抗菌藥物預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后感染效果的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)

冉江玲，張家興，趙華葉，張瑞，胡鱗方，王家雪，藍(lán)俊杰，孫水梅，譚松松，曹金永，李小讓?zhuān)?貴州中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，貴陽(yáng) 55000；.貴州省人民醫(yī)院藥劑科，貴陽(yáng) 55000；.貴州省人民醫(yī)院醫(yī)保處，貴陽(yáng) 55000；.貴州省人民醫(yī)院內(nèi)鏡科，貴陽(yáng) 55000）

人工流產(chǎn)術(shù)簡(jiǎn)稱人流術(shù)，是婦女作為避孕失敗補(bǔ)救措施的重要手段之一[1]。人工流產(chǎn)術(shù)是我國(guó)早期妊娠終止的主要手段，我國(guó)每年人工流產(chǎn)術(shù)人次已經(jīng)超過(guò)一千萬(wàn)，并呈現(xiàn)一定上升趨勢(shì)[2]，25歲以下婦女的比例達(dá)47.5%，其中未育婦女比例高達(dá)49.7%，首次妊娠人工流產(chǎn)的比例高達(dá)35.8%，重復(fù)流產(chǎn)率高達(dá)55.9%，且間隔時(shí)間短[3]。因此，我國(guó)人工流產(chǎn)術(shù)具有總數(shù)高、年輕化、未婚未育比例高、重復(fù)流產(chǎn)率高的特點(diǎn)[4]。人工流產(chǎn)術(shù)作為一種侵襲性操作，容易對(duì)陰道造成損傷或?qū)е峦饨绮≡w感染，破壞或減弱女性生殖系統(tǒng)生理性屏障的保護(hù)作用，術(shù)后子宮出血也為病原菌的侵襲、繁殖提供了機(jī)會(huì)，術(shù)后感染可能進(jìn)一步導(dǎo)致盆腔炎癥、不孕、異位妊娠等不良后果[5-6]，嚴(yán)重影響女性的生殖健康和身心健康。2019年發(fā)表的《人工流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》[3]探討了關(guān)于人工流產(chǎn)術(shù)的患者是否應(yīng)該使用抗菌藥物以及如何應(yīng)用的問(wèn)題，該共識(shí)基于一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7]和一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[8]推薦擬行負(fù)壓吸引術(shù)及鉗刮術(shù)的人工流產(chǎn)患者，均應(yīng)使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。由于各種隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）對(duì)抗菌藥物預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后感染的效果評(píng)價(jià)不一，而近年來(lái)有一些關(guān)于該問(wèn)題的RCT發(fā)表，故本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)關(guān)于抗菌藥物預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后感染的證據(jù)進(jìn)行梳理，旨在為該人群的抗菌藥物合理使用提供更新的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的抗菌藥物預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后感染的RCT。納入擬進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)的患者，手術(shù)類(lèi)型不限，患者年齡、孕周大小不限。試驗(yàn)組術(shù)前使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，對(duì)照組術(shù)前采用安慰劑或不予以抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。觀察術(shù)后子宮內(nèi)膜炎、術(shù)后盆腔感染、術(shù)后膀胱炎以及術(shù)后輸卵管炎、不良反應(yīng)發(fā)生率、再次入院率。排除會(huì)議摘要、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)、無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以 “人工流產(chǎn)”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”“隨機(jī)對(duì)照”“隨機(jī)”“RCT”“RCTs”“感染”作為中文檢索詞，以“induced abortion”“randomized controlled trial”作為英文檢索詞，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，通過(guò)計(jì)算機(jī)全面檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CNKI、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2023年8月28日。檢索策略以PubMed為例。如表1所示。

表1 文獻(xiàn)檢索策略Tab 1 Literature retrieval strategy

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名研究者獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如遇分歧，經(jīng)討論解決，必要時(shí)由第三位研究者決定。對(duì)納入的研究使用Excel 2010提取資料，提取內(nèi)容包括研究人群、年齡、孕周、手術(shù)方式、國(guó)家、干預(yù)措施及對(duì)照措施、樣本量、隨訪時(shí)間以及所報(bào)告的所有結(jié)局指標(biāo)等信息。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究者獨(dú)立采用Cochrane Library推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[9]對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)工具包括7項(xiàng)條目：隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法、隨機(jī)方案的分配隱藏方法、研究對(duì)象及研究者的盲法實(shí)施情況、結(jié)局測(cè)評(píng)者的盲法實(shí)施情況、結(jié)局隨訪的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性、其他方面的偏倚來(lái)源，評(píng)價(jià)結(jié)果用“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”以及“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚”表示。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

若有兩個(gè)或兩個(gè)以上的研究報(bào)告同一研究指標(biāo)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供Rev Man 5.4軟件進(jìn)行meta分析。分類(lèi)變量使用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR），計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference，SMD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，同時(shí)計(jì)算其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.1，I2≥50%），首先分析其異質(zhì)性來(lái)源，并采用亞組分析進(jìn)行處理；若各研究結(jié)果間的異質(zhì)性并非臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若異質(zhì)性過(guò)大則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。共檢獲3705篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)569篇，英文文獻(xiàn)3136篇。經(jīng)逐層篩選后，最終納入12項(xiàng)RCT，均為英文研究。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征

如表2所示，納入的12項(xiàng)[10-21]RCT，均為英文文獻(xiàn)，研究發(fā)表年份在1981—2001年。共納入5364例擬接受人工流產(chǎn)術(shù)的患者，患者年齡在14～45歲，孕周≤15周，其中2688例術(shù)前采用抗菌藥物（甲硝唑、紅霉素、青霉素、克林霉素、四環(huán)素、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、氧氟沙星、匹氨西林）進(jìn)行預(yù)防，2676例術(shù)前采用安慰劑或不予以抗菌藥物預(yù)防。所納入的文獻(xiàn)均評(píng)價(jià)了術(shù)后感染發(fā)生率，有4篇研究報(bào)道了不良反應(yīng)的發(fā)生率。

表2 納入研究的基本特征Tab 2 Basic characteristics of the included studies

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

如圖2所示，納入的12項(xiàng)RCT中，有4項(xiàng)研究分別采用了隨機(jī)數(shù)字表[13，20]、計(jì)算機(jī)[11，14]等方法產(chǎn)生隨機(jī)序列，為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；其余8項(xiàng)研究?jī)H提及隨機(jī)，未詳細(xì)描述隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。5項(xiàng)研究[10-11，14，19-20]描述了分配隱藏的方法，評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)：2項(xiàng)研究[10，19]采用中心分配，3項(xiàng)研究[14-15，20]使用密封的信封分配隱藏；其余研究均未描述分配隱藏，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。5項(xiàng)研究[10，14-15，19-20]對(duì)研究者和受試者采取盲法，評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。僅2項(xiàng)研究[19-20]報(bào)道了對(duì)結(jié)局評(píng)估者采取盲法，其余研究均無(wú)充分信息判斷是否對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)判定為不清楚。所有研究的結(jié)果數(shù)據(jù)完整或采用了恰當(dāng)?shù)姆椒ㄌ幚砣笔?shù)據(jù)，隨訪偏倚判定為低風(fēng)險(xiǎn)。所有研究均未提供原始研究方案的注冊(cè)號(hào)，所以不清楚有無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果，選擇報(bào)告偏倚判定為不清楚。均無(wú)足夠的信息評(píng)價(jià)是否存在其他重要偏倚風(fēng)險(xiǎn)，故其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)判定為不清楚。

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Fig 2 Evaluation on the methodological quality of the included studies

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)后感染發(fā)生率 12項(xiàng)研究均報(bào)告了術(shù)后感染發(fā)生率，共5364名患者。如表3所示，結(jié)果顯示：無(wú)高危因素的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)前使用抗菌藥物與安慰劑的術(shù)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率相當(dāng)（RR＝0.35，95%CI：0.11～1.08，P＝0.07）、輸卵管炎發(fā)生率相當(dāng)（RR＝0.79，95%CI：0.08～7.49，P＝0.83）；陰道菌群異常的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)前使用抗菌藥物相比于安慰劑可降低術(shù)后盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)（RR＝0.40，95%CI：0.23～0.67，P＝0.0006）；患有盆腔炎病史的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)前使用抗菌藥物相比于安慰劑可降低術(shù)后盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)（RR＝0.61，95%CI：0.41～0.89，P＝0.01）；沒(méi)有盆腔炎病史的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)前使用抗菌藥物與安慰劑降低術(shù)后盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（RR＝0.75，95%CI：0.55～1.02，P＝0.07）、術(shù)后膀胱炎發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（RR＝0.50，95%CI：0.09～2.70，P＝0.42）；衣原體陰性的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)前使用抗菌藥物與安慰劑降低術(shù)后盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（RR＝0.59，95%CI：0.28～1.23，P＝0.16）；衣原體陽(yáng)性的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)前使用抗菌藥物與安慰劑降低術(shù)后盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（RR＝0.36，95%CI：0.06～2.24，P＝0.27）。

表3 抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染meta分析結(jié)果Tab 3 Meta analysis of the effectiveness of antibiotics in the prevention of postoperative infection

2.4.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 有4項(xiàng)研究[11，14，16，21]報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生的情況，如惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀最常見(jiàn)。如表4所示，結(jié)果顯示，術(shù)前使用抗菌藥物相比于安慰劑術(shù)后出現(xiàn)嘔吐（RR＝3.76，95%CI：2.48～5.71，P＜0.000 01）、惡心（RR＝4.65，95%CI：2.13～10.15，P＝0.0001）等癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高；術(shù)前使用抗菌藥物與使用安慰劑術(shù)后出現(xiàn)腹瀉、皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。

表4 抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染不良反應(yīng)發(fā)生率比較的meta分析結(jié)果Tab 4 Meta-analysis of the safety profile of antimicrobials in the prevention of postoperative infection

2.4.3 再次入院率 1項(xiàng)研究[20]報(bào)告了對(duì)于陰道菌群異常的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)前使用抗菌藥物與安慰劑的再次入院率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR＝0.92，95%CI：0.06～14.60，P＝0.95）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于陰道菌群異常和患有盆腔炎病史的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)前使用抗菌藥物可以降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于無(wú)高危因素的人工流產(chǎn)手術(shù)患者、沒(méi)有盆腔炎病史的人工流產(chǎn)手術(shù)患者、衣原體陰性或陽(yáng)性的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)前使用抗菌藥物并不能降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)使用抗菌藥物容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，但總體來(lái)看，所出現(xiàn)的不良反應(yīng)患者通?？梢阅褪?。因此，根據(jù)目前相關(guān)證據(jù)的整理結(jié)果，并非所有進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)的患者都應(yīng)該術(shù)前使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，應(yīng)充分了解患者的病史和基礎(chǔ)情況。

對(duì)于患有盆腔炎病史的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，meta分析的結(jié)果顯示術(shù)前使用抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生率，這與另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7]的研究結(jié)果相同；而對(duì)于沒(méi)有盆腔炎病史以及衣原體陽(yáng)性的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，當(dāng)前證據(jù)顯示術(shù)前使用抗菌藥物并無(wú)明顯獲益，這與另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7]的預(yù)防使用抗菌藥物可降低術(shù)后感染發(fā)生率的結(jié)論不一致，主要原因在于納入的RCT不同，已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7]中沒(méi)有納入Henriques 1994[11]、Heisterberg 1985[12]、Heisterberg 1987[13]、Heisterberg 1988[15]的研究結(jié)果，因此對(duì)于這兩類(lèi)人群是否應(yīng)該預(yù)防性使用抗菌藥物仍存在爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步的研究。對(duì)于衣原體陰性的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，當(dāng)前證據(jù)顯示術(shù)前使用抗菌藥物無(wú)明顯獲益，而已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7]只納入了兩項(xiàng)RCT[14，19]，因研究間存在較大的異質(zhì)性沒(méi)有進(jìn)行meta分析，沒(méi)有得出明確的結(jié)論。當(dāng)前證據(jù)顯示對(duì)于無(wú)高危因素的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)前使用抗菌藥物不能降低術(shù)后子宮內(nèi)膜炎及輸卵管炎的發(fā)生率；而對(duì)于陰道菌群異常的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，術(shù)前使用抗菌藥物可降低術(shù)后感染發(fā)生率。而在已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7]中則未對(duì)這兩類(lèi)人群進(jìn)行討論。因此，盡管?chē)?guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)[3]和國(guó)外的一項(xiàng)指南[22]建議所有人工流產(chǎn)手術(shù)患者都應(yīng)該術(shù)前使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。但本研究基于當(dāng)前的研究證據(jù)，仍建議臨床醫(yī)師在考慮對(duì)擬進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)的患者使用抗菌藥物預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)充分了解患者病史并評(píng)估患者的基礎(chǔ)情況，而非不加以區(qū)分地預(yù)防性濫用抗菌藥物。對(duì)于抗菌藥物的選擇，本研究中納入的RCT選擇了甲硝唑、紅霉素、青霉素、克林霉素、四環(huán)素、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、氧氟沙星、匹氨西林等抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，而我國(guó)住院治療的盆腔炎感染患者最常見(jiàn)的致病菌是大腸埃希菌和表皮葡萄球菌，因此國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)[3]建議人工流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)選擇能夠覆蓋盆腔的需氧菌、厭氧菌及性傳播病菌（如淋病奈瑟菌和沙眼衣原體）的抗菌藥物，如二代頭孢菌素、甲硝唑、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和阿奇霉素[23]。

另一方面，根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[9]評(píng)價(jià)結(jié)果提示：① 該領(lǐng)域大部分RCT僅提及隨機(jī)，未詳細(xì)描述隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法以及分配隱藏的方法，使得納入的RCT存在選擇性偏倚的風(fēng)險(xiǎn)不清楚；② 大部分納入的RCT未報(bào)告盲法實(shí)施對(duì)象和方法，導(dǎo)致實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的風(fēng)險(xiǎn)不清楚；③ 所有納入的RCT均未提供原始研究方案的注冊(cè)號(hào)，難以保證研究過(guò)程的透明性，導(dǎo)致選擇性報(bào)告偏倚的風(fēng)險(xiǎn)不清楚。而上述這些方法學(xué)方面的缺陷，將大大降低這些RCT結(jié)論的可信度，因此本研究也建議未來(lái)該領(lǐng)域的RCT在設(shè)計(jì)時(shí)需從上述三個(gè)方面進(jìn)行方法學(xué)的改良和優(yōu)化。

此外，本研究在對(duì)各RCT報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行梳理時(shí)發(fā)現(xiàn)：目前該領(lǐng)域尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的結(jié)局指標(biāo)體系，雖然大部分的研究都報(bào)告了盆腔感染發(fā)生率，但是對(duì)于該結(jié)局指標(biāo)的定義、測(cè)量時(shí)間和測(cè)量方法還存在爭(zhēng)議，這為提高臨床研究質(zhì)量和規(guī)范證據(jù)整合帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。而核心指標(biāo)集（COS）[24]的構(gòu)建能夠有效地解決上述問(wèn)題，COS是指特定健康領(lǐng)域的臨床研究中應(yīng)當(dāng)報(bào)告的最小指標(biāo)集合，即業(yè)界公認(rèn)的臨床結(jié)局、結(jié)局指標(biāo)及其測(cè)量方法和測(cè)量時(shí)間點(diǎn)等的最小集合。2010年，國(guó)際知名的循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜页闪ⅰ坝行栽囼?yàn)核心結(jié)局指標(biāo)測(cè)量”（COMET）工作組，致力于COS的構(gòu)建、實(shí)施、傳播和更新，并為信息共享和學(xué)術(shù)交流創(chuàng)建了一個(gè)免費(fèi)、公開(kāi)可檢索的平臺(tái)（www.comet-initiative）[25]。目前在COMET數(shù)據(jù)庫(kù)中，有兩項(xiàng)關(guān)于人工流產(chǎn)COS構(gòu)建的研究[26-27]：Jaffe等[26]采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方式準(zhǔn)備建立藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的COS，但是這個(gè)研究還在進(jìn)行階段，尚未完成；Whitehouse等[27]基于國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)建立了標(biāo)準(zhǔn)化人工流產(chǎn)的COS。但是目前還沒(méi)有關(guān)于抗菌藥物預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后感染的COS，因此迫切需要開(kāi)展相關(guān)的研究構(gòu)建該領(lǐng)域統(tǒng)一規(guī)范的結(jié)局指標(biāo)體系。

本研究存在以下的局限性：① 僅納入了中英文文獻(xiàn)，且大部分來(lái)自歐美發(fā)達(dá)國(guó)家；② 納入的RCT整體方法學(xué)質(zhì)量偏低，且部分結(jié)果存在較大異質(zhì)性，無(wú)法進(jìn)行meta分析，因此該結(jié)論還有待在中國(guó)人群中開(kāi)展多中心、大樣本、方法學(xué)設(shè)計(jì)良好的RCT來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證；③ 對(duì)于衣原體陽(yáng)性的人工流產(chǎn)手術(shù)患者，納入的RCT間的異質(zhì)性較大，主要原因可能是使用的抗菌藥物種類(lèi)不同以及方法學(xué)質(zhì)量的差異，故對(duì)于該類(lèi)患者，抗菌藥物是否能降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)尚有爭(zhēng)議，其meta分析的結(jié)果仍需高質(zhì)量的原始研究進(jìn)一步驗(yàn)證；④ 納入的RCT年份較久遠(yuǎn)，整體質(zhì)量偏低，故本研究的結(jié)論還有待開(kāi)展高質(zhì)量的原始研究進(jìn)一步驗(yàn)證。