山西省某醫(yī)院冠心病病人住院費(fèi)用分析

楊玉玲，孫夢(mèng)姣，余紅梅，周立業(yè)*

1.山西省腫瘤醫(yī)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院山西醫(yī)院 山西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，山西 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

近年來，我國(guó)逐步從“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主的后付制支付體系向“按病種付費(fèi)”為主的打包預(yù)付制支付體系轉(zhuǎn)變[1]。疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related groups,DRGs)是目前世界上被公認(rèn)為控制醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)不合理上漲的有效措施[2]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)基于我國(guó)病人分類和臨床診療實(shí)際情況研制《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》方案，將住院病例根據(jù)臨床相似性以及醫(yī)療資源消耗相似性進(jìn)行分組，以此打包制定支付標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付制支付方式，并于2017 年開啟收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作[3]。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020 概要》[4]指出，心血管病已成為我國(guó)居民死亡的首位原因，且患病率持續(xù)升高，冠心病是臨床常見的心血管疾病，目前我國(guó)心血管病人高達(dá)3.30 億例，其中冠心病病人1 139 萬例，死亡率高達(dá)120/10 萬。冠心病疾病負(fù)擔(dān)沉重，具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、病程長(zhǎng)、難治愈等特點(diǎn)。本研究對(duì)山西省某大型綜合醫(yī)院冠心病病人的住院費(fèi)用進(jìn)行DRGs 付費(fèi)研究，為山西省探究推行DRGs 付費(fèi)、合理控制冠心病費(fèi)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月—12 月山西省某綜合醫(yī)院出院病人2 795 例。納入國(guó)際疾病分類-10（ICD-10）編碼以I25.1 開頭（主要診斷為冠心?。┑牟±?。剔除標(biāo)準(zhǔn)：缺漏項(xiàng)、極端異常值或明顯邏輯錯(cuò)誤的病例，病案質(zhì)量為乙、丙、空缺等病例。

1.2 資料分析方法

選用K-Means 聚類算法進(jìn)行住院費(fèi)用劃分，在此基礎(chǔ)上用Logistic 回歸分析篩選住院費(fèi)用的影響因素，將該影響因素作為分類節(jié)點(diǎn)選用決策樹模型中卡方自動(dòng)交互檢驗(yàn)法（CHAID）進(jìn)行DRGs 分組。

2 結(jié)果

2.1 冠心病病人住院費(fèi)用的影響因素

目前，劃分住院費(fèi)用沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者根據(jù)中位數(shù)將住院費(fèi)用劃為兩類，聚類算法對(duì)住院費(fèi)用的歸類較中位數(shù)法更好，不同類別分界點(diǎn)免受中位數(shù)影響[5]。因此，本研究選取K-Means 聚類算法對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行劃分，設(shè)置聚類數(shù)K=2，最大迭代次數(shù)為10，收斂準(zhǔn)則為0，將住院費(fèi)用劃分為高低兩類，見表1。將聚類后的住院費(fèi)用作為反應(yīng)變量，將可能影響住院費(fèi)用的因素作為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，見表2。

2.2 冠心病病人DRGs 分組

根據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量均納入建立決策樹模型。決策樹模型中CHAID 法要求Y滿足正態(tài)分布，將住院費(fèi)用取對(duì)數(shù)處理，設(shè)定決策樹最大深度為3，父節(jié)點(diǎn)和子節(jié)點(diǎn)的最小個(gè)案數(shù)分別設(shè)為100 和50，拆分節(jié)點(diǎn)α默認(rèn)0.05，驗(yàn)證模型效果為10 折交叉驗(yàn)證[5]。最終納入決策樹模型的變量包括住院天數(shù)、是否手術(shù)和性別，通過分析模型將2 795 例冠心病病人分為8 個(gè)組合，分組模型見圖1。

圖1 DRGs 分組結(jié)果

2.3 冠心病病人組合分析

對(duì)各組住院費(fèi)用差異進(jìn)行Kruskal-WallisH非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各組住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=1 125.659，P＜0.001)；組間異質(zhì)性采用RIV 值進(jìn)行檢驗(yàn)，值越大即組間異質(zhì)性越強(qiáng)[6-7]，本研究中RIV值為66.08%。由于各組住院總費(fèi)用均為偏態(tài)分布，故選擇各組中位數(shù)作為其標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用參照值；病種權(quán)重能相對(duì)反映不同病種組醫(yī)療資源消耗程度，其值為各組Y與總Y的均值之比。其中DRGs4、DRGs5、DRGs7和DRGs8 的4 組病種權(quán)重明顯大于1，說明組內(nèi)病人醫(yī)療資源消耗程度相對(duì)較高[8]。在臨床治療過程中病人病情都不盡相同，也可能出現(xiàn)超限費(fèi)用的情況。由于本研究住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，選擇各組住院費(fèi)用的第75 百分位數(shù)加1.5 倍四分位數(shù)間距作為費(fèi)用上限參照值，四分位數(shù)間距可表示變異程度的高低且避免極端值的影響[7]。本研究中8 個(gè)DRGs組合共計(jì)超限病人88 例，占總例數(shù)的3.15%，超限總費(fèi)用為1 521 789.83 元，占2.06%，其中DRGs 3 組超標(biāo)例數(shù)占比、超出費(fèi)用最高，見表3。

表3 不同分組冠心病病人的住院費(fèi)用情況

3 討論

3.1 選取冠心病病人進(jìn)行DRGs 研究的意義

DRGs 分類的依據(jù)是病人疾病診斷，因此只有采取不同診斷和治療方式下資源消耗顯著的病人才適用于DRGs。本研究結(jié)果顯示，不同治療方式的冠心病病人住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。冠心病多發(fā)于40 歲以上人群，其患病率、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，死亡率總體呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人群健康，且醫(yī)療費(fèi)用較高，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，故選取冠心病住院病人進(jìn)行研究，有利于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療成本的控制，從而減輕病人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為避免價(jià)格變動(dòng)對(duì)費(fèi)用研究的影響，本研究?jī)H采用1 年內(nèi)的數(shù)據(jù)進(jìn)行DRGs 分組研究，隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展進(jìn)步和醫(yī)療成本的變化，DRGs 分組也需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，才能最大限度地發(fā)揮作用[9]。

3.2 冠心病病人的DRGs 分組分析

本研究結(jié)果顯示，住院天數(shù)、是否手術(shù)和性別作為決策樹模型的主要分類節(jié)點(diǎn)將2 795 例冠心病病人分為8 個(gè)組合，與薛允蓮等[10-11]研究結(jié)果一致。住院天數(shù)是第1 層分類節(jié)點(diǎn)，住院天數(shù)是多因素作用的結(jié)果，包括病人自身因素、醫(yī)療條件和醫(yī)保政策等因素，單純片面追求縮短住院天數(shù)可能會(huì)使醫(yī)院積極收治輕癥病人、誘導(dǎo)病人重復(fù)入院等現(xiàn)象，重點(diǎn)應(yīng)放在通過各個(gè)中間環(huán)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)把控，加強(qiáng)過程管理，一是嚴(yán)格管控術(shù)前檢查時(shí)間，建議病人線上錯(cuò)峰預(yù)約；二是根據(jù)病人的病情合理安排日間手術(shù)；三是可根據(jù)病例組合指數(shù)（CMI）等指標(biāo)制定科學(xué)合理的病人住院日，醫(yī)院、科室應(yīng)進(jìn)行雙重把控，多處發(fā)力，從而減少不必要的住院天數(shù)[12]。是否手術(shù)是第2 層分類節(jié)點(diǎn)，冠心病住院病人一類以檢查和輔助治療為主，主要包括冠狀動(dòng)脈造影等操作，另一類則以心臟支架類和搭橋手術(shù)為主。冠心病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影[13]，造影后若發(fā)現(xiàn)血管存在較嚴(yán)重狹窄，可以選擇安放支架進(jìn)行治療。本研究發(fā)現(xiàn)，該病進(jìn)行手術(shù)的病人平均住院費(fèi)用遠(yuǎn)超其他病人，醫(yī)用耗材特別是高值耗材是住院總費(fèi)用的重要影響因素，衛(wèi)材費(fèi)是冠心病病人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要來源，醫(yī)院可在保證療效的同時(shí)更多推薦病人使用國(guó)產(chǎn)支架，醫(yī)保部門可以通過對(duì)國(guó)產(chǎn)支架適當(dāng)提高報(bào)銷比例來引導(dǎo)病人選擇更加經(jīng)濟(jì)有效的治療方案，多方發(fā)力切實(shí)降低病人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。性別是第3 層分類節(jié)點(diǎn)，冠心病病人男性多于女性，且平均住院費(fèi)用也均高于女性病人，多數(shù)男性病人住院時(shí)病情較重，需要進(jìn)行手術(shù)治療，其住院費(fèi)用就會(huì)明顯增加，這可能與男性職業(yè)性質(zhì)、角色壓力以及不良生活行為習(xí)慣等因素有關(guān)[15]。由于個(gè)體差異及實(shí)際診療需要，通常允許一定的超限比例，本研究中8 個(gè)DRGs 組合共超限病人88 例，占3.15%，超限總費(fèi)用為1 521 789.83 元，占2.06%，即3.15%的超限病例消耗了2.06%的醫(yī)療資源，總體在合理范圍內(nèi)。

3.3 DRGs 與醫(yī)院管理

DRGs 的實(shí)施以經(jīng)濟(jì)杠桿促進(jìn)了病案填寫的規(guī)范性[16]。在實(shí)施DRGs 后，醫(yī)護(hù)人員病案信息填寫規(guī)范與否會(huì)直接影響病人的DRGs 分組情況，繼而影響DRGs 結(jié)算類別，造成病人補(bǔ)償不足或醫(yī)院經(jīng)營(yíng)虧損的情況。因此，醫(yī)院要重視病案質(zhì)量管理，為DRGs 的順利實(shí)施奠定信息基礎(chǔ)。一是要組織培訓(xùn)提高醫(yī)院病案管理人員的業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)院各科室的病案信息填寫，嚴(yán)格控制書寫錯(cuò)誤率；二是醫(yī)院信息技術(shù)科室要給予足夠的技術(shù)支持，結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展及醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況及時(shí)更新數(shù)據(jù)庫，通過后臺(tái)監(jiān)控DRGs 數(shù)據(jù)錄入情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系解決。

3.4 實(shí)施DRGs 對(duì)護(hù)理管理的啟示

相關(guān)研究表明，DRGs 改革對(duì)于完善護(hù)理人員績(jī)效考核具有一定借鑒意義[17]。不同疾病及疾病嚴(yán)重、復(fù)雜程度對(duì)護(hù)理的需求各不同，在護(hù)理人員績(jī)效考核方案中納入DRGs 相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算更為準(zhǔn)確和全面；依據(jù)DRGs 分組資源消耗相近原則，同組的護(hù)理資源消耗也具有相似性，對(duì)于相同或相近DRG 分組病人的護(hù)理需求可以配置相似的護(hù)理資源，從而進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理資源配置[18]。