醫(yī)療機構(gòu)住院患者臨床藥學(xué)巡診服務(wù)規(guī)范（試行）

湖南省藥學(xué)會

2023年10月8日湖南省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于新增和修訂藥學(xué)類醫(yī)療服務(wù)價格項目的通知（湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕46號）》，廣大藥師根據(jù)國家衛(wèi)生健康委財務(wù)司《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范（2023年版）的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2023〕27號）國家衛(wèi)生健康委《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范等5項規(guī)范的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕520號）等文件和政策，在具體實施各項收費類藥學(xué)服務(wù)項目過程中，仍存在諸多困惑。為了加強醫(yī)療機構(gòu)住院患者臨床藥學(xué)巡診服務(wù)的規(guī)范管理，促進藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型和發(fā)展湖南省藥學(xué)會組織相關(guān)專家和資深一線臨床藥師編寫了這份服務(wù)規(guī)范，供廣大醫(yī)療機構(gòu)參考。

第一部分 基本要求

一、職責(zé)范圍

醫(yī)療機構(gòu)臨床藥學(xué)巡診是指符合規(guī)定資質(zhì)的臨床藥師參與住院患者臨床巡診，應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識為住院患者提供的與藥物使用相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性與依從性。

二、人員要求

醫(yī)療機構(gòu)從事臨床藥學(xué)巡診工作的藥師應(yīng)符合以下條件：取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)認定在臨床藥師崗位上工作的藥學(xué)專業(yè)人員。

第二部分 工作內(nèi)容

一、入院階段（患者入院24 h內(nèi)）

（一）藥學(xué)查房與問診

對新入院患者，藥師通過藥學(xué)查房與問診，及時收集以下信息：

1.患者一般情況；

2.入院診斷和治療藥物；

3.既往用藥史；

4.藥物及食物過敏史；

5.近期藥物治療的療效和不良反應(yīng)等。

（二）入院藥物重整

1.服務(wù)對象

入院藥物重整的服務(wù)對象，重點為以下新入院患者：

① 接受多系統(tǒng)、多專科同時治療的慢性病患者，如慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中等患者。

② 同時使用5種及以上藥物的患者。

③ 醫(yī)師提出有藥物重整需求的患者。

2.工作內(nèi)容

① 通過與患者或其家屬面談、查閱患者既往病歷及處方信息等方式，采集入院患者初始臨床信息。具體包括目前正在使用的藥物、既往使用過的與疾病密切相關(guān)的藥物和保健品的名稱、劑型規(guī)格、用法用量、用藥起止時間、停藥原因、依從性等。

② 藥師根據(jù)診斷及采集的用藥信息，對比患者正在使用的藥物與醫(yī)囑的差異。如正在使用的藥物與醫(yī)囑存在不適宜用藥或出現(xiàn)不一致的情況，藥師應(yīng)當提出用藥方案調(diào)整建議，并與經(jīng)治醫(yī)師溝通，由醫(yī)師確認后調(diào)整。

③ 藥師根據(jù)上述信息建立藥物重整記錄表（可參考《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》團體標準規(guī)范中的藥物重整部分）。

3.入院時藥物重整核查要點

① 核查用藥適應(yīng)證及禁忌證。

② 核查用法用量是否正確。

③ 核查是否存在重復(fù)用藥。

④ 關(guān)注特殊劑型/裝置藥物給藥方法是否恰當。

⑤ 核查是否需要調(diào)整用藥劑量，重點關(guān)注需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量的藥物。

⑥ 關(guān)注有潛在臨床意義的藥物相互作用、發(fā)生不良反應(yīng)的藥品，考慮是否需要調(diào)整藥物治療方案。

⑦ 關(guān)注有癥狀緩解作用的藥品，明確此類藥品是否需要長期使用。

⑧ 核查擬行特殊檢查或醫(yī)療操作前是否需要臨時停用某些藥物，檢查或操作結(jié)束后，需評估是否繼續(xù)使用。

⑨ 關(guān)注靜脈藥物及有明確療程的藥物是否需繼續(xù)使用。

⑩ 關(guān)注特殊人群用藥，如老年人、兒童、妊娠期及哺乳期婦女、肝腎功能不全者、精神疾病患者等，綜合考慮患者藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適宜性及依從性。

（三）初始藥學(xué)監(jiān)護

藥學(xué)監(jiān)護是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識為住院患者提供直接的、與藥物使用相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，以提高藥物治療的合理性與依從性。患者初入院階段藥學(xué)監(jiān)護的重點包括：

1.初始用藥方案合理性評估：包括藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、配伍禁忌、相互作用、用藥療程等；針對不合理的藥物治療方案，藥師應(yīng)給出恰當?shù)恼{(diào)整意見并及時將具體建議、參考依據(jù)向醫(yī)師/護士反饋。

2.初始藥物治療過程監(jiān)護：關(guān)注藥物治療方案的正確實施，包括輸液治療的安全性監(jiān)護和首次使用特殊劑型藥物的用藥指導(dǎo)等。

3.藥物治療依從性監(jiān)護：對患者執(zhí)行治療方案的情況進行監(jiān)護，包括藥品的及時供應(yīng)、恰當儲存以及患者對藥物治療方案的理解與接受程度等。

4.藥師根據(jù)上述信息建立新入院患者藥學(xué)監(jiān)護記錄表（可參考《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》團體標準規(guī)范中的藥學(xué)監(jiān)護部分）。

二、住院期間

（一）住院藥學(xué)監(jiān)護

1.監(jiān)護對象

藥學(xué)監(jiān)護的服務(wù)對象為住院患者，重點監(jiān)護存在如下情況的患者：

① 特殊病理生理狀態(tài)：存在臟器功能損害的患者、兒童、老年人、存在并發(fā)癥的患者、妊娠期及哺乳期婦女等。

② 特殊疾?。褐匕Y感染、高血壓危象、急性心力衰竭、急性心肌梗死、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、凝血功能障礙、出現(xiàn)臨床檢驗危急值、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、藥物中毒等，既往有藥物過敏史、上消化道出血史或癲癇史等。

③ 特殊用藥：應(yīng)用治療窗窄的藥物、抗感染藥物、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、血液制品等，接受溶栓治療，有基礎(chǔ)病的患者圍手術(shù)期用藥，血藥濃度監(jiān)測值異常，出現(xiàn)嚴重藥品不良反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用有明確相互作用的藥物，聯(lián)合用藥5種及以上，接受靜脈泵入給藥、鼻飼或首次接受特殊劑型藥物治療。

④ 特殊治療：接受血液透析、血液濾過、血漿置換、體外膜肺氧合（ECMO）等的患者。

2.監(jiān)護時限

① 住院患者藥學(xué)監(jiān)護應(yīng)貫穿于患者藥物治療的全過程，從確認患者為監(jiān)護對象開始，至治療目標完成、轉(zhuǎn)科或出院。

② 如患者有轉(zhuǎn)科，再次轉(zhuǎn)回病區(qū)后，應(yīng)重新評估是否將其列為藥學(xué)監(jiān)護對象。

3.監(jiān)護內(nèi)容

① 用藥方案合理性評估：包括藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、配伍禁忌、相互作用、用藥療程等；針對不合理的藥物治療方案，藥師應(yīng)給出專業(yè)的調(diào)整意見并及時將具體建議、參考依據(jù)向醫(yī)師/護士反饋。對于共性問題，藥學(xué)部門應(yīng)定期與臨床科室進行溝通并糾正，記錄溝通過程和改正效果。

② 藥物治療方案的實施過程監(jiān)護：關(guān)注用藥方案的正確實施，包括輸液治療的安全性監(jiān)護和首次使用特殊劑型藥物的用藥指導(dǎo)。

③ 用藥方案療效監(jiān)護：判斷藥物治療的效果，若療效不佳或無效，藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師分析原因并討論重新調(diào)整藥物治療方案。

④ 藥品不良反應(yīng)監(jiān)護：對可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)進行預(yù)防和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、判斷并予以處置。

⑤ 藥物相互作用監(jiān)護：關(guān)注患者使用的藥物是否存在或潛在具有臨床意義的相互作用，并及時進行預(yù)防或處理。

⑥ 依從性監(jiān)護：對患者執(zhí)行治療方案的情況進行監(jiān)護。

⑦ 個體化藥學(xué)監(jiān)護：藥師應(yīng)對藥物基因檢測、治療藥物監(jiān)測等結(jié)果進行解讀，并根據(jù)結(jié)果實施藥學(xué)監(jiān)護。

⑧ 用藥教育：對住院患者進行用藥教育和指導(dǎo)，應(yīng)當根據(jù)其病理、生理狀態(tài)及藥物代謝動力學(xué)、藥效學(xué)等情況，制訂個體化的用藥教育方案，保障患者用藥安全、有效。

4.結(jié)果與記錄

① 藥師應(yīng)重視藥學(xué)監(jiān)護的工作成效，即通過與醫(yī)師、護士、患者或家屬溝通診療問題、藥物治療方案與治療目標，達到優(yōu)化給藥方案、確保藥品正確使用、降低用藥差錯或避免藥品不良事件的目的。

② 藥師應(yīng)主動獲知醫(yī)師、護士、患者或家屬對用藥建議的采納情況、接受程度及反饋意見。

③ 藥師應(yīng)書寫藥學(xué)監(jiān)護記錄表，如實記錄患者藥學(xué)監(jiān)護情況，內(nèi)容至少應(yīng)包括監(jiān)護日期、患者基本信息、患者基本生命體征及重要化驗結(jié)果、藥學(xué)監(jiān)護計劃制訂及執(zhí)行情況、藥物治療方案調(diào)整、藥師干預(yù)內(nèi)容等，可參考《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》團體標準規(guī)范中的藥學(xué)監(jiān)護部分，亦可根據(jù)藥學(xué)監(jiān)護對象的疾病特征、用藥情況和其他個體化需求設(shè)計表格。

④ 文檔記錄應(yīng)清晰、簡明，尊重并保護患者隱私。

（二）協(xié)助制訂個體化藥物治療方案

1.服務(wù)對象

① 藥學(xué)監(jiān)護過程中發(fā)現(xiàn)需要進行個體化藥物治療方案制訂和管理的患者。

② 疑難危重癥患者。

③ 醫(yī)師提出有藥物治療方案調(diào)整需求的患者。

2.服務(wù)內(nèi)容

① 藥師通過收集患者病史信息、檢查結(jié)果及用藥記錄等，綜合評估其病理生理狀態(tài)，明確患者的藥物治療需求。

② 藥師提出個體化藥物治療方案的建議，包括藥物品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、治療療程等，與臨床醫(yī)師協(xié)商制訂最終治療方案。

③ 藥師追蹤治療方案的執(zhí)行情況，確保方案的有效實施，并密切監(jiān)護治療方案對患者的療效和不良反應(yīng)。

三、出院階段（患者出院前48 h內(nèi)）

（一）出院藥物重整

出院藥物重整是指藥師根據(jù)出院醫(yī)囑，對比患者正在使用的藥物與出院醫(yī)囑的差異，如正在使用的藥物與出院醫(yī)囑存在不一致的情況或出現(xiàn)不適宜用藥，藥師應(yīng)當提出用藥方案調(diào)整建議，并與主管醫(yī)師溝通，由醫(yī)師確認后調(diào)整，并書寫藥物重整記錄表。

出院藥物重整流程及核查要點同入院藥物重整。

（二）出院用藥教育

1.工作內(nèi)容

藥師應(yīng)當在患者床旁以口頭、書面材料、實物演示、視頻音頻等方式進行用藥教育，主要內(nèi)容包括：

① 藥物（或藥物裝置）的通用名、商品名或其他常用名稱，以及藥物的分類、用藥目的及預(yù)期療效。

② 藥物劑型、給藥途徑、劑量、用藥時間和療程，主要的用藥注意事項。

③ 藥物的特殊劑型、特殊裝置、特殊配制方法的給藥說明和指導(dǎo)。

④ 用藥期間應(yīng)當監(jiān)測的癥狀體征、檢驗指標及監(jiān)測頻率，解釋藥物可能對相關(guān)臨床檢驗結(jié)果的干擾以及可能對排泄物顏色造成的改變。

⑤ 對可能出現(xiàn)的常見和嚴重不良反應(yīng)，可采取預(yù)防措施；發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)當采取應(yīng)急措施；發(fā)生用藥錯誤（如漏服藥物）時的應(yīng)對措施。

⑥ 潛在的藥物-藥物、藥物-食物/保健品相互作用，藥品的適宜貯存條件，過期藥或廢棄裝置的處理。

⑦ 增加患者對藥物和疾病的認知，提高患者的依從性；飲食、運動等健康生活方式的指導(dǎo)。

⑧ 指導(dǎo)患者做好用藥記錄和自我監(jiān)測，以及告知如何及時聯(lián)系到醫(yī)師、藥師。

⑨ 對特殊人群，如老年人、兒童、妊娠期及哺乳期婦女、肝腎功能不全者、多重用藥患者以及認知、聽力或視力受損的患者等，應(yīng)當根據(jù)其病理、生理特點及藥物代謝動力學(xué)、藥效學(xué)等情況，進行針對性指導(dǎo)。

2.工作步驟

① 和患者交流，說明此次教育的目的和預(yù)計時間。

② 根據(jù)掌握情況，充分考慮患者的特殊情況，如視力障礙、聽力障礙、語言不通等，確定用藥教育的方式。

③ 評估患者對自身健康問題和用藥情況的了解及期望、能正確使用藥物的能力以及對治療的依從性。

④ 通過詢問，了解患者對用藥目的、藥物服用方法、劑量、療程、用藥注意事項、常見不良反應(yīng)等的掌握程度，制訂個體化用藥教育方案。

⑤ 結(jié)合患者實際情況，采取口頭、書面材料、實物演示等方式進行用藥教育，使患者充分了解藥物治療的重要性和藥品的正確使用方法。

⑥ 用藥教育結(jié)束前，通過詢問患者或請其復(fù)述等方式，確認患者對藥物使用知識的掌握程度。掌握情況欠佳的，應(yīng)當對其再次進行用藥教育。

⑦ 藥師填寫用藥教育記錄（可參考《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》團體標準規(guī)范中的用藥教育部分）。

第三部分 其他

一、工作記錄

1.臨床藥學(xué)巡診工作內(nèi)容要記錄在電子病歷系統(tǒng)和/或臨床藥師服務(wù)工作模塊中，臨床醫(yī)護人員可以隨時查閱所記錄內(nèi)容；對于保障患者用藥安全的重要記錄，藥師要及時與醫(yī)護人員溝通，盡早防范。

2.工作內(nèi)容記錄的頻次與藥學(xué)巡診分級密切相關(guān)，不同分級對應(yīng)不同的記錄頻次，但最低記錄頻率為三次（入院時、住院中、出院前）。具體參見表1和表2。

表1 藥學(xué)巡診分級的參考標準

表2 不同級別藥學(xué)巡診的記錄頻次

二、收費標準

藥師開展巡診服務(wù)、提交相應(yīng)工作內(nèi)容記錄，記賬收取相關(guān)費用。按照每位患者每日10元收??；住院天數(shù)≤30 d的，收取總費用不高于60元；住院天數(shù)＞30 d的，收取總費用不高于100元?；騾⒖紘壹案鞯胤结t(yī)保局出臺的醫(yī)保相關(guān)法規(guī)、政策核準的收費標準。