數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下拔除上頜埋伏牙后同期種植1例

蒲奕名,周 靜,劉清輝,呂 紅,卜鴻鵠,李 倩,唐榮穗

隨著口腔影像學(xué)以及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的發(fā)展,數(shù)字化技術(shù)已經(jīng)參與到了口腔診療的全過(guò)程[1]?；跀?shù)字化技術(shù)的口腔頜面外科手術(shù)使精準(zhǔn)微創(chuàng)成為現(xiàn)實(shí),口腔種植手術(shù)也實(shí)現(xiàn)了以修復(fù)為導(dǎo)向的目的[2-3]。特別是在牙槽骨骨量不足的前牙區(qū),聯(lián)合數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行手術(shù),能降低損傷鄰近組織結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn),達(dá)到微創(chuàng)、精準(zhǔn)和美觀的目標(biāo)[4]。本文報(bào)道1例前牙缺失患者全程采用數(shù)字化技術(shù)拔除術(shù)區(qū)埋伏牙,完成種植及修復(fù)。

1 病例資料

1.1 基本情況

患者,男,46歲,因右上前牙先天缺失要求種植修復(fù),于2022年6月21日前來(lái)長(zhǎng)沙市口腔醫(yī)院就診,既往體健,無(wú)系統(tǒng)疾病,檢查11缺失,缺牙區(qū)牙齦愈合良好,角化齦充足,牙槽嵴形態(tài)可,牙合齦距離正常約6 mm,鄰牙無(wú)明顯齲壞,對(duì)頜牙無(wú)明顯伸長(zhǎng),口腔衛(wèi)生情況欠佳,牙齦稍紅腫,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及開(kāi)口度正常。常規(guī)拍攝CBCT見(jiàn)缺牙區(qū)可用牙槽骨寬度約為6.5 mm。12、21間見(jiàn)一偏腭側(cè)倒置埋伏牙影像(初診影像及CBCT見(jiàn)圖1、2)。初診診斷為上頜牙列缺損、上頜埋伏牙。治療方案為拔除埋伏牙后同期行種植手術(shù)。經(jīng)患者本人同意,決定拔除埋伏牙后行種植手術(shù)。

圖1 初診口內(nèi)照Fig.1 Photos of initial diagnosis

圖2 初診CBCTFig.2 CBCT of initial diagnosis

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)CBCT進(jìn)行測(cè)量分析,矢狀位觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)埋伏牙位于頜骨偏腭側(cè)總長(zhǎng)約13.3 mm,距離唇側(cè)骨板的平均距離約為3.1 mm,冠狀位時(shí)發(fā)現(xiàn)其牙根腭側(cè)貼切牙管,牙根最大寬度約5.8 mm,同時(shí)多生牙最高點(diǎn)距鼻底約1.5 mm,與鄰牙12牙根間距離最小距離約1.6 mm。因此為了不損傷鄰牙,導(dǎo)板開(kāi)窗遠(yuǎn)中邊緣應(yīng)與12牙根保持至少2.0 mm的安全距離(圖3)。手術(shù)路徑規(guī)劃使用3Shape TRIOS?口內(nèi)掃描儀(3Shape,丹麥)進(jìn)行口內(nèi)數(shù)字化印模的制取(圖4)。將CBCT數(shù)據(jù)與口內(nèi)數(shù)字化印模數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件,數(shù)據(jù)整合后進(jìn)行數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計(jì)。手術(shù)導(dǎo)板由牙支持式導(dǎo)板以及可拆卸的引導(dǎo)窗口附件兩部分組成。設(shè)計(jì)導(dǎo)板厚度為2 mm,提取埋伏牙頰側(cè)骨面信息,根據(jù)埋伏牙位置及大小設(shè)計(jì)相應(yīng)引導(dǎo)窗安放位置,引導(dǎo)窗大小設(shè)計(jì)為窗口內(nèi)高13.3 mm;根方最大寬度約5.8 mm;冠方最小寬度約4.5 mm,開(kāi)窗深度為3.1 mm。主體牙支持式種植導(dǎo)板通過(guò)軟件進(jìn)行虛擬排牙,實(shí)現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向的種植體三維位置方向規(guī)劃,最后以STL文件輸出,通過(guò)三維打印機(jī)利用立體光固化成形法打印上頜手術(shù)模型及手術(shù)導(dǎo)板,并安放引導(dǎo)環(huán)(圖5)。消毒后請(qǐng)患者復(fù)診試戴導(dǎo)板,觀察其穩(wěn)定,固位,對(duì)不合適處進(jìn)行進(jìn)一步修改,進(jìn)行精準(zhǔn)性匹配。術(shù)前準(zhǔn)備相應(yīng)手術(shù)器械,采用超聲骨刀開(kāi)窗,準(zhǔn)備完善后對(duì)手術(shù)導(dǎo)板和器械進(jìn)行消毒。

A:為埋伏牙總長(zhǎng)約13.3 mm,該界面顯示最高點(diǎn)距鼻底約1.5 mm;B:為埋伏牙最大寬度約5.8 mm,該界面顯示牙根腭側(cè)貼切牙管;C:藍(lán)線輪廓為12牙根,紅線輪廓為埋伏牙,12牙根與埋伏牙之間的最小距離約1.6 mm。

圖4 口掃印模Fig.4 Digital impression

A:引導(dǎo)窗口模擬形態(tài);B:植體與埋伏牙(箭頭1)相對(duì)位置;C:植體擬植入位置;D:三維打印組合式手術(shù)導(dǎo)板;E:三維打印模型上試戴導(dǎo)板;F:患者口內(nèi)試戴導(dǎo)板。

1.3 手術(shù)過(guò)程

對(duì)患者進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒后,碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉,麻醉起效后切開(kāi)13近中,22遠(yuǎn)中頰側(cè)以及12、21間牙槽嵴頂黏膜,翻開(kāi)黏骨膜瓣,充分暴露術(shù)區(qū),完善止血后戴入手術(shù)導(dǎo)板,并連接引導(dǎo)窗口附件定位,檢查就位完全后使用超聲骨刀沿引導(dǎo)窗口內(nèi)側(cè)邊緣進(jìn)行開(kāi)窗,開(kāi)窗完成后取下引導(dǎo)窗口附件,完整剝離唇側(cè)骨板,暴露埋伏牙,將牙體分為三段,挺松并先拔除牙體中段,再分別拔除其余部分,搔刮拔牙窩,11缺牙區(qū)導(dǎo)板引導(dǎo)下逐級(jí)制備種植窩、植入ITI BLT種植體3.3 mm×12 mm(士卓曼,瑞士)1枚:拔牙窩內(nèi)植入可吸收骨材料Bio-Oss骨粉(Geistlich,瑞士)0.25 g,復(fù)位唇側(cè)骨板,覆蓋可吸收生物膜-Bio-gide骨膜(13 mm×25 mm)(Geistlich,瑞士),引導(dǎo)骨組織再生,上覆蓋螺絲,關(guān)閉創(chuàng)口,間斷縫合(圖6)。拍攝術(shù)后CBCT,顯示埋伏牙完整拔除,種植體植入預(yù)期位置(圖7)。

A:翻瓣;B:戴入手術(shù)導(dǎo)板;C:沿引導(dǎo)窗口開(kāi)窗;D:取下頰側(cè)骨板;E:拔除埋伏牙;F:拔出后的埋伏牙;G:戴入種植導(dǎo)板;H:導(dǎo)板引導(dǎo)下制備種植窩;I:植入種植體;J:拔牙創(chuàng)內(nèi)填入骨粉,復(fù)位骨板;K:蓋膜;L:縫合。

圖7 術(shù)后CBCTFig.7 Postoperative photograph

1.4 結(jié)果

Ⅰ期手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)約1 h,患者全程配合度好,無(wú)明顯不適。術(shù)后常規(guī)予口服消炎藥和止痛藥,隔日漱口水含漱,24 h復(fù)診術(shù)區(qū)輕微紅腫,疼痛,3 d復(fù)診腫脹基本消除,1周拆線。Ⅱ期手術(shù)于6個(gè)月后進(jìn)行,上愈合基臺(tái),手術(shù)1周后取印模,種植體水平轉(zhuǎn)移印模,咬合關(guān)系記錄,比色(圖8A、B)。取模后2周戴牙,定位膠引導(dǎo)下基臺(tái)就位,中央螺絲固位基臺(tái),加力,戴冠,咬合合適,進(jìn)口玻璃離子粘接,患者滿意(圖8C)。

A:拆線后術(shù)區(qū)情況;B:取模時(shí)袖口形態(tài);C:戴冠。

2 討 論

目前臨床上治療牙列缺損的最佳方法是進(jìn)行種植修復(fù)[5]。為盡可能地恢復(fù)缺牙區(qū)正常的形態(tài)與功能,達(dá)成以修復(fù)為導(dǎo)向的種植,必須要求種植體精準(zhǔn)地植入到預(yù)定的位置,同時(shí)不損傷周?chē)徑慕馄式M織,特別是在一些牙槽骨高度萎縮或間隙狹窄的前牙區(qū)。而本病例中患者缺牙區(qū)又存在一埋伏牙,為了實(shí)現(xiàn)同期種植的目標(biāo),必須予以拔除[6]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者對(duì)種植過(guò)程同期拔除埋伏牙后的可靠性也做了一定的研究。Apaza-Bedoya等[7]在拔除上頜埋伏尖牙后同期種植的病例中得到了完全穩(wěn)定的臨床結(jié)果。Shimoo等[8]在拔除上頜埋伏牙后實(shí)現(xiàn)了全口即刻修復(fù)。為術(shù)區(qū)埋伏牙拔除后實(shí)現(xiàn)同期種植提供了臨床依據(jù)。

由于埋伏牙的位置和形態(tài)差異很大,拔除埋伏牙可能會(huì)導(dǎo)致各種各樣的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此需要對(duì)埋伏牙進(jìn)行測(cè)量,而常規(guī)方式僅依靠CBCT在術(shù)前對(duì)埋伏牙進(jìn)行三維評(píng)估,在一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。但是CBCT無(wú)法在術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)定位,這就需要配合使用數(shù)字化導(dǎo)板在術(shù)中對(duì)CBCT所定位的埋伏牙位置進(jìn)行標(biāo)定,將三維數(shù)據(jù)與臨床實(shí)際結(jié)合[12]。

數(shù)字化導(dǎo)板已在臨床廣泛應(yīng)用。首先在口腔種植手術(shù)中,使用數(shù)字化種植導(dǎo)板能夠解決一些缺牙間隙狹窄、骨量不足或者周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜的病例,精準(zhǔn)地將種植體植入預(yù)定的位置,大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),為后期修復(fù)提供條件[13]。Lin等[14]在多例種植手術(shù)中使用數(shù)字化導(dǎo)板拔除殘根并實(shí)現(xiàn)同期種植,術(shù)后取得了良好效果。李巖等[15]利用牙支持式定位導(dǎo)板組合截骨導(dǎo)板進(jìn)行全口種植手術(shù),有效地指導(dǎo)骨面修整,實(shí)現(xiàn)了以修復(fù)為導(dǎo)向的全程數(shù)字化種植。彭玲燕等[16]采用數(shù)字化手段進(jìn)行序列的組合導(dǎo)板及預(yù)成修復(fù)體設(shè)計(jì),在導(dǎo)板引導(dǎo)下行拔牙后截骨,種植窩預(yù)備和種植體植入,并精確就位預(yù)成修復(fù)體。另外在口腔頜面外科領(lǐng)域數(shù)字化導(dǎo)板可根據(jù)手術(shù)的需要進(jìn)行設(shè)計(jì),如實(shí)現(xiàn)埋伏牙的精準(zhǔn)拔除的拔牙導(dǎo)板、正頜手術(shù)中引導(dǎo)截骨的個(gè)性化截骨導(dǎo)板、頜面部復(fù)雜骨折的復(fù)位導(dǎo)板等,相比于傳統(tǒng)手術(shù),數(shù)字化導(dǎo)板的加入使得手術(shù)過(guò)程更安全可控,在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間,減小了手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后患者滿意度也較高[17-18]。此外在口腔內(nèi)科也有報(bào)道使用數(shù)字化導(dǎo)板進(jìn)行根管治療、根尖手術(shù)等,均取得了不錯(cuò)的療效[19-20]。

本病例為了達(dá)成精準(zhǔn)拔除埋伏牙并同期植入種植體的目的,全程結(jié)合數(shù)字化技術(shù),在術(shù)前拍攝了CBCT對(duì)上頜埋伏牙進(jìn)行測(cè)量評(píng)估,對(duì)周?chē)馄是闆r,與鄰牙位置關(guān)系,埋伏牙拔除后種植體植入位置等因素均進(jìn)行了考量,使用口內(nèi)掃描儀進(jìn)行口掃印模,并結(jié)合CBCT數(shù)據(jù)使用三維打印技術(shù)制備出上頜模型以及數(shù)字化種植導(dǎo)板和拔除埋伏牙所使用的引導(dǎo)窗口附件,這些技術(shù)的應(yīng)用使得本病例相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有較多優(yōu)勢(shì),主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

首先,手術(shù)創(chuàng)傷小。術(shù)前CBCT測(cè)量發(fā)現(xiàn)本病例中種植區(qū)的埋伏牙偏腭側(cè)并且緊貼切牙管。常規(guī)手術(shù)入路從埋伏牙腭側(cè)方向翻瓣開(kāi)窗去骨,暴露埋伏牙后拔除,這將使得術(shù)區(qū)創(chuàng)傷過(guò)大也增加了損傷鼻腭神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)。而采用數(shù)字化導(dǎo)板輔助手術(shù),從唇側(cè)定點(diǎn)開(kāi)窗,減小了對(duì)牙槽骨的損傷,降低了對(duì)周?chē)窠?jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。第二,手術(shù)精確性高。常規(guī)手術(shù)方案單純結(jié)合CBCT進(jìn)行,對(duì)埋伏牙的定位僅依靠術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn),易產(chǎn)生誤差。而使用導(dǎo)板進(jìn)行手術(shù),則將開(kāi)窗范圍限定在引導(dǎo)窗口內(nèi),精確定位埋伏牙。第三,為種植手術(shù)的順利實(shí)施創(chuàng)造了條件。在拔除埋伏牙后,完整剝離的唇側(cè)骨板能夠重新復(fù)位,維持了種植區(qū)唇側(cè)骨形態(tài),同時(shí)在拔牙窩內(nèi)填入骨粉也保證了種植體周?chē)凶銐虻墓橇俊?/p>

本病例也存在一些要改進(jìn)之處。最終冠修復(fù)后軟組織的輪廓稍欠,齦乳頭未長(zhǎng)入,存在“黑三角”。這是由于時(shí)間問(wèn)題患者未采用臨時(shí)修復(fù)體進(jìn)行頸部輪廓塑形所致,如果后期再行軟組織增量手術(shù)或者重新設(shè)計(jì)制作修復(fù)體可能會(huì)對(duì)軟組織形態(tài)有一定修復(fù)作用[21-22]。

總之,數(shù)字化技術(shù)是口腔醫(yī)學(xué)現(xiàn)在以及將來(lái)的發(fā)展趨勢(shì),為口腔診療提供了巨大便利。未來(lái)的數(shù)字化技術(shù)將不斷更新?lián)Q代,與臨床更加緊密地結(jié)合在一起。