中醫(yī)藥調(diào)控程序性細(xì)胞死亡干預(yù)肝纖維化的研究進(jìn)展

黃良江，毛德文，張榮臻，黃國初，王 涵，秦偉彬，姚 春

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧 530200

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，南寧 530023

肝纖維化（hepatic fibrosis，HF）及其并發(fā)癥是全球成年人最常見的死亡原因之一，每年導(dǎo)致約數(shù)百萬人死亡［1］。目前HF 的分子發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明［2］。一般認(rèn)為，正常肝細(xì)胞在各種理化刺激下被激活為肌成纖維細(xì)胞，并分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）在肝臟中彌漫性和過度進(jìn)行性沉積，從而導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少和纖維化。作為一個(gè)基本的生物學(xué)過程，程序性細(xì)胞死亡（programmed cell death，PCD）在整個(gè)肝臟疾病演變過程中扮演著重要角色，其與HF 的發(fā)生密切相關(guān)［3］。PCD 主要包括凋亡、程序性壞死、焦亡、自噬和鐵死亡，上述均為受到高度調(diào)控的細(xì)胞死亡方式［4］。中醫(yī)藥可通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，改善肝臟微循環(huán)，抑制肝星狀細(xì)胞（hepatic stellate cell，HSC）的活化和增殖，促進(jìn)ECM的降解和吸收，從而達(dá)到抗肝纖維化目的。目前越來越多的證據(jù)表明中醫(yī)藥能夠通過調(diào)控PCD 而起到顯著改善HF 的效果?；谏鲜霰尘?，本文結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展探討PCD 與HF 的關(guān)系，并概述中醫(yī)藥通過調(diào)控PCD 干預(yù)HF的新探索，旨在提高對HF發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，并為中醫(yī)藥靶向調(diào)控PCD 作為HF 潛在新型治療靶點(diǎn)的策略提供新思路。

1 PCD與HF的關(guān)系

1.1 細(xì)胞凋亡與HF 密切相關(guān) 凋亡是一種主動的、有序的、能量依賴性的細(xì)胞死亡類型，其特征是核溶解、染色質(zhì)凝結(jié)和細(xì)胞收縮，可以通過內(nèi)在線粒體或外在死亡受體介導(dǎo)的途徑觸發(fā)，細(xì)胞凋亡通常發(fā)生在細(xì)胞發(fā)育和衰老過程中，并作為一種維持組織中細(xì)胞群的穩(wěn)態(tài)機(jī)制［4］。細(xì)胞內(nèi)途徑特征是線粒體外膜孔的形成，也稱為線粒體途徑，在發(fā)育控制和遺傳毒性劑介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡中起作用，并受B 淋巴細(xì)胞瘤-2 家族成員的調(diào)控［6］。細(xì)胞凋亡的外在途徑由細(xì)胞外微環(huán)境的擾動啟動，主要由跨膜受體如死亡受體或模式識別受體的刺激驅(qū)動［5］。

在肝細(xì)胞中，死亡信號的放大和線粒體的結(jié)合對于肝細(xì)胞的生長至關(guān)重要［6］。有研究［7］表明，Kupffer 細(xì)胞（肝臟中的特殊巨噬細(xì)胞）吞噬凋亡小體可上調(diào)小鼠膽肝損傷中的死亡配體和細(xì)胞因子。同時(shí)，在同一模型中，細(xì)胞死亡受體fas 介導(dǎo)的肝細(xì)胞凋亡與HSC 的激活有關(guān)，并將細(xì)胞凋亡與肝纖維化聯(lián)系起來。也有研究［8］表明，小鼠的混合譜系激酶樣蛋白（mixed lineage kinase domain-like，MLKL）缺失能顯著減少CCl4和膽管結(jié)扎誘導(dǎo)的肝損傷和纖維化的臨床癥狀，進(jìn)一步研究表明，腺相關(guān)病毒8介導(dǎo)的肝細(xì)胞中MLKL 特異性敲除在預(yù)防和治療方面顯著減輕CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化。因此，細(xì)胞凋亡與肝纖維化密切相關(guān)，如果能有效調(diào)控細(xì)胞凋亡，通過尋找抗凋亡藥物，抑制細(xì)胞凋亡相關(guān)基因或者中斷細(xì)胞凋亡傳導(dǎo)通路，將為疾病的預(yù)防和治療帶來新的方向。

1.2 壞死性凋亡是HF 的關(guān)鍵信號通路 壞死性凋亡是一種被動的、無序的、能量依賴性的細(xì)胞死亡形式，又稱為程序性壞死［9］。目前研究［10］表明，壞死性凋亡主要由受體相互作用的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶1（RIPK1）、RIPK3 和MLKL 介導(dǎo)。與細(xì)胞凋亡不同，壞死是一種不依賴胱天蛋白酶的PCD 形式，其特征是細(xì)胞膜通透性增加、質(zhì)膜破裂、細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞器普遍腫脹，以及細(xì)胞成分溢出到微環(huán)境中［11］。一般而言，壞死信號通路可以在多種刺激下激活，包括環(huán)境壓力、各種化療藥物、機(jī)械損傷、炎癥和感染等［12］。

近年來，越來越多的研究關(guān)注了壞死性凋亡在HF中的作用，并探索了針對壞死性凋亡的潛在治療策略。證據(jù)［13］顯示，在對乙酰氨基酚中毒、長期乙醇喂養(yǎng)、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和氧化應(yīng)激等模型中，RIPK3缺陷或抑制可以降低肝損傷和纖維化。同時(shí)，在人類NASH和脂肪性肝炎小鼠模型［14］中表明，RIPK3介導(dǎo)c-Jun氨基端蛋白激酶（JNK）的激活有助于釋放促炎因子，如MCP-1，將巨噬細(xì)胞吸引到受損的肝臟，并進(jìn)一步擴(kuò)增RIPK3，介導(dǎo)信號通路、細(xì)胞死亡和肝纖維化。根據(jù)上述結(jié)果，有足夠的理由相信RIPK3依賴性壞死在NASH誘導(dǎo)的肝纖維化中發(fā)揮重要作用。相反，在NASH 中抑制胱天蛋白酶8（Caspase-8）反而增加了肝損傷和纖維化，表明其在防止壞死過度激活中起到保護(hù)作用［15］。這些研究表明，除了細(xì)胞凋亡外，壞死也是HF 的一個(gè)關(guān)鍵信號通路。靶向壞死可能為HF 提供一種特殊的治療方法。然而，還需要進(jìn)一步的臨床研究來評估該途徑的哪些部分可以用作治療慢性肝病的靶點(diǎn)。

1.3 細(xì)胞焦亡調(diào)控HF的效應(yīng)機(jī)制 焦亡是一類新近提出的炎癥細(xì)胞死亡類型，從形態(tài)學(xué)上看，細(xì)胞焦亡與壞死相似，有孔隙形成、脫氧核糖核酸斷裂和細(xì)胞腫脹［16］。對比凋亡，焦亡發(fā)生的速度更快，因?yàn)楹笳吲cIL-1β 和其他細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)向細(xì)胞外空間的釋放有關(guān)［17］。目前研究［18］發(fā)現(xiàn)，焦亡信號通路主要包括依賴于Caspase-1 激活的經(jīng)典途徑和Caspase-4/5/11激活的非經(jīng)典途徑。

細(xì)胞焦亡有助于對肝病學(xué)研究進(jìn)一步深挖。正常情況下，中度焦亡有助于及時(shí)刪除受感染的細(xì)胞，但焦亡的過度激活會導(dǎo)致大量細(xì)胞死亡、嚴(yán)重的組織損傷和器官衰竭［19］。研究［20］表明，HSC 在肝損傷后被激活，分泌大量的纖維化相關(guān)蛋白，如結(jié)締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）、金屬蛋白酶抑制劑1和膠原，焦亡可以激活HSC，增加結(jié)締組織生長因子、金屬蛋白酶抑制劑1 和膠原的表達(dá)，使得肝組織結(jié)構(gòu)的改變。細(xì)胞焦亡可以通過多種途徑誘導(dǎo)HSC 的激活，包括肝細(xì)胞凋亡產(chǎn)物、嗜酸性粒細(xì)胞分泌的炎癥因子和NLRP3炎癥小體［21］。此外，細(xì)胞焦亡還可以誘導(dǎo)IL-1β 和IL-18 的分泌，這兩種促炎因子可以通過與IL-1 受體1（IL-1R1）結(jié)合，激活JNK 和活化蛋白-1（AP-1）信號通路，從而促進(jìn)HSC 的增殖和纖維化。同時(shí)，IL-1β 還可以增強(qiáng)膠原和轉(zhuǎn)化生長因子β的表達(dá)，進(jìn)一步加劇HF［22］。

綜上，細(xì)胞焦亡這種促炎性的細(xì)胞死亡方式，與HF密切相關(guān)，如果能有效調(diào)控細(xì)胞焦亡，通過尋找抗焦亡的藥物，抑制細(xì)胞焦亡相關(guān)基因或者中斷細(xì)胞焦亡傳導(dǎo)通路，即可減輕HF。

1.4 自噬與HF 的作用關(guān)系 自噬是一種細(xì)胞內(nèi)的降解過程，可以清除異常蛋白、細(xì)胞器和感染因子，在既往30年中被認(rèn)為是一種高度調(diào)節(jié)的降解途徑，用于去除不需要的胞質(zhì)成分和受損或多余的細(xì)胞器，以保持細(xì)胞內(nèi)部平衡和功能［4］。目前主要發(fā)現(xiàn)有3 種類型的自噬：微自噬、分子伴侶介導(dǎo)的自噬和巨自噬。巨自噬是最常見的自噬形式，也是肝細(xì)胞中選擇性地將脂滴運(yùn)輸?shù)饺苊阁w的主要方式，其涉及到一個(gè)新生的吞噬原包裹細(xì)胞質(zhì)物質(zhì)，形成雙層膜囊泡，稱為自噬體，自噬體與溶酶體融合，形成自噬溶酶體，降解和回收貨物，以維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)［23］。

自噬失調(diào)與許多肝臟疾病有關(guān)，其調(diào)節(jié)也被認(rèn)為是肝纖維化的一種潛在的新治療策略［3］。研究［24］表明，自噬對HSC 的能量代謝具有重要的調(diào)節(jié)作用，HSC 激活的一個(gè)顯著特征是釋放含有視黃酯和甘油三酯的脂滴，并且表現(xiàn)出類似于肌成纖維細(xì)胞的特征，如平滑肌α-actin的表達(dá)和對促纖維化、趨化性和有絲分裂因子受體的新生表達(dá)，自噬通過作用于脂滴釋放，從而為HSC 激活提供能量。另一方面，自噬可以通過抗炎作用抑制HF 的出現(xiàn)，在體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)中，抑制HSC 中的自噬顯示出減輕纖維化的效果，與減毒的HSC 激活一致，自噬抑制導(dǎo)致HSC 中保留了脂滴，并降低了總ATP 水平，從而抑制上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)分化（epithelial mesenchymal transition，EMT），進(jìn)一步抑制肌成纖維細(xì)胞的產(chǎn)生，以預(yù)防HF［25］。毫無疑問，自噬在生物體的生理和病理過程中都可見，其作用是積極的還是消極的至今尚未完全闡明，特別是對HF的研究值得進(jìn)一步關(guān)注。

1.5 細(xì)胞鐵死亡在HF中發(fā)揮關(guān)鍵作用 鐵死亡是一種由鐵依賴的脂質(zhì)過氧化引起的細(xì)胞死亡方式，受鐵代謝和氨基酸抗氧化系統(tǒng)等因素調(diào)控［26］。鐵死亡與其他細(xì)胞死亡方式如凋亡或壞死有明顯區(qū)別，可影響細(xì)胞內(nèi)多種細(xì)胞器的結(jié)構(gòu)和功能，包括線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體［27］。研究［28］發(fā)現(xiàn)，鐵死亡是由鐵死亡誘導(dǎo)劑和鐵死亡防御系統(tǒng)之間的失衡所致，當(dāng)促進(jìn)鐵死亡的因子如鐵依賴性脂質(zhì)過氧化和活性氧（reactive oxygen species，ROS）超過抗氧化防御系統(tǒng)時(shí)，脂質(zhì)過氧化物就會在細(xì)胞膜上積累，從而觸發(fā)鐵死亡。

近年來，越來越多的證據(jù)表明鐵死亡參與了肝纖維化的發(fā)病機(jī)制。研究［29］證明，誘導(dǎo)HSC發(fā)生鐵死亡可以減少其活化程度，降低其分泌促纖維化因子，并增加其分泌抗纖維化因子，可抑制肝纖維化。鐵死亡的特定調(diào)節(jié)因子包括ELAVL1、ZFP36、BRD7和TRIM26。ELAVL1是一種普遍存在的RNA結(jié)合蛋白，通過結(jié)合BECN1/Beclin1 mRNA 促進(jìn)自噬激活，從而增強(qiáng)鐵死亡［30］。ZFP36 是一種RNA 結(jié)合蛋白，可通過不穩(wěn)定自噬相關(guān)16 類似物1（ATG16L1）mRNA，從而抑制巨噬細(xì)胞自噬/自噬激活并介導(dǎo)鐵死亡抵抗，在小鼠模型中，鐵死亡誘導(dǎo)劑索拉非尼可通過泛素連接酶F-box 和WD 重復(fù)域含7（FBXW7/CDC4）降低ZFP36 蛋白表達(dá)、激活鐵蛋白自噬和HSC 的鐵死亡來改善肝纖維化［31］。BRD7具有靶向HSC的鐵死亡誘導(dǎo)劑的能力，與此同時(shí)，埃拉斯汀和索拉非尼可通過BRD7/P53/SLC25A28 軸誘導(dǎo)HSC 鐵死亡，從而抑制小鼠肝纖維化［29］。最近的一項(xiàng)研究［30］表明，E3 泛素連接酶TRIM26 在纖維化的肝組織中下調(diào)，TRIM26 過表達(dá)通過介導(dǎo)SLC7A11的泛素化和降解促進(jìn)了HSC鐵死亡，從而抑制了HSC增殖。綜上所述，這些發(fā)現(xiàn)在調(diào)節(jié)HSC的鐵死亡中發(fā)揮關(guān)鍵作用，是預(yù)防肝纖維化的有效靶點(diǎn)。

綜上所述，目前程序性細(xì)胞死亡抑制肝纖維化發(fā)生發(fā)展的主要相關(guān)機(jī)制有：有效性的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡減少、激活壞死體誘導(dǎo)HSC 壞死性凋亡、抑制炎性小體激活焦亡延遲纖維化、細(xì)胞自噬促進(jìn)HSC 活化及抑制炎癥、靶向誘導(dǎo)HSC鐵死亡等。

2 中醫(yī)藥調(diào)控PCD治療HF的研究進(jìn)展

中醫(yī)藥是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有悠久的歷史和獨(dú)特的理論體系。從中醫(yī)角度而言，HF 的發(fā)生與氣滯、血瘀、濕熱、脾虛等因素有關(guān)，治療HF 當(dāng)以調(diào)和肝脾、活血化瘀、清熱利濕等，通過多種藥物配伍，達(dá)到多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的綜合調(diào)節(jié)作用。針對現(xiàn)有的國內(nèi)外相關(guān)研究，筆者總結(jié)了上述多種中醫(yī)藥調(diào)控PCD治療HF的主要機(jī)制的相關(guān)研究。

2.1 中醫(yī)藥調(diào)控細(xì)胞凋亡防治HF 新思路 據(jù)文獻(xiàn)［32］報(bào)道，在CCl4誘導(dǎo)的HF 大鼠模型中，桂枝茯苓丸能夠通過抑制TGF-1/Smad2/3-CUGBP1 信號傳導(dǎo)和激活I(lǐng)FN-γ/STAT1/Smad7 信號傳導(dǎo)，抑制HF。同時(shí)體外實(shí)驗(yàn)［33］亦證實(shí)其可抑制乙醛刺激的LX-2 細(xì)胞增殖并引發(fā)細(xì)胞凋亡，以抑制HF。此外，Wang 等［34］發(fā)現(xiàn)，四逆散減少了CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化小鼠模型膠原和ECM 的沉積，下調(diào)了血清中的纖維化相關(guān)因子（透明質(zhì)酸和層粘連蛋白）含量，維持了肝組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，改善了肝功能。在進(jìn)一步的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，四逆散治療抑制了HF小鼠肝組織中肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的凋亡，并調(diào)節(jié)凋亡素的表達(dá)，同時(shí)在體外保護(hù)L02 細(xì)胞免受TNF-α 和ActD 誘導(dǎo)的凋亡，有效地阻止了肝纖維化的進(jìn)展。乙酸乙酯餾分是現(xiàn)代中藥制劑下瘀血湯的主要活性部位提取物，Zhang等［35］發(fā)現(xiàn)，乙酸乙酯餾分可在CCl4誘導(dǎo)的HF 小鼠模型中誘導(dǎo)HSC 凋亡，并抑制HSC 凋亡途徑相關(guān)蛋白（JNK 和p38 MAPK）的表達(dá)。此外，研究［36］報(bào)道，通過建立膽管結(jié)扎（BDL）誘導(dǎo)的HF小鼠模型發(fā)現(xiàn)，四物湯可通過Fas/FasL 信號通路有效促進(jìn)活化的HSC凋亡，這可能是由CD8+組織駐留記憶T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的。以上研究表明，中藥復(fù)方及中藥活性成分可通過減輕炎癥、ECM 積聚、肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞異常血管生成和凋亡，以及通過對多個(gè)靶點(diǎn)的作用抑制HSC 的活化，有效地阻止了HF 的進(jìn)展，因此可能成為治療這種情況的新方案。

2.2 中醫(yī)藥抑制細(xì)胞壞死性凋亡增強(qiáng)HF 防治效果研究發(fā)現(xiàn)，通過建立CCl4誘導(dǎo)的雄性ICR 小鼠HF 模型和HSC-LX2 細(xì)胞體外實(shí)驗(yàn)表明，莪術(shù)醇可通過誘導(dǎo)RIP1/RIP3 依賴的壞死性凋亡清除活化的HSC，并且促進(jìn)Atg5 與RIPs 間的相互作用激活壞死體誘導(dǎo)HSC 壞死性凋亡，來達(dá)到抗肝纖維化的作用［37］。Sun 等38］發(fā)現(xiàn)姜黃醇可通過降低Atg1 的乙?；絹戆邢騍irt5 調(diào)節(jié)自噬，Sirt1的HSC 特異性沉默加劇了CCl4誘導(dǎo)的HF小鼠，Atg5 的脫乙?；粌H加速了自噬體的積累，而且增強(qiáng)了Atg5 與RIP1/RIP3 之間的相互作用，誘導(dǎo)壞死性凋亡。綜上，姜黃醇可激活Sirt1促進(jìn)Atg5脫乙酰，增強(qiáng)其蛋白-蛋白相互作用功能，從而誘導(dǎo)自噬，促進(jìn)HSC 壞死性凋亡，減少HF。研究［39］還表明，在CCl4誘導(dǎo)的雄性ICR小鼠HF 模型和HSC-LX2 體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，姜黃醇可誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通過Sirtuin-1（Sirt1）/Notch 信號通路介導(dǎo)的HSC 壞死性凋亡。此外，Jia等［40］發(fā)現(xiàn)，姜黃醇改善了CCl4誘導(dǎo)的小鼠HF 并抑制了HSC 增殖和激活，這與RIPK1/RIPK3 的磷酸化來調(diào)節(jié)HSC 壞死性凋亡有關(guān)。以上數(shù)據(jù)顯示，一些中藥復(fù)方及中藥提取物治療HF 的作用是通過誘導(dǎo)HSC 的壞死性凋亡來清除活化的HSC，并且各個(gè)細(xì)胞死亡方式之間可能存在一定關(guān)聯(lián)，這些發(fā)現(xiàn)將為未來天然植物化合物治療HF 的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

2.3 中醫(yī)藥影響細(xì)胞焦亡防治HF新探索 持續(xù)的炎癥是HF 的起始和維持因素，因此，抗細(xì)胞焦亡以抑制炎癥可以有效改善HF。研究［41］表明，用連翹苷A（FA）包裹的CD44 特異性配體透明質(zhì)酸（HA）修飾的乳源外泌體（mExo）的納米載體（HA-mExo-FA），體內(nèi)結(jié)果顯示，HAmExo-FA可以改善斑馬魚幼蟲的肝臟形態(tài)和功能變化，其抗HF機(jī)制與NLRP3介導(dǎo)焦亡的抑制有關(guān)。此外，在CCl4誘導(dǎo)的HF小鼠模型中，疏肝健脾方給藥后可改善肝臟病理組織學(xué)損傷程度，抑制細(xì)胞焦亡，顯著下調(diào)α-SMA、CollagenⅠ、Caspase-1、IL-1β、IL-18 以及TLR4、MyD88 和NLRP3 mRNA 與蛋白表達(dá)水平，表明疏肝健脾方可通過調(diào)控TLR4/MyD88/NLRP3信號軸，減少細(xì)胞焦亡，抑制肝星狀細(xì)胞活化，最終達(dá)到抗HF 目的［42］。此外，研究［43］發(fā)現(xiàn)，通過體外培養(yǎng)人正常肝細(xì)胞L02，采用H2O2誘導(dǎo)L02 細(xì)胞損傷模型，干預(yù)組加入中藥單體柴胡的主要化學(xué)指標(biāo)和生物活性成分之一柴胡皂苷d（SSd）（低、中、高劑量組）孵育24 h 后再經(jīng)過H2O2處理細(xì)胞。結(jié)果表明，與對照組比較，氧化應(yīng)激損傷的L02 細(xì)胞焦亡相關(guān)指標(biāo)Caspase-1、IL-1β、IL-18 表達(dá)明顯升高（P值均＜0.05），EMT 相關(guān)指標(biāo)TGF-β1、Vimentin、α-SMA 的表達(dá)升高，Ecadherin 表達(dá)下（P值均＜0.05）；SSd 干預(yù)后，Caspase-1、IL-1β、IL-18、TGF-β1、Vimentin、α-SMA的表達(dá)明顯下調(diào)，Ecadherin表達(dá)上調(diào)（P值均＜0.05）。以上結(jié)果表明，氧化應(yīng)激損傷的L02細(xì)胞活力下降可能與細(xì)胞焦亡相關(guān)，SSd有抑制損傷的L02細(xì)胞焦亡、控制EMT過程，發(fā)揮抗肝纖維化的作用［44］。以上研究表明，中藥復(fù)方及中藥提取物在防治HF中顯現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。

2.4 中醫(yī)藥促進(jìn)細(xì)胞自噬清除HF細(xì)胞損傷 大量研究表明自噬失調(diào)在HF的進(jìn)展中起著關(guān)鍵作用。據(jù)文獻(xiàn)［43］報(bào)道，在腹膜內(nèi)注射CCl4的HF 大鼠模型中，白花香蓮解毒顆?？赏ㄟ^活化AMPK/mTOR 通路抑制自噬，從而拮抗HSC活化，以預(yù)防HF化。在體外實(shí)驗(yàn)［44］亦發(fā)現(xiàn)，白花香蓮解毒顆?？缮叽笫笤鶫SC 中p-AMPK/AMPK、p-mTOR/m TOR、p-p70S6K/p70S6K表達(dá)和細(xì)胞活力，降低α-SMA、CollagenⅠ、CollagenⅢ蛋白表達(dá)及LC3Ⅱ/LC3Ⅰ水平（P值均＜0.05）；各劑量白花香蓮解毒顆?？娠@著降低大鼠肝組織α-SMA蛋白表達(dá)及LC3Ⅱ/LC3Ⅰ水平（P值均＜0.05），減少受損肝細(xì)胞數(shù)量、炎細(xì)胞浸潤及纖維間隔區(qū)域面積，減輕膠原纖維增生，降低α-SMA 表達(dá)。研究［45］表明，小檗堿在小鼠體內(nèi)具有抗HF的作用，在體外可抑制LX-2 細(xì)胞的增殖、遷移及活化，這可能與小檗堿抑制HSC自噬水平有關(guān)。此外，Zhang等［46］發(fā)現(xiàn)，在CCl4誘導(dǎo)的雄性SD大鼠模型中，給予片仔癀治療8周，同時(shí)，在體外研究了片仔癀處理的HSC 的細(xì)胞活力和主導(dǎo)自噬的關(guān)鍵分子的表達(dá)。結(jié)果顯示，片仔癀可通過下調(diào)TGF-β1和磷酸化Smad2來抑制HSC的激活。此外，片仔癀下調(diào)酵母Atg6（Beclin-1）和微管相關(guān)蛋白輕鏈3（LC3）抑制HSC 自噬，減少細(xì)胞外膠原的產(chǎn)生，抑制HSC 的活化，以減輕CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化。因此，基于這些研究，我們合理地指出了使用中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)自噬來治療肝纖維化的可能性。

2.5 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)細(xì)胞鐵死亡緩解HF 最近，來自體外和體內(nèi)模型的越來越多的證據(jù)表明，鐵死亡的藥理誘導(dǎo)可能會減輕肝纖維化的發(fā)展。研究［47］報(bào)道，在腹膜內(nèi)注射CCl4的大鼠肝纖維化模型中，根皮苷處理組與模型組相比膠原沉積顯著減少，血清AST、ALT、層粘連蛋白和透明質(zhì)酸水平降低，其機(jī)制可能涉及鐵死亡、碳代謝以及生物力學(xué)的相關(guān)變化。Liu 等［48］發(fā)現(xiàn)，在大鼠HSC 細(xì)胞體外實(shí)驗(yàn)中，黃芩苷通過激活SOCS1/P53/SLC7A11 介導(dǎo)的HSC 鐵死亡，其干預(yù)的HSC鐵死亡和ECM減少被鐵生長抑制劑鐵抑素-1 明顯消除，以緩解HF。此外，Kong等［49］發(fā)現(xiàn)，青蒿琥酯治療可以誘導(dǎo)纖維化肝臟中活化的HSC 鐵死亡。同時(shí)，青蒿琥酯治療可顯著誘導(dǎo)造血干細(xì)胞鐵死亡，主要表現(xiàn)為細(xì)胞活力下降、細(xì)胞死亡率增加、鐵積累、過氧化脂升高和抗氧化能力下降。值得一提的是，Huang 等［50］以斑馬魚、HSC-T6 細(xì)胞和小鼠為研究對象，發(fā)現(xiàn)異甘草素通過抑制GPX4表達(dá)、增加TFR和DMT1的表達(dá)誘導(dǎo)HSC 鐵死亡產(chǎn)生大量的ROS，從而緩解肝纖維化，其次，研究還發(fā)現(xiàn)異甘草素可以通過干預(yù)Cav-1 介導(dǎo)的HSC鐵死亡發(fā)揮抗HF作用。以上研究表明，中藥復(fù)方和中藥活性成分可通過調(diào)控細(xì)胞鐵死亡為治療HF 提供新的治療策略。

此外，還有更多文獻(xiàn)報(bào)道，其他中藥復(fù)方和中藥活性成分可以通過調(diào)控細(xì)胞程序性細(xì)胞死亡來降低HF 的程度（表1）。

3 小結(jié)與展望

HF是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，涉及多種因素、靶點(diǎn)和途徑，如今已成為一個(gè)嚴(yán)重后果的重大公共衛(wèi)生問題［60］。近年來，從中藥中尋找和發(fā)現(xiàn)抗纖維化藥物已成為一個(gè)熱門研究領(lǐng)域［61-62］。許多中藥及其活性成分被發(fā)現(xiàn)可以調(diào)控多種細(xì)胞死亡方式來緩解肝纖維化，由于其結(jié)構(gòu)多樣、毒性低、來源廣泛，在抗HF 方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢和巨大的應(yīng)用前景［63-64］。這些既定證據(jù)表明，中藥是一種可行、有效的防治HF 補(bǔ)充劑，并可在日常生活中用于預(yù)防與肝病相關(guān)的疾病。然而，相關(guān)研究大多數(shù)仍處于體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)階段，缺乏中藥抗HF 成分的臨床研究，臨床前安全性的評估很少記錄，可能的副作用和毒性仍未被發(fā)現(xiàn)，將來應(yīng)該在臨床數(shù)據(jù)挖掘和實(shí)驗(yàn)研究方面投入更多的工作，同時(shí)還需要研究HF 患者中多種細(xì)胞死亡形式各自占比是多少，明確各種形式的細(xì)胞死亡對HF 的直接貢獻(xiàn)程度。其次，目前沒有足夠的證據(jù)來解釋這些抗纖維化成分的具體分子機(jī)制，這些來自中藥的天然抗HF 產(chǎn)品的藥代動力學(xué)和藥理學(xué)特性需要進(jìn)一步研究。此外，中醫(yī)藥干預(yù)PCD 改善HF 的研究對象還不夠廣泛，未來需要擴(kuò)大到更多類型和來源的中藥或中藥配方。最后，由于HF 期間發(fā)生的細(xì)胞死亡是一個(gè)多因素和多環(huán)節(jié)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程，因此還需要進(jìn)一步了解各種不同因子介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑在多種細(xì)胞死亡形式中的激活條件及其關(guān)系。綜上，中醫(yī)藥因其獨(dú)特的理論體系和長期的臨床實(shí)踐，在HF 的治療中具有很大的潛力。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：毛德文、張榮臻負(fù)責(zé)對研究思路的設(shè)計(jì)；黃良江、王涵負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，資料歸納、分析，撰寫論文；秦偉彬、黃國初負(fù)責(zé)修改論文；姚春負(fù)責(zé)指導(dǎo)、審閱論文及最后定稿。