開宣肺痹，常法有三

2.1.1 清化痰火，散郁滯暢肺氣 火性炎上，肺“最畏火風”，費伯雄《醫(yī)醇賸義·火》[7]曰：“肺火自本經(jīng)而發(fā)者，緣燥氣相逼，清肅之令不能下行?！被鹦氨宰?，肺氣不行，治以清火解郁，葉天士法宗《傷寒論》梔子豉湯[8]，張仲景以梔子豉湯主治“虛煩不得眠”“心中懊憹”“胸中窒”等，葉天士以梔子豉湯合杏仁、瓜蔞皮、郁金組方，條達肺氣，解內傷外感之熱郁，可合涼膈散法降泄火熱，重在輕苦以清上之火，非重苦寒。肺之氣化，調水液運化?！洞娲纨S醫(yī)話》[9]云：“痰屬濕，為津液所化。蓋行則為液，聚則為痰。”肺為貯痰之器，痰濕與火熱交阻，葉天士常以梔子豉湯為基礎，合用二陳、溫膽法。若遇痰濁閉塞之肺痹急癥，出現(xiàn)面浮、喘急、腹?jié)M等病情急重之象，葉天士常用葦莖湯，出自孫思邈《千金方》，可清肺化痰，逐瘀排膿，葉天士言此方“兩通太陰氣血頗驗”。

2.1.2 疏散外邪，解外感清肺衛(wèi) 衛(wèi)氣出自上焦宗氣，宗氣又源自肺中清氣，肺氣宣發(fā)如常，則衛(wèi)氣行于肌表以行護衛(wèi)之責。肺主皮毛，六淫上犯衛(wèi)表致肺氣郁痹，可見形寒身痛，發(fā)熱咳嗽，伴見胸脘痞悶、嘔吐不饑等癥。葉天士常用性浮解表之品祛邪外出，宣暢肺氣，以梔子豉湯為基本方，風溫者，常用連翹、薄荷、桑葉、射干等；暑濕者常用石膏、通草、竹葉、滑石等，并合以瓜蔞皮、桔梗等行氣，氣化則求得濕化；燥邪為主者則合用沙參、梨皮、蘆根等，或用麻杏苡甘湯合石膏辛涼透邪，清宣肺熱治療秋燥咳嗽。外邪犯肺之肺痹，重在疏解肺衛(wèi)，給邪出路。

2.1.3 化瘀行血，祛凝滯通肺絡 氣為血之帥，二者病變關聯(lián)密切。王肯堂《靈蘭要覽》曰：“蓋未有氣滯而血能和者，血不和則氣益滯矣”[10]。肺痹以氣之壅痹為主，且肺朝百脈，易伴血絡凝滯，可見胸脅疼痛脹悶，病原于氣，故以宣暢肺氣為主法，兼以活血，葉天士常用郁金、降香、桃仁、新絳、當歸須等辛潤之品，行滯活血通絡[11]。郁金、降香尤為常用，二者皆味辛，可理氣活血?！渡褶r本草經(jīng)疏》[12]載郁金為“本入血分之氣藥……此藥能降氣，氣降則血不妄行”，載降香為“香中之清烈者，能辟一切惡氣……上部傷，瘀血停積胸膈骨……入藥煎服之良”。其活血絡之法亦取芳香輕揚之品，以走上焦肺絡。

2.2 開宣肺痹，變法有三

2.2.1 宣痹和胃，斡旋氣機升降 《難經(jīng)》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！备鶕?jù)五臟氣機升降理論，胃氣和降依賴肺氣宣肅清降，因而肺氣郁痹，可使胃氣失于和降，出現(xiàn)噯氣、嘔吐、噦逆、脘痞、反酸等癥。因其癥結歸于肺痹，又以肺胃氣機升降失和為特點，應用常法清解上焦邪氣痹阻基礎上，考慮濁氣礙胃，合芳香流動之品，化濁開胃?；痉綏d子豉湯可主治“心中結痛”“心中懊儂”，肺胃火盛可配黃芩、石膏等，痰濁壅滯則用竹茹、半夏等，肺胃皆喜潤惡燥且胃主通降，用藥宜輕，常配伍枇杷葉、栝樓皮等，其性微寒，善下氣，氣下則火不上升，而胃自安?！侗静菥V目》言：“枇杷葉，治肺胃之病，大都取其下氣之功耳。氣下則火降痰順，而逆者不逆，嘔者不嘔，渴者不渴，咳者不咳?！眳蔷贤ǚ氯~天士開宣肺痹法治呃噦，創(chuàng)立上焦宣痹湯，“上焦清陽膹郁，亦能致噦，治法故以輕宣肺痹為主”，組方包含枇杷葉、郁金、香豉等。

2.2.2 宣痹通腑，表里臟腑同治 肺與大腸乃表里臟腑，通過經(jīng)脈相互絡屬，內外相應，肺失宣肅，濁氣壅塞于肺，氣不降則郁痹結滯，通降失職，津液不行或停而成濕，濕濁阻塞，津液干涸，腸腑乃不能通，出現(xiàn)大便干結黏滯，排便不爽，數(shù)日不便等證。葉天士參朱丹溪開提肺竅以通腸腑之法，《臨證指南醫(yī)案》有：“昔丹溪大、小腸氣閉于下，每每開提肺竅”“昔丹溪謂腸痹，宜開肺氣以宣通，以氣通則濕熱自走”。故仍以開宣肺痹常法，解肺氣之郁，合寬中降氣之枳殼，順氣潤腸之紫菀、杏仁、冬葵子，表里氣痹同治，則便閉可通，不宜概以攻下之品瀉之。2.2.3 宣上滲下，啟上閘開支河 肺通調水道，將飲之精氣下輸膀胱，三焦決瀆水道且通行元氣，若肺氣不利，三焦膀胱氣化失常，則水飲內停，濕聚成痰，可見小便淋濁，滯澀不利，甚則腫脹。唐容川《血證論》[13]言：“小便雖出于膀胱，而實則肺為水之上源。上源清，則下源自清?！比~天士常用開宣肺痹法治療下焦水液代謝失常，常配合入膀胱利水道之品，如通草，《本草綱目》[14]曰：“通草色白而氣寒，味淡而體輕，故入太陰肺經(jīng)，引熱下降而利小便?！眳蔷贤ㄗ谌~天士，其《溫病條辨》[15]曰：“然雖云三焦，以手太陰一經(jīng)為要領。蓋肺主一身之氣，氣化則暑濕俱化……再肺經(jīng)通調水道，下達膀胱，肺痹開則膀胱亦開，是雖以肺為要領，而胃與膀胱皆在治中，則三焦俱備矣?！遍_提肺氣，則提壺揭蓋，下焦壅滯自解。

3 葉天士開宣肺痹法的用藥特點

承上一節(jié)所述，葉天士宗《黃帝內經(jīng)》所言，認為“肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利”，重視肺氣郁痹的病機，上焦氣阻不降，可引起周身尤其是胃腸膀胱之腑氣通降不利。葉天士長于運用開宣肺痹法，以三常法祛邪宣痹，三變法自上宣下，使肺氣宣降如常，復全身氣機運行。開宣肺痹法統(tǒng)領下，亦蘊含著葉天士的用藥特色，華岫云總結其特點為：“一切藥品總皆主乎輕浮，不用重濁氣味，是所謂微辛以開之，微苦以降之，適有合乎輕清嬌臟之治也”。

3.1 苦辛合化，宣通氣滯 葉天士開宣肺痹法核心代表方為梔子豉湯，梔子味苦，因其為果實，較芩連等苦寒之品質地輕，為“微苦”，《本草思辨錄》[16]言梔子“秉肅降之氣，以敷條達之用”；豆豉味辛，可用于外感初起寒熱不顯者，較麻桂等透散力弱，為“微辛”，《本草匯言》[17]言之為“乃宣郁之上劑”。微苦微辛相配，苦泄辛散，一降一升，調暢氣機。

葉天士提出“微苦微辛之屬能開上痹”，專解肺氣郁痹，《溫病條辨》論肺病用藥“微苦則降，過苦反過病所”。葉天士《溫熱論》[18]云：“宜從開泄，用輕苦微辛，具流動之品可耳。”苦辛合化，升降流通，既可疏宣衛(wèi)氣分邪熱，也可清泄內傷郁火，因而葉天士提出梔子豉湯具有“宣其陳腐郁結”的功效，氣郁久而化熱，陳腐凝滯，無形濕熱濁膠結，亦宜宣肺開上。除梔豉外，葉天士常用的輕苦微辛、流動之品還包括杏仁、郁金、紫菀、瓜蔞皮等，共奏宣展肺氣，疏散濁邪之功。

3.2 輕清氣藥，達歸于肺 葉天士言肺痹“主以輕揚為治，乃無質之病”，核心為無形氣機痹阻不通，故常選氣分藥，發(fā)揮開達。《臨證指南醫(yī)案·肺痹》云：“清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中下，上結更閉”，“以輕藥入肺”，可見葉天士常選用質地輕清的藥物，此類藥物可專入于上焦、肺臟、氣分，發(fā)揮輕宣透散的功效。

在以苦辛相配的基礎上，葉天士選用藥材具有如下特點：一則多取表皮，二則多取嫩心，三則多取藥汁。藥物升降浮沉受到氣味厚薄、質地部位、炮制方式等的影響。表皮入藥可取輕清之質，更發(fā)揮輕宣透散的功效，除常用之桑白皮、地骨皮、瓜蔞皮，還選用茯苓皮、赤豆皮、梔子皮等；藥材嫩心稟初生之氣，輕靈辛香，吳鞠通言“心有生生不已之意……即以清穢濁之品”，常用連翹心、竹葉心等；藥材取汁，其性輕揚上行，質地緩和易吸收，且保留藥物本然辛行輕淡之性味[19]，常用郁金汁、枳殼汁、枇杷葉汁、蘆根汁等，還以姜汁為引助藥力升散入肺。

3.3 柔潤戒燥，嬌臟之治 肺為嬌臟，喜潤惡燥。程文囿《醫(yī)述》[20]云：“肺為清虛之臟，喜通利，惡壅塞，毫發(fā)不可干之。今為濁邪阻閉，非清虛通利之藥不可?！比~天士運用開宣肺痹法，尤其注重選用柔潤之品，以契合肺臟生理特征，避免煎爍陰津。

肺氣郁痹者，雖兼火熱，避用黃芩、黃連、苦參等苦寒燥藥，而用蘆根、滑石、梔子皮等甘涼清潤之品；雖夾痰濕，不取蒼術、干姜、草果、檳榔等溫燥藥，而擇薏苡仁、通草、茯苓等淡滲通利之品；雖兼外邪，少用麻黃、桂枝、羌獨活等辛燥藥，主以桑葉、薄荷、香豉、桔梗等清透之品宣發(fā)肺氣，開達肌腠；雖夾瘀血，不取延胡索、莪術、乳沒等燥烈破瘀藥，而用郁金、降香、桃仁等辛潤活血之品。此外，葉天士常用仁類藥，如薏苡仁、桃仁、冬瓜仁、瓜蔞仁等，其性滑潤，葉天士云“辛滑輕劑微通上焦清陽”。葉天士之師王子接重視使用性滑潤之品通宣肺痹，其《絳雪園古方選注》[21]中言：“冬瓜瓣性急趨下，合之二仁，變成潤下之方，借以治肺痹，其義頗善。”

4 小結

葉天士開宣肺痹法宗內經(jīng)傷寒，為治療肺氣郁痹之肺痹證專法。開宣肺痹法主治病證的著眼點：一在于“痹”，二在于“肺”。肺氣之痹，關乎全身，吳鞠通《醫(yī)醫(yī)病書》有言：“蓋肺主天氣，又肺為人身之橐鑰，此氣一鼓，則周身之氣運動，肺家有病，則周身之氣呆鈍。”開宣肺痹法內涵豐富，可概括為常法三與變法三，但并不僅限于此，臨床可靈活化裁，知常達變。治法雖異，用藥特點卻相似，均以苦辛開達、質輕柔潤為核心，總不離輕苦微辛一升一降，恢復肺氣宣肅，共奏開宣肺痹之功。