宣氣活血方對(duì)腰椎間盤突出癥單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)后療效的影響

袁華均,馮云亮,向 杰,王 毅

(南充市中醫(yī)醫(yī)院 筋骨病中醫(yī)藥防治南充市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,四川 南充 637000)

腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)的腰椎病變,也是引起腰腿疼痛的常見(jiàn)病因,在生理性退變、外傷、長(zhǎng)期慢性勞損均可引起椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出等病理改變,刺激或壓迫神經(jīng)根而引起下肢疼痛、麻木、活動(dòng)受限等不適癥狀[1]。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡(Unilateral two-channel spinal endoscopy,UBE)是臨床處理保守治療無(wú)效的腰椎間盤突出癥患者的首選方法,通過(guò)內(nèi)鏡微創(chuàng)處理突出的組織,同時(shí)對(duì)椎旁肌肉的損傷較小,且不破壞脊柱穩(wěn)定性,但手術(shù)仍不可避免地引起術(shù)后疼痛[2]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,腰椎間盤突出癥屬于“腰痹”之范疇,多為本虛標(biāo)實(shí)之證,氣血失和、外感邪氣、勞倦內(nèi)傷等均可導(dǎo)致腰府氣滯血瘀而致病。手術(shù)在發(fā)揮治療作用的同時(shí)又會(huì)加重局部氣滯血瘀,不通則痛,治則以宣達(dá)氣血、活血止痛為法[3]。本研究以此為指導(dǎo)自擬宣氣活血方,觀察宣氣活血方對(duì)腰椎間盤突出癥UBE術(shù)后患者疼痛遞質(zhì)及腰背肌生物力學(xué)性能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2023年1月收治的130例腰椎間盤突出癥患者為對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各65例。常規(guī)組:男34例,女31例;年齡18～75歲,平均(63.85±9.14)歲;體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)為(23.51±2.24)kg/m2;平均病程(4.12±1.25)年;病變節(jié)段L4-L5共41例、L5-S1共24例;中央型突出19例、旁中央型46例。方劑組:男36例,女29例;年齡18～75歲,平均(62.51±8.57)歲;BMI為(23.24±2.69)kg/m2;平均病程(4.06±1.33)年;病變節(jié)段L4-L5共37例、L5-S1共28例;中央型突出23例、旁中央型42例。兩組接受UBE治療的患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合《腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識(shí)》[4]中腰椎間盤突出癥標(biāo)準(zhǔn),CT 或者 MRI 等證實(shí),中醫(yī)辨證屬于《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中氣滯血瘀型標(biāo)準(zhǔn),腰腿痛如錐刺,痛有定處,痛處拒按,夜晚疼痛明顯,腰部僵硬如板,仰俯旋轉(zhuǎn)受限,舌質(zhì)暗紫,或者有瘀斑,脈弦緊或澀;年齡18～75歲,男女不限;無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病;手術(shù)方式為UBE脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù);家屬或者患者本人簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):患者的責(zé)任節(jié)段為多處;患者存在先天性腰椎疾病或脊柱相關(guān)疾病或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;復(fù)發(fā)或有腰椎手術(shù)史;存在精神疾病;存在嚴(yán)重全身代謝性疾病;妊娠期或哺乳期患者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組:接受UBE治療,行全身麻醉,患者取屈髖屈膝俯臥位,腹部懸空。采用C臂機(jī)進(jìn)行體表定位。尋找病變椎間隙與椎弓根內(nèi)緣的交點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪單,行“攔水壩”鋪設(shè),使術(shù)中0.9%氯化鈉溶液可引流向?qū)?cè)。切開(kāi)皮膚至深筋膜,將剝離器和關(guān)節(jié)鏡芯置于上位椎板下緣與棘突交界處。逐級(jí)擴(kuò)張肌肉和軟組織形成軟性通道,剝離骨性上下位椎板。經(jīng)軟性通道置入關(guān)節(jié)鏡、射頻刀頭,剝離骨面軟組織,利用水壓形成操作空間。充分顯露黃韌帶、椎板間解剖結(jié)構(gòu)。咬除椎板,暴露黃韌帶,行黃韌帶開(kāi)窗和切除,顯露并摘除突出的髓核,處理椎間隙。神經(jīng)剝離子探查神經(jīng)根,確認(rèn)神經(jīng)根松弛、無(wú)髓核殘留后縫合纖維環(huán)破口。確認(rèn)無(wú)神經(jīng)根壓迫、出血,放置引流管,縫合切口。術(shù)后給予常規(guī)處理,術(shù)后4～6 h在床上進(jìn)行功能鍛煉,24 h后無(wú)異常拔除引流管。48 h后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后10～12 d拆線。術(shù)后8周佩戴腰圍,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止彎腰、負(fù)重、劇烈活動(dòng)。

1.2.2 方劑組:術(shù)后在常規(guī)處理基礎(chǔ)上給予宣氣活血方輔助治療?；颊呔鶠闅鉁鲎C,術(shù)后次日開(kāi)始口服宣氣活血方:牛蒡子、白蒺藜、獨(dú)活、秦艽、法半夏、白芷、僵蠶各10 g,全蝎、三七粉(沖服)各3 g,蜈蚣1條。疼痛較甚者加延胡索、烏藥;心煩不寐者加炒酸棗仁、合歡花。上藥每日1劑,水煎取汁200 ml,分早晚各服用100 ml。連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛遞質(zhì):于術(shù)前、術(shù)后2周抽取兩組患者外周靜脈血標(biāo)本4 ml,室溫靜置半小時(shí)后離心處理,轉(zhuǎn)速3000 r/min,時(shí)長(zhǎng)10 min,取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)5-羥色胺(5-hydroxy thyptamine,5-HT)、P物質(zhì)(Substance P,SP)、神經(jīng)肽Y(Neuropeptide,NPY)、前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2),試劑盒為上海酶聯(lián)生物科技有限公司產(chǎn)品,儀器為賽默飛MK3型酶標(biāo)儀。腰背肌生物力學(xué)性能:于術(shù)前、術(shù)后12周在60°下測(cè)定兩組患者背部屈伸比、前降力距、平均功率。視覺(jué)模擬(Visual Analog Score,VAS)評(píng)分[6]:量表由數(shù)字表示疼痛程度,0～10的數(shù)字對(duì)應(yīng)0～10分,分值越接近10分表明接受UBE患者越疼痛,反之越輕。Oswestry(ODI)評(píng)分[7]:量表涵蓋10項(xiàng)內(nèi)容,單項(xiàng)0～5分,分值越高表明接受UBE患者功能障礙越嚴(yán)重,反之越輕。日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association score,JOA)評(píng)分[8]:量表29分,涵蓋腿痛、步態(tài)、直腿抬高試驗(yàn)等,分值越接近29分接受UBE患者人體功能性障越輕,反之越重。中醫(yī)證候評(píng)分:其中腰腿痛、痛有定處、痛處拒按、腰部僵硬、活動(dòng)受限根據(jù)嚴(yán)重程度量化為0～3分,分值越高癥狀越嚴(yán)重。優(yōu)良率:根據(jù)Mac Nab評(píng)分[9]制定;優(yōu):無(wú)痛,活動(dòng)不受限,不耽誤正常工作和活動(dòng);良:偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛,可參加調(diào)整好的工作;可:腰椎功能有所改善,但無(wú)法參加工作或?qū)儆跉垙U狀態(tài);差:持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn),需再次手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清疼痛遞質(zhì)比較 見(jiàn)表1。兩組術(shù)前血清疼痛遞質(zhì)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與本組術(shù)前比較,兩組術(shù)后2周5-HT、SP、NPY、PGE2均明顯下降,方劑組術(shù)后2周血清疼痛遞質(zhì)低于常規(guī)組(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清疼痛遞質(zhì)比較

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后腰背肌生物力學(xué)性能比較 見(jiàn)表2。兩組術(shù)前腰背肌生物力學(xué)性能比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與本組術(shù)前比較,兩組術(shù)后12周腰背屈伸比明顯下降,方劑組術(shù)后12周腰背屈伸比低于常規(guī)組。與本組術(shù)前比較,兩組術(shù)后12周前降力距、平均功率明顯升高,方劑組術(shù)后12周前降力距、平均功率高于常規(guī)組(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后腰背肌生物力學(xué)性能比較

2.3 兩組患者VAS、ODI、JOA、中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組術(shù)前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與本組術(shù)前比較,兩組術(shù)后2、12周VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分明顯下降,方劑組術(shù)后2、12周VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與本組術(shù)前比較,兩組術(shù)后2、12周JOA評(píng)分明顯升高,方劑組術(shù)后2、12周JOA評(píng)分高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者VAS、ODI、JOA、中醫(yī)證候評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 常規(guī)組發(fā)生5例患肢短暫肢體麻木,2例切口感染,1例踇背伸肌力下降,1例腰背疼痛,未發(fā)生其他并發(fā)癥。方劑組發(fā)生1例患肢短暫肢體麻木,1例腰背疼痛,未發(fā)生其他并發(fā)癥。方劑組并發(fā)癥發(fā)生率3.08%(2/65)低于常規(guī)組的13.85%(9/65),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.5 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表4。方劑組優(yōu)良率95.38%(62/65)高于常規(guī)組的90.77%(59/65),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.07,P>0.05)。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

腰椎間盤突出癥是老齡化社會(huì)的常見(jiàn)病,其發(fā)病率占椎管疾病的第1位,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其發(fā)病人群正趨向于年輕化[10]。保守療法是腰椎間盤突出癥的首選治療方法,但仍有相當(dāng)一部分患者保守治療效果欠佳[11]。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,椎間孔鏡技術(shù)在保守治療無(wú)效的椎間盤突出癥的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用,UBE是其中的常用術(shù)式[12]。但術(shù)后出現(xiàn)的局部疼痛癥狀需要加以重視[13]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,手術(shù)創(chuàng)傷屬于金刃刀傷之范疇,以氣滯血瘀證較多見(jiàn)[14]。宣氣活血方中牛蒡子為君藥,功擅宣達(dá)氣血、疏散風(fēng)熱。獨(dú)活祛風(fēng)除濕、通痹止痛;秦艽祛風(fēng)濕、止痹痛。二藥共為臣藥,可增強(qiáng)通痹止痛之效。佐以白蒺藜平肝解郁、活血祛風(fēng);法半夏清熱祛濕、化痰降逆;白芷祛風(fēng)止痛、消腫排膿;僵蠶息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛;全蝎、蜈蚣攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛;三七粉活血化瘀、消腫定痛。疼痛較甚者加延胡索、烏藥以行氣止痛;心煩不寐者加酸棗仁、合歡花以安神助眠。諸藥共奏宣達(dá)氣血、活血止痛之功效[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn),方劑組術(shù)后2、12周VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分低于常規(guī)組;兩組術(shù)后2、12周JOA評(píng)分明顯升高,方劑組術(shù)后2、12周JOA評(píng)分高于常規(guī)組。方劑組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組。兩組優(yōu)良率比較,未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)果是由于宣氣活血方輔助UBE治療腰椎間盤突出癥可減輕疼痛,改善腰椎功能,減少患肢短暫肢體麻木、切口感染、踇背伸肌力下降、腰背疼痛等并發(fā)癥。這是由于宣氣活血方中牛蒡子所含的牛蒡苷具有良好的抗菌作用,并能持久地降血糖,減少術(shù)后應(yīng)激性高血糖,從而降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。白蒺藜所含的皂苷類成分具有抗衰老、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)等藥理作用,有助于促進(jìn)傷口恢復(fù)[18]。獨(dú)活所含的傘形花內(nèi)酯具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用[19]。秦艽所含的秦艽堿甲具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用,可有效抑制動(dòng)物模型的關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)[20]。三七粉被譽(yù)為“傷科圣藥”,其所含的皂苷類成分可擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、抗炎、鎮(zhèn)痛[21]。

腰椎間盤突出癥可引起髓核組織突出、纖維環(huán)破壞、壓迫神經(jīng)根而引起疼痛。VAS量表對(duì)疼痛的評(píng)估存在一定的主觀性?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn),血清疼痛遞質(zhì)水平可在一定程度上反映機(jī)體疼痛程度,客觀性良好[22]。5-HT是一種抑制性中樞神經(jīng)遞質(zhì),在外周則是一種疼痛介質(zhì),參與疼痛過(guò)程[23]。SP、NPY均是與疼痛相關(guān)的神經(jīng)肽,可作用于疼痛中樞而產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感[24]。PGE2是花生四烯酸代謝形成的產(chǎn)物,可引起或加重疼痛[25]。本研究發(fā)現(xiàn),與本組術(shù)前比較,兩組術(shù)后2周5-HT、SP、NPY、PGE2均明顯下降,方劑組術(shù)后2周血清疼痛遞質(zhì)低于常規(guī)組。這一結(jié)果提示,宣氣活血方輔助UBE治療腰椎間盤突出癥可抑制血清疼痛遞質(zhì)表達(dá)。這是其減輕疼痛感的重要機(jī)制之一。

腰背肌生物力學(xué)性能是引起腰椎間盤突出癥患者疼痛、活動(dòng)受限的重要原因,表現(xiàn)為腰背屈伸比值升高,前降力距、平均功率降低[26]。本研究發(fā)現(xiàn),與本組術(shù)前比較,兩組術(shù)后12周腰背屈伸比明顯下降,方劑組低于常規(guī)組;與本組術(shù)前比較,兩組術(shù)后12周前降力距、平均功率明顯升高,方劑組高于常規(guī)組。這一結(jié)果提示,宣氣活血方輔助UBE治療腰椎間盤突出癥可更好地糾正腰背肌異常的生物力學(xué)性能,從而促進(jìn)UBE術(shù)后康復(fù)。

綜上所述,宣氣活血方治療腰椎間盤突出癥UBE術(shù)后可抑制血清疼痛遞質(zhì)的表達(dá),減輕疼痛,改善腰椎功能,提高優(yōu)良率。但本研究樣本量較少,每組僅60余例,可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。今后,應(yīng)積累大樣本資料進(jìn)一步探討宣氣活血方在腰椎間盤突出癥UBE術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。