顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后暫時(shí)性方形脫發(fā)1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 震， 周樹虎， 高明康

1 臨床資料

患者男，49 歲，因發(fā)作性肢體抽搐1 年半就診。 既往腦外傷病史10 年余，曾行手術(shù)治療，頭部遺留金屬固定物，吸煙史30 余年。 入院查體：神志清，精神正常，言語流利。 左側(cè)瞳孔3 mm，對(duì)光反射存在，右眼失明。雙鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。 四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。 感覺、共濟(jì)檢查正常。 四肢腱反射正常對(duì)稱存在。 實(shí)驗(yàn)室檢查：未見明顯異常。顱腦CT：鞍區(qū)左旁見橢圓形略高密度影，截面約17 mm×12 mm，邊緣見多發(fā)致密影，動(dòng)脈瘤與顱內(nèi)腫瘤性病變待排。因患者頭部金屬固定物，無法行顱腦MR 檢查，完善顱腦血管CT 成像（CTA）：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4 段見梭形突起，其邊緣點(diǎn)狀致密影，病灶大小約14.5 mm × 6.2 mm，瘤頸約3.8 mm，周圍見環(huán)形致密影。

腦血管造影+顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)：患者仰臥于DSA 檢查床上，枕部放置海綿頭枕（未直接接觸檢查臺(tái)面），選擇腹股溝韌帶下方1.5 cm 處為穿刺點(diǎn)，在2%利多卡因局部麻醉下穿刺，穿刺成功后置入8 F 動(dòng)脈鞘，以豬尾導(dǎo)管和5 F 單彎導(dǎo)管在導(dǎo)絲導(dǎo)引下行主動(dòng)脈弓、左右頸總動(dòng)脈、左頸內(nèi)動(dòng)脈3D、左右椎動(dòng)脈造影。術(shù)中見：Ⅱ型弓，弓上血管迂曲、多發(fā)腦動(dòng)脈硬化； 左頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段窄頸動(dòng)脈瘤， 約8 mm×14 mm（見圖1①）。術(shù)中診斷：左頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈硬化癥。后行左頸內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助介入栓塞術(shù)。 全身麻醉后以多功能導(dǎo)管引領(lǐng)6FNeuronMAX 置于頸內(nèi)動(dòng)脈C2 段造影， 術(shù)中見左頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤。靜推肝素3 000U。塑型支架微導(dǎo)管和Transend 微導(dǎo)絲，將微導(dǎo)管置于大腦中動(dòng)脈近端，Lvis4.5 mm×15 mm 支架入微導(dǎo)管跨動(dòng)脈瘤備用。 塑型彈簧圈微導(dǎo)管，Transend 微導(dǎo)絲頭端塑型，微導(dǎo)管在導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤腔1/2 處，固定微導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，置入彈簧圈EV3 8 mm×30 cm 3D 1 枚，Lvis 支架跨動(dòng)脈瘤釋放。 繼續(xù)置入彈簧圈7 mm × 30 cm 3D 1 枚，6 mm × 20 cm 2 枚，6 mm × 15 cm 3D 1 枚，5 mm×15 cm 3D 2 枚，4 mm×12 cm 3D 1 枚，3 mm×8 cm 3D 1 枚、2 mm × 4 cm 3D 1 枚。 復(fù)查造影顯示動(dòng)脈瘤致密填塞、載瘤血管血流通暢。 手術(shù)透視時(shí)間58 min，輻射劑量6 232 mGy。 給予阿司匹林腸溶片、 硫酸氫氯吡格雷片口服。 術(shù)后復(fù)查顱腦CT：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后表現(xiàn)（見圖1②）。

圖1 DSA 造影及顱腦CT 影像

患者術(shù)后2 周出現(xiàn)脫發(fā)（見圖2①），就診于皮膚科，體檢：頭皮見方形脫發(fā)區(qū)。 診斷為斑禿，給予沐發(fā)康洗液、除脂生發(fā)片、5%米諾地爾搽劑治療?；颊咝g(shù)后1 個(gè)月神經(jīng)內(nèi)科復(fù)查，診斷為放射性脫發(fā)，未給予特殊治療。 術(shù)后3 個(gè)月隨訪，患者脫發(fā)區(qū)恢復(fù)正常（見圖2②）。

圖2 脫發(fā)及恢復(fù)情況

2 討論

腦血管病作為有著極高發(fā)病率的常見疾病，嚴(yán)重危害人們的身體健康， 給社會(huì)和患者家庭帶來了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是顱內(nèi)血管壁產(chǎn)生的異常凸起，是腦血管疾病中的常見疾病之一。 目前IA 發(fā)病機(jī)制尚不明確，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)慢性炎癥、遺傳因素及血流動(dòng)力學(xué)等因素與IA 的形成、生長及破裂密切相關(guān)［1-2］。 在我國各年齡階段人群中，IA 總患病率約為7.0%［3］。IA 破裂導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）有著極高的發(fā)病率和死亡率， 大約只有30%的SAH 患者可以在發(fā)病后恢復(fù)到獨(dú)立生活的狀態(tài)［4］。 目前，IA 的治療有動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、血管導(dǎo)向裝置植入術(shù)等方法，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是治療IA 及預(yù)防SAH 的常用方法［5-6］。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)缺血性卒中、穿刺部位血腫等并發(fā)癥［7］，但出現(xiàn)放射性脫發(fā)并發(fā)癥及相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少。

放射性脫發(fā)的發(fā)生是因?yàn)樯L期毛囊對(duì)高劑量輻射十分敏感，高劑量輻射對(duì)活躍分裂的細(xì)胞造成損傷，使其失去了正常分化的能力，從而導(dǎo)致了脫發(fā)［8］。 輻射誘導(dǎo)脫發(fā)與輻射的劑量密切相關(guān)， 在一般患者中，2Gy 被認(rèn)為是輻射引起皮膚反應(yīng)的安全閾值，當(dāng)皮膚吸收的輻射劑量超過6Gy 時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一過性的皮膚表皮損傷，而輻射劑量超過10Gy 則會(huì)產(chǎn)生真皮的損傷［9］。 除了皮膚吸收的劑量外，與暴露有關(guān)的因素（暴露次數(shù)，受照射區(qū)域的大小及其位置等）、生物因素（年齡，毛細(xì)血管密度和遺傳因素等）以及種族差異等都會(huì)對(duì)皮膚反應(yīng)的類型和嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響［9］。 但是在臨床中，一般對(duì)于輻射計(jì)量的計(jì)算通常只是測(cè)量輸出劑量，并未計(jì)算患者皮膚吸收的輻射劑量。 研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)輻射劑量分別超過約3Gy 和7Gy 時(shí)，可出現(xiàn)暫時(shí)性和永久性脫發(fā)［10］。 輻射導(dǎo)致的脫發(fā)表現(xiàn)出較快的恢復(fù)過程， 通常在照射后的2～6 個(gè)月內(nèi)會(huì)完全恢復(fù)［9］。 在輻射暴露前使用氮氧化物、維生素D3或16，16-二甲基前列腺素E2對(duì)輻射誘導(dǎo)的脫發(fā)有一定的保護(hù)作用［9］。 目前還沒有關(guān)于放射性脫發(fā)發(fā)生過程中的平均輻射暴露量或輻射劑量臨界值的全面研究。 有專家通過研究發(fā)現(xiàn)，劑量面積乘積和累積劑量可能是預(yù)測(cè)神經(jīng)介入放射不良反應(yīng)直觀的因素［11］。 另外，血管栓塞術(shù)后的放射性脫發(fā)具有與斑禿相同的皮膚鏡特征［8］。 而由于這些相似之處，放射性脫發(fā)的病例可能被誤診為斑禿，兩者需要進(jìn)行鑒別。

綜上所述，針對(duì)于血管內(nèi)介入手術(shù)治療后發(fā)生的放射性脫發(fā)，目前暫未有有效的治療方法，像此類輻射導(dǎo)致的脫發(fā)應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。 對(duì)于放射性脫發(fā)的預(yù)防尤為重要，臨床醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)血管內(nèi)介入治療手術(shù)中放射暴露現(xiàn)狀的了解，并制定適當(dāng)?shù)拇胧?，減少放射暴露量，預(yù)防放射并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)在與患者進(jìn)行術(shù)前溝通中不應(yīng)該忽視此類并發(fā)癥，要注意與患者充分溝通，取得患者的知情同意。