姜泉癥-證結(jié)合論治活動期銀屑病關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

常 甜，姜 泉，彭秋偉，王一燃，徐浩東，張富淵，夏聰敏，李 達(dá)，管津智，陳芊莼

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種以銀屑病為基礎(chǔ)的慢性炎性脊柱關(guān)節(jié)病[1]，臨床表現(xiàn)除銀屑病皮膚損害外，還伴關(guān)節(jié)及周圍組織的疼痛、腫脹、僵硬或活動受限，晚期甚至強(qiáng)直、畸形。PsA無明確對應(yīng)的中醫(yī)古籍記載，多以“白疕”論治皮損，以“痹病”論治關(guān)節(jié)炎[2]。姜泉認(rèn)為熱深入營血，泛溢肌膚，熱與濕膠結(jié)，痹阻關(guān)節(jié)是PsA 反復(fù)發(fā)作纏綿難愈的根本原因，基于活動期皮損、關(guān)節(jié)炎之輕重分癥辨證論治，以主癥為突破點(diǎn)，謹(jǐn)守主癥核心病機(jī)，屢獲良效[3-4]，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 皮損為甚，血熱不離其宗

1.1 熱入營血為核心 姜泉認(rèn)為皮損為甚，連及成片，滿布鱗屑，瘙癢難忍時(shí)，急當(dāng)治之，當(dāng)皮損改善時(shí)，關(guān)節(jié)癥狀亦會隨之減輕。皮損初期多見紅色粟粒樣丘疹，皮疹稀發(fā)，若隱若現(xiàn)，活動期時(shí)皮損逐漸擴(kuò)展成斑塊，遍及軀干四肢，滿覆白色鱗屑，此消彼長，反復(fù)發(fā)作，瘙癢難休，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象，剝?nèi)ケ∧た梢婞c(diǎn)狀出血。姜泉多以斑疹辨證。初期或如《醫(yī)宗金鑒》言“此證總由風(fēng)熱濕邪，侵襲皮膚，郁久風(fēng)盛，則化為蟲，是以搔癢之無休也”，乃因風(fēng)濕熱邪客于腠理，邪不能獨(dú)傷人，腠理必虛，邪氣乘虛而入與氣血搏結(jié)，使氣血失和，發(fā)為疹癬。姜泉認(rèn)為初期病程較短，邪氣極易入里化熱，深入營血，大熱傷血，熱與氣血相搏，邪熱煎熬津血，血虧津耗，血與熱結(jié)，漸凝成瘀，血熱乘虛出于皮膚而為斑，此乃營血熱盛之本。姜泉認(rèn)為，其所以纏綿久積者，推其因，蓋有三焉：一則熱重蒸郁而深伏，斑疹雖發(fā)，而稽留之里熱尚多且過深；一則邪熱燔灼營陰而虛，陰血耗竭，故不能扶正托邪以外出；一則血熱交結(jié)而化瘀，留瘀化熱，故瘀熱留滯而道路不通也。

1.2 涼血泄熱為根本 治療上，總以清營涼血、泄熱化斑為主，陰虛者兼以滋養(yǎng)，瘀熱者兼以化瘀。姜泉以犀角地黃湯論治，宗葉氏“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”，藥用犀角、玄參、羚羊角等輕清宣透邪熱、透營轉(zhuǎn)氣，“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，藥用生地黃、牡丹皮、赤芍等涼血活血，使?fàn)I血分之熱得清。然斑疹泛于肌表，邪本自外入，深入不解，而又自內(nèi)出于肌表發(fā)斑，實(shí)為表里相乘，血熱固結(jié)，乃營衛(wèi)俱劇之證。姜泉在治療活動期皮損時(shí)常以犀角地黃湯為底方清熱涼血散瘀，以大劑量血肉有情之品水牛角粉代替犀角粉為君藥清熱涼血，合生地黃為臣清熱涼血生津，清熱而不傷陰，配合牡丹皮清血中伏熱、赤芍涼血活血散瘀，涼血與散瘀并舉，涼血而無留瘀之弊，營血逆于肉里，乃生斑疹，犀角地黃湯直擊血分以散血熱，所以合營涼血而療斑也[5]。常用劑量，水牛角粉15 ～30 g，生地黃15 ～30 g，牡丹皮10 ～15 g，赤芍10 ～15 g。

1.3 涼血勿忘滋陰 熱邪深伏，煎灼津血，陰血枯竭，清熱涼血時(shí)需兼顧受損之陰血。津血同源，血屬陰之范疇，血虛與陰虧常并呈，然補(bǔ)血藥如阿膠、熟地多厚重滋膩，于血熱病機(jī)之中恐助熱增，故姜泉多以甘寒養(yǎng)陰之品助生虧耗之津血，使養(yǎng)陰而不滋膩，補(bǔ)而不滯，陰生而不助熱。首選即生地黃，生地黃乃清營泄熱必用之品，且其甘寒質(zhì)潤，入腎經(jīng)，功善養(yǎng)陰津而泄伏熱。玄參色黑味咸，稟少陰寒水之精，能壯水以制陽光，故玄參寧火而微補(bǔ)，用之最為宜。對于兼見虛象的患者，姜泉喜用女貞子甘涼平補(bǔ)之劑，入足少陰腎經(jīng)，既能滋補(bǔ)肝腎，又能清虛熱，養(yǎng)陰氣，平陰火。用性平之仙鶴草既能補(bǔ)虛，又入血分清血熱，防止血熱妄行之出血[6]。常用劑量，玄參10 ～15 g，女貞子15 ～30 g，仙鶴草15 ～30 g。

1.4 涼血勿忘活血 熱勝血微，兩相交結(jié)則成瘀，瘀血阻滯進(jìn)一步化熱生瘀，瘀熱留滯血絡(luò)，乃阻于細(xì)微曲折之處，非藥力一時(shí)可達(dá)，不宜猛劑攻之，泄火滋陰兼以通絡(luò)化瘀，乃為探本求原之理。犀角地黃湯中水牛角粉、牡丹皮、赤芍即涼血活血化瘀之藥。姜泉喜用藤類通絡(luò)，如雞血藤入血分行血補(bǔ)血，又能舒筋活絡(luò)，兼顧關(guān)節(jié)癥狀，忍冬藤清熱通絡(luò)。血瘀之象重者，常以當(dāng)歸、丹參、牛膝、郁金之品，增強(qiáng)活血之力而不助熱。常用劑量，雞血藤30 g，忍冬藤30 g。

1.5 血熱兼夾濕邪 活動期皮損常伴瘙癢滲出或起膿皰者，常以血熱為本，裹挾濕邪，濕邪阻滯，易進(jìn)一步化熱生濕。姜泉常以苦參、蛇莓清熱解毒，苦參味苦氣寒，乃燥濕除熱療一切風(fēng)熱細(xì)疹之要藥，大劑量蛇莓清熱解毒燥濕，乃現(xiàn)代研究中治療銀屑病的要藥[7]。若并見關(guān)節(jié)不適常用秦艽，蓋義有二：一則性平，無論寒熱新久，皆可用之，故能清熱而不傷陰；二則祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)，痹則血澀不行矣，秦艽味苦散結(jié)，血行痹自愈也。肢節(jié)痛濕留關(guān)節(jié)，秦艽氣平降肺，水道通則濕下逐，故能解痹痛而不助熱生濕。若瘙癢無休者，常以白鮮皮、地膚子合用祛風(fēng)除濕止癢，二藥是治療皮癬瘙癢的要藥，白鮮皮既能祛風(fēng)又可祛濕，風(fēng)濕既除，則血?dú)庾曰睿瑹嵋鄰拇耸乓?，合用地膚子，不僅祛表濕，亦能入膀胱清熱利濕，使內(nèi)外之邪俱清。常用劑量，苦參15 ～30 g，蛇莓30 g，秦艽15 ～18 g，白鮮皮15 ～30 g，地膚子15 ～30 g。

2 關(guān)節(jié)腫痛，濕熱不離其屬

2.1 濕熱痹阻為核心 “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，早期多以風(fēng)寒濕三氣論治痹證，張子和“痹病以濕熱為源”，首次提出“濕熱”之因，痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦不少。姜泉認(rèn)為濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)是PsA 關(guān)節(jié)炎活動期的核心病機(jī)。

PsA 常出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、肌腱附著點(diǎn)炎及脊柱關(guān)節(jié)炎等，活動期常表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)紅腫熱痛，四肢沉重，紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）升高?！皾駸崃髯⒔?jīng)絡(luò)，肢節(jié)煩疼，肩背沉重，手足遍身疼痛熱腫”，姜泉認(rèn)為，濕有自外得者，有自內(nèi)生者，四時(shí)皆可外感濕邪，長夏為濕邪最甚之際，外濕中人，多夾雜風(fēng)、寒、熱等邪氣，濕者感則害人皮肉筋脈。諸濕腫滿，皆屬于脾，其自內(nèi)生者，多因水谷生冷，脾陽不運(yùn)，或貪食酒水乳酪，脾胃所傷也。脾胃為水谷運(yùn)化之樞機(jī)，脾胃虛弱，則水液運(yùn)化之源失常，濕邪漸生，同氣相求，內(nèi)外濕邪相合，困阻關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，肌膚失養(yǎng)。太陰內(nèi)傷，濕邪停聚，郁而化熱，客邪再至，內(nèi)外相引，發(fā)為濕熱，濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，發(fā)為本病。濕熱相合，濕郁則為熱，熱蒸更為濕，纏綿難解也。姜泉認(rèn)為，濕邪為患，其性氤氳黏膩，病難速已，非若寒邪汗之即解，溫?zé)嶂皼鲋赐?，濕與熱合，濕熱焦灼，清熱則有助濕之虞，除濕亦有助熱之弊，故銀屑病關(guān)節(jié)炎反復(fù)難愈。

2.2 清熱利濕為大法 治療上，總以清熱利濕為綱領(lǐng)，邪實(shí)者外散濕熱，里虛者健脾運(yùn)濕。若濕熱俱重者，姜泉以二妙散加減清熱燥濕，常以蒼術(shù)黃柏為君藥，蒼術(shù)燥濕，黃柏清熱，黃柏可去熱中之濕，蒼術(shù)可去濕中之熱，二藥相合使?jié)耢顭崆?。合土茯苓、萆薢以利下焦?jié)駸?，解足膝痹痛。尤宜于下焦?jié)駸嵘跽?。若濕重于熱者，姜泉常以?dāng)歸拈痛湯化裁利濕清熱、疏風(fēng)止痛，以苦參、蒼術(shù)為君苦寒以泄熱除濕，羌活、獨(dú)活以透關(guān)節(jié)，祛除一身之風(fēng)濕，葛根、防風(fēng)以疏風(fēng)解表，常合秦艽、威靈仙以散風(fēng)祛濕，通行十二經(jīng)，解一身關(guān)節(jié)之疼痛，血壅不流則痛，當(dāng)歸、川芎以活血助血流行。若熱重于濕者，姜泉常以宣痹湯加減清熱祛濕、通絡(luò)止痛。若上肢痛甚者，常合桑枝、姜黃橫行肢臂，若下肢痛甚者常合海桐皮、牛膝下行肢節(jié)。常用劑量，蒼術(shù)15 ～30 g，黃柏15 ～30 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，苦參15～30 g，羌活9～12 g，獨(dú)活9～12 g，葛根15 ～30 g，防風(fēng)12 ～15 g。

2.3 利濕勿忘健脾 脾胃乃濕熱內(nèi)生之源，在陽旺之軀胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，內(nèi)外相引，乃纏綿難解之癥結(jié)也。故姜泉在清熱利濕之余重視顧護(hù)脾胃，中氣實(shí)者，病在陽明，其病易解，姜泉以和胃消食之雞內(nèi)金、炒三仙為主；中氣虛者，病在太陰，其病難解，姜泉以陳皮、白術(shù)、茯苓、白扁豆、蓮子肉、山藥、薏苡仁健脾除濕，使內(nèi)濕得化[8]。若伴筋脈拘急者，姜泉喜用木瓜、伸筋草、炒白芍緩急轉(zhuǎn)筋[9]。常用劑量：雞內(nèi)金10 g，炒三仙各10 g，木瓜、伸筋草、白芍各15 ～30 g。

2.4 利濕勿忘化瘀 《類證治裁》言：“痹久必有瘀血”“濕能停痰聚液，熱盛則血枯，死血阻塞經(jīng)隧，亦不通而成痹”。姜泉認(rèn)為濕熱日久入絡(luò)，瘀血痹阻，濕熱必挾瘀也。思其多于銀屑病皮損基礎(chǔ)上發(fā)展為關(guān)節(jié)炎，慮其血熱之本，姜泉多以牡丹皮、赤芍、玄參之類涼血活血散瘀。若瘀血較重者，常合用蟲類藥，如僵蠶穿經(jīng)透絡(luò)，使藥力直達(dá)關(guān)節(jié)病所。常用劑量，僵蠶6 ～9 g，全蝎3 g。

3 病案舉例

3.1 皮損為甚者 患者，男，82 歲，2021 年7 月7 日初診。主訴：皮膚鱗屑疹40 年余，關(guān)節(jié)痛5 年余，加重20 d?，F(xiàn)病史：銀屑病40 年余，反復(fù)發(fā)作。5 年前出現(xiàn)雙髖、雙膝、雙腿酸痛，借助輪椅，雙上肢抬舉受限，雙手MCP、PIP、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，VAS 評分8 ～9 分，外院檢查：ESR 92 mm/h，超敏CRP 86.02 mg/L，余檢驗(yàn)檢查（-），診斷為“銀屑病關(guān)節(jié)炎”，對癥治療后關(guān)節(jié)癥狀改善，皮損反復(fù)。20 d 前加重?？滔拢核闹喟l(fā)鱗屑樣皮損，雙手滿布白色鱗屑皮疹，瘙癢難耐，雙下肢滿布紅斑丘疹。右下肢內(nèi)側(cè)疼痛甚，抽掣樣，夜間痛醒。汗多，晨起尤甚，納眠可，大便黏，不成形，小便調(diào)，舌暗紅，苔黃厚，脈弦滑。近1 個(gè)月體質(zhì)量下降約3 kg。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：痹病（熱入營血證），治則：清熱涼血散瘀，方藥組成：水牛角粉30 g，生地黃15 g，牡丹皮12 g，赤芍15 g，秦艽15 g，苦參12 g，白鮮皮15 g，蛇莓30 g，女貞子30 g，仙鶴草30 g，茯苓20 g，生白術(shù)12 g，生甘草9 g。二診：四肢皮疹較前減輕，四肢散在丘疹、紅斑，覆蓋鱗屑，右脛前大片暗紅色色素沉著。右下肢疼痛消，右脛前輕度水腫，汗出，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。守方減白鮮皮、茯苓、白術(shù)，加玄參12 g，凌霄花15 g，青蒿15 g，山藥15 g，蓮子肉12 g，炒扁豆12 g。三診：四肢皮疹較前減輕，色暗紅，無瘙癢疼痛，無關(guān)節(jié)痛，雙下肢不腫，汗多，小便無力，尿頻但量不多，夜尿4 次。納眠可，大便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。守方減水牛角粉15 g、青蒿，加百合30 g，浮小麥30 g，益智仁10 g。四診：四肢皮膚近乎恢復(fù)，無關(guān)節(jié)痛，后守方加減，門診隨訪半年，皮損近乎恢復(fù)，且無新發(fā)皮疹，無關(guān)節(jié)痛。

按：本例患者耄耋之年，身體羸弱，受銀屑病所苦40年余，表虛里亦虛，病邪勢必乘虛深入，初在衛(wèi)分，漸入營血，熱灼營陰，內(nèi)熱泛出腠理而見紅斑丘疹加重。年老者五臟皆衰，筋骨解墮，脾虛不能散津，中氣衰則脾胃濕盛而不運(yùn)，濕與熱結(jié)，濕熱不揚(yáng)，大筋軟短，軟短為拘，濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)發(fā)為肢節(jié)腫痛。此案癥結(jié)為熱邪深入血分，泛溢肌膚，濕熱痹阻關(guān)節(jié)。以皮損為主癥，血熱為主證。姜泉以犀角地黃湯涼血散瘀直中病機(jī)，效如桴鼓，方以大劑量水牛角粉代替犀角粉清熱涼血解毒，合生地黃清熱涼血生津，牡丹皮、赤芍涼血活血，使深入血分之熱得清，肌表關(guān)節(jié)之熱隨之而解。秦艽性平祛風(fēng)濕、止痹痛?？鄥⑶鍩嵩餄瘢柞r皮清熱解毒除濕，蛇莓清熱涼血解毒，外散表之濕熱。茯苓、白術(shù)健脾除濕，內(nèi)安生濕之源。以性平之女貞子平苦益陰，則肌肉自豐、筋骨自健而不助熱生濕。以性平之仙鶴草補(bǔ)虛勞，同時(shí)入血分祛瘀而不助熱。癥-證相合，療效明顯，二診時(shí)關(guān)節(jié)痛消，皮疹減輕，守方加減，因右脛暗紅色色素沉著，故以活血破血、涼血祛風(fēng)消斑之凌霄花易白鮮皮，因右脛前輕度水腫，以蓮子肉、白扁豆、山藥增強(qiáng)健脾除濕之力。三診時(shí)無關(guān)節(jié)痛，皮疹減輕，下肢腫消，血熱漸清，守方減水牛角粉用量，因汗多、小便無力尿頻，故加百合，滋陰清熱，加浮小麥除虛熱、止汗、生津，加益智仁益腎縮尿。四診時(shí)患者規(guī)律就診，皮疹幾乎無新發(fā)，無關(guān)節(jié)痛，病情平穩(wěn)。

3.2 關(guān)節(jié)腫痛案 患者，男，61 歲，2021 年11 月25日初診。主訴：多關(guān)節(jié)腫痛6 月余?，F(xiàn)病史：銀屑病50 余年，常反復(fù)發(fā)作，6 月前無明顯誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫脹疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查診斷為“銀屑病關(guān)節(jié)炎”。刻下：雙手DIP、PIP 紅腫疼痛，右手甚，雙肘關(guān)節(jié)腫脹，左肘甚，雙腕、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵＞1 h，雙下肢散在皮疹，無瘙癢脫屑，納眠可，二便調(diào)，舌紅邊齒痕，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷：痹?。駸岜宰枳C），治則：清熱利濕。方藥組成：蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，虎杖15 g，海桐皮30 g，忍冬藤30 g，赤芍30 g，牡丹皮15 g，玄參15 g，山慈菇10 g，僵蠶12 g，滑石24 g，甘草6 g，陳皮6 g，三七粉3 g。后守方加減，多發(fā)關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥消。

按：PsA 多發(fā)關(guān)節(jié)腫痛以“痹病”論之，多系夏季外感濕邪，腠理不固，濕邪內(nèi)入，脾虛生濕，內(nèi)外相合，濕郁化熱，濕熱交蒸，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)所致。“若有濕熱者，痛處必腫，沉重不能轉(zhuǎn)側(cè)”，方以二妙散加減清熱燥濕，蒼術(shù)燥濕升陽，陽運(yùn)則脾胃樞機(jī)自利；黃柏清熱燥濕，濕化則氣血運(yùn)行得復(fù)，濕熱運(yùn)行則氣血調(diào)和，故關(guān)節(jié)無留滯之患也。以萆薢疏泄水道，祛經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之濕，止筋骨掣痛，逐關(guān)節(jié)久結(jié)，萆薢、土茯苓，形雖不同，而主治之功不相遠(yuǎn)，合土茯苓以強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，且其能健脾胃，去脾濕，濕去則營衛(wèi)和而筋脈柔。海桐皮、忍冬藤藤皮之類，一則引藥直達(dá)經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)病所，二則清熱除濕通絡(luò)。以滑石、甘草通治上下表里之濕熱，甘草緩滑石之寒滑?；⒄惹鍩岢凉?，尚可破瘀通經(jīng)，濕邪阻滯聚濕生瘀，熱盛傷血血少生瘀，實(shí)乃痹病必挾瘀之理，雖未見明顯血瘀癥狀，合用赤芍、牡丹皮、玄參、三七等清熱涼血化瘀之品，一則未病先防，防止瘀血內(nèi)生，二則患者銀屑病50 年余皮疹反復(fù)，雖此時(shí)皮疹尚不嚴(yán)重，實(shí)乃先安易受邪復(fù)發(fā)之地。陳皮為健脾理氣燥濕之品，理氣為主，助諸藥得行。如此治之，濕熱之邪清利之際，即經(jīng)脈得養(yǎng)，關(guān)節(jié)得緩之時(shí)。