基于社區(qū)醫(yī)院信息六級平臺的非甾體抗炎藥門診用藥評價(jià)

金蕾，楊耀芳，湯陽，宦紅梅，沈真原

近年來，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展面臨諸多的挑戰(zhàn)，面對醫(yī)療衛(wèi)生信息化由“小數(shù)據(jù)時(shí)代”向“大數(shù)據(jù)時(shí)代”的轉(zhuǎn)變［1］，為推動健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)融合共享而逐漸發(fā)展起來的衛(wèi)生信息技術(shù)（health information technology，HIT），能為醫(yī)院提供患者健康診療信息和行政管理信息。電子健康檔案（electronic health records，EHR）是個(gè)人健康信息的數(shù)字化記錄，可以提供健康管理需要的動態(tài)數(shù)據(jù)和信息資源。隨著我國社會老齡化進(jìn)程的加快，社區(qū)患者用藥逐漸多樣化，聯(lián)合用藥逐漸常態(tài)化。目前，非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）因具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用而在臨床廣泛用于治療頭痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛等。但長期使用NSAIDs會引起胃腸道反應(yīng)［2］、心血管不良事件［3］等不良反應(yīng)?；谏虾Ｊ行l(wèi)生信息中心授予某衛(wèi)生服務(wù)中心《電子健康檔案應(yīng)用水平等級評審六級B等》，依托該信息認(rèn)證平臺的EHR對患者進(jìn)行連續(xù)性、主動性的個(gè)性化用藥服務(wù)順應(yīng)了社會發(fā)展需求和信息化時(shí)代的必然趨勢。本研究通過對該衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用NSAIDs的現(xiàn)狀進(jìn)行分析與評價(jià)，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

回顧性檢索某院醫(yī)院信息系統(tǒng)（hosptial information system，HIS），分別獲取2021年12月1日～2022年1月15日期間（A時(shí)段）的門診處方52 189張，其中含NSAIDs處方5600張；2022年12月1日～2023年1月15日期間（B時(shí)段）的門診處方54 526張，其中含NSAIDs處方10 916張（均不含中草藥或中藥材處方）。納入的處方均由該衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生或中醫(yī)全科醫(yī)生開具。收集患者性別、年齡及藥品名稱、藥品規(guī)格、藥品價(jià)格、使用金額、使用數(shù)量等信息。

1.2 評價(jià)指標(biāo)

采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析方法［4］，根據(jù)《新編藥物學(xué)》（18版）［5］、藥品說明書及實(shí)際用藥情況設(shè)定各藥的DDD值。計(jì)算各品規(guī)的用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）、限定日費(fèi)用（defined daily cost，DDC）和藥品使用數(shù)量等，分析評價(jià)A和B 2個(gè)時(shí)段NSAIDs的使用情況。其中，DDDs＝藥品的總用藥量/該藥品的DDD值（公式1）。人均DDDs=某時(shí)間段藥品總DDDs/該時(shí)間段患者例數(shù)（公式2）。DDDs值越大，表示患者對該藥的選擇傾向性越大。DDC＝某藥品的消耗金額/該藥品的DDDs值（公式3）。DDC值可反映患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，代表了該藥的使用成本，DDC越大，表明患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI）=DDDs/所有應(yīng)用該藥品患者的用藥天數(shù)之和（公式4）。若DUI＜1，說明醫(yī)生用藥合理；若DUI＞1，說明醫(yī)生用藥的日劑量大于該藥的DDD值，用藥不合理［4］。根據(jù)《新編藥物學(xué)》（18版）［5］對NSAIDs進(jìn)行分類，某類藥品的DDDs為該類別所有藥品的DDDs之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2023軟件統(tǒng)計(jì)處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)量資料以±s表示。

2 結(jié)果

2.1 使用NSAIDs患者的性別與年齡分布情況

A時(shí)段52 189例患者中，共有5600例使用NSAIDs，藥物使用率為10.73%。其中，男性2750例（49.11%），女性2850例（50.89%），男女比為1∶1.04；年齡最小者8個(gè)月，年齡最大者98歲；男性平均年齡（67.95±12.88）歲，女性平均年齡（68.23±14.48）歲；NSAIDs使用者最多的3個(gè)年齡段分別為61～70歲（36.27%）、71～80歲（30.66%）、81～90歲（12.71%）（表1）。

表1 A時(shí)段使用NSAIDs患者的年齡和性別分布情況

B時(shí)段54 526例患者中，共有10 916例使用NSAIDs，藥物使用率為20.02%。其中，男性5235例（47.96%），女性5681例（52.04%），男女比為1∶1.09；男性平均年齡（67.95±12.88）歲，女性平均年齡（68.23±14.48）歲；NSAIDs使用者最多3個(gè)年齡段分別為61～70歲（30.73%）、71～80歲（26.01%）、51～60歲（10.37%）（表2）。

表2 B時(shí)段使用NSAIDs患者的年齡和性別分布情況

2.2 2個(gè)時(shí)間段患者應(yīng)用NSAIDs的種類及用藥情況比較

A時(shí)段患者使用的NSAIDs共13種，DDDs排名前3位的NSAIDs依次為阿司匹林腸溶片（規(guī)格100mg）、阿司匹林腸溶片（規(guī)格25mg）、雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊；DDC值最高的是吲哚布芬片為31.56元，最低的是阿司匹林腸溶片（規(guī)格25mg）為0.31元。B時(shí)段的患者使用的NSAIDs共28種，DDDs排名前3位的NSAIDs依次為阿司匹林腸溶片（規(guī)格100mg）、雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊、布洛芬緩釋膠囊；DDC值最高的是吲哚布芬片為31.47元，最低的是阿司匹林腸溶片（規(guī)格25mg）為0.26元。DDDs增幅居前3位的NSAIDs分別為布洛芬混懸液（929.05%）、布洛芬緩釋膠囊（322.10%）、氨麻美敏片（Ⅲ）（319.92%）。（表3）。

表3 2個(gè)時(shí)間段使用NSAIDs的DDDs與DDC情況

2個(gè)時(shí)間段中，阿司匹林腸溶片（規(guī)格100mg）的DDDs均高于阿司匹林腸溶片（規(guī)格25mg）。其中，阿司匹林腸溶片（規(guī)格100mg）為進(jìn)口藥品，阿司匹林腸溶片（規(guī)格25mg）為國產(chǎn)藥品（表3）。這可能與該院門診患者國產(chǎn)藥品與進(jìn)口藥品的選用習(xí)慣有關(guān)。

統(tǒng)計(jì)2個(gè)時(shí)間段的人均DDDs排序前3名的藥品類別，A時(shí)段依次是甲酸類（33.25天）、昔康類（15.59天）、萘酰堿酮類（9.44天）；B時(shí)段依次是甲酸類（40.84天）、昔康類（28.47天）、乙酸類（6.97天）。藥物使用率方面，甲酸類由60.79%（排名第1位）降至26.52%（排名第2位）；復(fù)方制劑由25.28%（排名第2位）升至39.22%（排名第1位），這可能與B時(shí)段新增氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片、氨麻美敏片等品種有關(guān)；丙酸類雖保持第3位，但藥品使用率有大幅上升，由6.34%升至17.38%，這可能與新增布洛芬混懸滴劑、顆粒劑及緩釋膠囊有關(guān)。除昔康類外，該院常用NSAIDs的DUI數(shù)值均＜1，可見門診治療用的這些品種基本合理（表4）。

表4 2個(gè)時(shí)間段使用NSAIDs患者的人均DDDs和總用藥天數(shù)、藥物使用率、DUI情況

2.3 2個(gè)時(shí)間段不同年齡段患者應(yīng)用NSAIDs的用藥天數(shù)和用藥量比較

B時(shí)段使用NSAIDs患者的總用藥天數(shù)（198 791.65天）多于A時(shí)段（140 295.45天）。其中，用藥天數(shù)最多的年齡段均為61～70歲，該年齡段患者B時(shí)段使用NSAIDs的用藥天數(shù)（66 970.33天）多于A時(shí)段（53 659.00天）；B時(shí)段使用NSAIDs總用藥量（50 430.66g）多于A時(shí)段（22 624.03g）（表5）。

A時(shí)段5600例患者使用NSAIDs，單獨(dú)用藥者5475例（97.77%），聯(lián)合用藥者125例（2.23%）；B時(shí)段10 916例患者使用NSAIDs，單獨(dú)用藥者10 402例（95.29%），聯(lián)合用藥者514例（4.71%）。2個(gè)時(shí)間段單獨(dú)用藥人數(shù)最多的年齡段均為61～70歲，分別有1977例和3192例；聯(lián)合用藥人數(shù)最多的年齡段是61～70歲，分別有54例和162例（表6）。

表6 2個(gè)時(shí)間段NSAIDs單獨(dú)用藥與聯(lián)合用藥情況 n（%）

3 討論

3.1 應(yīng)用NSAIDs患者的分布特征

老年患者大多存在一定程度的腎功能減退，這可能導(dǎo)致藥物蓄積而易發(fā)生藥品不良反應(yīng)。相關(guān)文獻(xiàn)分析了5567例應(yīng)用NSAIDs患者的不良反應(yīng)中，超過60歲患者的占比達(dá)45.45%［6］。本研究中，B時(shí)段使用NSAIDs患者的總例數(shù)（10 916例）多于A時(shí)段（5600例），共增加5316例，其中增加人數(shù)最多的2個(gè)年齡段分別為61～70歲（增加1323例）、71～80歲（增加1122例）。2個(gè)時(shí)間段內(nèi)應(yīng)用NSAIDs的≥61歲患者占比分別為81.39%與66.76%，均超過50%。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別注意指導(dǎo)老年患者按藥品說明書規(guī)定減量服用，以降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 NSAIDs的分類及重點(diǎn)藥品DDDs和DDC評價(jià)

隨著國家基本藥物制度的出臺，隨后《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的發(fā)布及更新，為滿足社區(qū)簽約患者個(gè)體用藥需求，與此相配套的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2021年）（以下簡稱《上海市醫(yī)保目錄》）［7］是基層醫(yī)生開具處方、患者支付費(fèi)用的依據(jù)。臨床藥師參照《上海市醫(yī)保目錄》匹配該衛(wèi)生服務(wù)中心在用藥品，NSAIDs療效確切、應(yīng)用廣泛，醫(yī)生可結(jié)合患者病情、依據(jù)《上海市醫(yī)保目錄》開具相應(yīng)藥品，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，有助于居民導(dǎo)向社區(qū)就診。

阿司匹林、吲哚布芬均為《上海市醫(yī)保目錄》收錄品種。本研究中，唯有阿司匹林腸溶片在2個(gè)時(shí)間段的DDDs均位居第1位。阿司匹林可通過抑制前列腺素產(chǎn)生的環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）而調(diào)節(jié)血小板活化。但有研究發(fā)現(xiàn)［8］，若應(yīng)用阿司匹林后仍無法使抗血小板聚集率達(dá)到預(yù)期改變值，可能會再次誘發(fā)心腦血管不良事件，且不同個(gè)體應(yīng)用相同劑量的阿司匹林時(shí)，對血小板的反應(yīng)也存在差異性，這可能與阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）導(dǎo)致的高血小板反應(yīng)性（high on treatment platelet reactivity，HTPR）相關(guān)。新型抗血小板藥物吲哚布芬因能抑制血小板活化因子、降低β-血小板球蛋白水平、消除附壁血栓、預(yù)防血栓形成，且無AR作用，而能替代阿司匹林，用于對阿司匹林不耐受的老年缺血性心腦血管疾病二級預(yù)防［9-10］。本研究中，社區(qū)醫(yī)生大多仍選用阿司匹林，這可能是因?yàn)椤渡虾Ｊ嗅t(yī)保目錄》中寫明口服吲哚布芬僅限于阿司匹林不能耐受的患者，并且吲哚布芬片的DDC（31.56元）遠(yuǎn)高于阿司匹林腸溶片（規(guī)格100mg，0.53元），可能加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年研究發(fā)現(xiàn)［12］，阿司匹林引發(fā)胃腸道出血與腦出血風(fēng)險(xiǎn)的概率隨年齡增長而增加。為預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生在開具阿司匹林之前應(yīng)先了解患者有無出血傾向和消化道疾病，且建議全程監(jiān)測皮下出血、黑便等情況，充分評估病情。阿司匹林在體內(nèi)可與維生素K競爭、抑制凝血酶原形成而導(dǎo)致出血［13］，應(yīng)用低劑量阿司匹林可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)［11］。如何用更低劑量或個(gè)體化劑量減少出血等不良反應(yīng)仍是醫(yī)藥工作者面臨的重要課題［12］。有文獻(xiàn)報(bào)道［6］，5597例非甾體抗炎藥致不良反應(yīng)報(bào)告中，阿司匹林的不良反應(yīng)發(fā)生率排名為第2位（11.26%）。相關(guān)專家共識認(rèn)為［11］，＞70歲的患者應(yīng)用阿司匹林作為一級預(yù)防時(shí)可能出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。提示在臨床治療中，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步提高對該藥安全性的重視；藥師應(yīng)掌握合理使用該藥的要點(diǎn)和特點(diǎn)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，融入醫(yī)生用藥的實(shí)踐中，共同實(shí)現(xiàn)藥物治療的個(gè)體化。

雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊也是《上海市醫(yī)保目錄》收錄的NSAIDs之一。本研究中，雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊的DDDs排名由A時(shí)段的第3位（3160.00天）上升至B時(shí)段的第2位（11 500.00天）。這可能是由于B時(shí)段期間，國家有關(guān)部門對新冠疫情防控工作作出了政策調(diào)整，導(dǎo)致社區(qū)患者用藥量驟增。有學(xué)者采用連續(xù)灌胃5天雙氯芬酸的方法建立NSAIDs致大鼠小腸損傷模型，并發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機(jī)制可能為血管緊張素Ⅱ激活P38絲裂原活化蛋白激酶信號通路后，上調(diào)細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)，從而介導(dǎo)小腸損傷［14］。另有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，雙氯芬酸的心肌線粒體毒性可能是由于其可抑制COX，導(dǎo)致花生四烯酸積累，進(jìn)而抑制線粒體電子傳輸鏈，加劇心臟線粒體功能障礙，并且特別強(qiáng)調(diào)老年患者的機(jī)體功能會隨著年齡增長而衰退，可能提高不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床需格外重視老年患者用藥安全，并進(jìn)一步加強(qiáng)用藥管理和用藥監(jiān)護(hù)。

3.3 NSAIDs集采藥品及非處方藥重點(diǎn)用藥數(shù)據(jù)評價(jià)

近幾年，為了引導(dǎo)患者就醫(yī)下沉基層，國家不斷完善藥品集中帶量采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制。藥師梳理用藥數(shù)據(jù)，整理布洛芬、洛索洛芬相關(guān)信息，兩藥均列入《上海市醫(yī)保目錄》。由上海信誼天平藥業(yè)有限公司出品的布洛芬緩釋膠囊（規(guī)格0.3g，24粒/盒）的DDC為0.80元，是第三批國家藥品集中采購中選品種（以下簡稱集采品種）。B時(shí)段因用藥需求，新進(jìn)了2種非集采品種，即珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司出品的同規(guī)格品種（規(guī)格0.3g，24粒/盒）和上海信誼天平藥業(yè)有限公司出品的布洛芬緩釋膠囊（規(guī)格0.3g，10粒/盒），2種藥品的DDC分別為1.70元和4.00元。可見集采品種的價(jià)格明顯低于非集采品種。衛(wèi)材（遼寧）制藥有限公司出品的洛索洛芬鈉片是第四批集采品種，其價(jià)格由1.2元/片降至0.28元/片，價(jià)格明顯降低，2個(gè)時(shí)間段的DDC均為0.83元，而DDDs則上升了45.32%。結(jié)果表明，經(jīng)過傾斜使用布洛芬、洛索洛芬品種的實(shí)踐，印證了集采品種用藥下沉至社區(qū)、實(shí)現(xiàn)本土化模式是可行的。

非處方藥的真實(shí)世界研究在數(shù)據(jù)來源方面存在較大缺口［15］，因此統(tǒng)計(jì)非處方藥相關(guān)數(shù)據(jù)具有重要意義。如苯胺類藥物對乙酰氨基酚是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，該院共有8個(gè)復(fù)方制劑含對乙酰氨基酚，該類別藥品的DDDs由6447.00增至17 906.75，其中有1種氨麻美敏片（Ⅲ）的DDDs由1230.00增至5165.00。復(fù)方制劑的使用率從25.28%上升至39.22%，其增幅位居各類藥品之首。對乙酰氨基酚經(jīng)肝臟代謝，若攝入過量，可通過影響線粒體氧化應(yīng)激而導(dǎo)致肝毒性，目前其已成為歐美等國家或地區(qū)導(dǎo)致急性肝衰竭的主要藥物之一［16-17］。臨床應(yīng)用含對乙酰氨基酚制劑進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)遵循解熱鎮(zhèn)痛、對癥下藥、不可重復(fù)用藥的原則，以減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究基于社區(qū)日常診療環(huán)境的真實(shí)世界的研究數(shù)據(jù)，探討了NSAIDs在不同年齡段用量的差異性，其中61～70歲患者用藥量增幅最大，臨床需格外重視老年患者用藥安全，并進(jìn)一步加強(qiáng)用藥管理和用藥監(jiān)護(hù)。此外，國家組織實(shí)行藥品集中采購政策后，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品在臨床上得到普遍使用。本研究由于數(shù)據(jù)復(fù)雜繁多，不能詳盡分析到每一個(gè)數(shù)據(jù)，難免有所遺漏出現(xiàn)誤差，只能選擇個(gè)別代表性藥品分析，后續(xù)將進(jìn)一步完善。