認(rèn)知性訪談在修訂版交流障礙兒童疼痛清單漢化中的應(yīng)用

趙 倩，張西洋，王珂宇，邱久軍，陳麗蓮*

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030619；2.深圳市婦幼保健院

認(rèn)知性訪談（cognitive interview,CI）是一種以心理學(xué)為導(dǎo)向的前測(cè)研究方法，旨在深入探究目標(biāo)人群在回答問題時(shí)的認(rèn)知反應(yīng)，從而確保從目標(biāo)人群的角度來看調(diào)查問題的項(xiàng)目和回答選項(xiàng)是否相關(guān)、被理解和可接受的一種研究方法[1]。通過認(rèn)知性訪談可以有效降低量表測(cè)量誤差，這種方法在國外已被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)量表或問卷調(diào)查條目的編制和翻譯中[2-3]。為了更好地反映有交流障礙患兒的疼痛情況，2002 年，Breau等[4]對(duì)交流障礙兒童疼痛清單進(jìn)行了修訂，最終形成修訂版交流障礙兒童疼痛清單（Non-Communicating Children's Pain Checklist-Revised，NCCPC-R），該量表可被照顧者用來評(píng)估3～18 歲由于認(rèn)知、智力障礙或殘疾而導(dǎo)致交流障礙患兒的疼痛，能夠精準(zhǔn)地捕捉到患兒成長過程中不同階段的疼痛相關(guān)行為[5]。該量表已被法國、德國和土耳其等國家引進(jìn)并應(yīng)用到孤獨(dú)癥譜系障礙等患兒的疼痛問題中，信效度良好，是目前認(rèn)可度較高的觀察性疼痛評(píng)估工具。因此，本研究將認(rèn)知性訪談應(yīng)用于NCCPC-R 的漢化過程中，以提高中文版NCCPC-R 的文化適用性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取2023 年1 月—2 月我院兒童心理與康復(fù)科收治的19 名有交流障礙腦癱患兒的照顧者作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）每天至少與患兒相處3 h；2）年齡≥18 歲；3）母語為漢語；4）對(duì)本研究知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有認(rèn)知障礙者或精神疾病者；2）無閱讀能力，無法正常溝通者。該研究已得到所有受訪者的知情同意。本研究共經(jīng)歷了3 輪訪談，每輪訪談以資料飽和為原則[6]。

1.2 方法

1.2.1 形成中文版NCCPC-R

通過電子郵件與原作者Patrick McGrath 取得聯(lián)系并獲得量表在中國的使用權(quán)后，組建翻譯專家小組，嚴(yán)格按照Brislin 翻譯模型對(duì)源量表進(jìn)行翻譯及跨文化調(diào)試[7]，最終形成漢化版量表，該量表包括聲音領(lǐng)域（4個(gè)條目）、社交/性格領(lǐng)域（4 個(gè)條目）、面部表情領(lǐng)域（5個(gè)條目）、活躍度領(lǐng)域（2 個(gè)條目）、軀體和四肢領(lǐng)域（6個(gè)條目）、生理狀態(tài)領(lǐng)域（6 個(gè)條目）、飲食/睡眠領(lǐng)域（3個(gè)條目）7 個(gè)維度，共30 個(gè)條目。翻譯包括了正向翻譯、回譯與綜合。正向翻譯邀請(qǐng)2 名母語為漢語，且精通英語的專家對(duì)量表進(jìn)行獨(dú)立翻譯，由研究者進(jìn)行整合，有不同意見進(jìn)行討論形成翻譯初版量表?；刈g由1 名醫(yī)學(xué)博士和1 名具有海外留學(xué)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理學(xué)博士獨(dú)立進(jìn)行翻譯，再由研究者進(jìn)行整合，意見不同處加以討論形成回譯版量表。最后進(jìn)行綜合，由2 名具有良好英語基礎(chǔ)的護(hù)理學(xué)博士和康復(fù)科醫(yī)學(xué)博士進(jìn)行反復(fù)討論與修改，直至版本與英文原版量表的語義一致率達(dá)到90%以上。根據(jù)跨文化研究工具翻譯和調(diào)適指南中的建議，文化調(diào)適應(yīng)對(duì)10～40 名目標(biāo)人群開展認(rèn)知性訪談，并且對(duì)同一量表或問卷，通常建議進(jìn)行3 輪及以上的訪談[8-9]。內(nèi)容效度專家小組由8 名成員組成并且所有成員都從事兒童心理與康復(fù)研究領(lǐng)域10～20年。內(nèi)容效度專家小組采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法對(duì)漢化后的量表進(jìn)行審核，主要評(píng)價(jià)量表的語言習(xí)慣、清晰度、文化背景及內(nèi)容相關(guān)度等，保證其文化適用性和內(nèi)容對(duì)等性[10-11]。量表?xiàng)l目的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.875～1.000，量表平均內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave)為0.971，即量表?xiàng)l目與主題相關(guān)，內(nèi)容效度良好[12-13]。

1.2.2 認(rèn)知性訪談過程

1.2.2.1 訪談方法

主要采用認(rèn)知性訪談中的有聲思考（think-alond interviewing）和追問(verbal probing)[13]，即要求在一對(duì)一的訪談中，受訪者除了讀出各個(gè)問題外，還需要用口語表達(dá)自己從讀題到答題的整個(gè)思考過程，同時(shí)訪談?wù)哌M(jìn)行記錄或錄音[14]。而追問則是對(duì)有聲思考的補(bǔ)充，并非每個(gè)受訪者都能將所有問題的認(rèn)知過程準(zhǔn)確地表達(dá)出來，因此在面對(duì)一些不完整的回答時(shí)，訪談?wù)咝柽M(jìn)行適當(dāng)?shù)淖穯枺M(jìn)一步詢問與問題或作答信息有關(guān)的具體信息[15]。該方法能夠幫助受訪者更準(zhǔn)確地描述自己的認(rèn)知過程，主要包括3 種方式：1）受訪者匯報(bào)是在受訪者完成問卷后訪談?wù)呖刹捎玫脑L談方法，訪談?wù)呖蛇M(jìn)一步提出與主題或作答信息有關(guān)的具體信息，主要是為了了解使受訪者難以理解的某些條目的具體原因[16]。2）釋義指受訪者被要求用自己的語言解釋一項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目[17]，這樣研究者能夠更好地了解受訪者對(duì)調(diào)查問題的理解。3）探針技術(shù)要求受訪者提供關(guān)于各條目清晰度和可理解度的信息，包括對(duì)單個(gè)項(xiàng)目回答選項(xiàng)的含義以及各項(xiàng)目間的相關(guān)性[17-18]。

1.2.2.2 訪談提綱

根據(jù)文獻(xiàn)中Tourangeau 的認(rèn)知理論擬定訪談提綱[3]，以條目6“與他人互動(dòng)少，沉默”為例。1）復(fù)述：請(qǐng)您用自己的話說說您是如何理解這句話的？2）理解/解釋：您如何理解這句話中的“與他人互動(dòng)少”？3）信心判斷：您對(duì)您給出的答案有多少把握？4）回憶性提問：您在回憶“與他人互動(dòng)少”時(shí)想起了患兒的哪些經(jīng)歷？5）具體信息提問：您認(rèn)為患兒與他人互動(dòng)少的原因有哪些？6）一般性提問：您覺得這個(gè)條目較容易回答還是較難回答？有沒有使您感覺不舒服的用詞或表述？您對(duì)量表?xiàng)l目的修改有哪些建議呢？

1.2.2.3 資料收集方法

在安靜、獨(dú)立的場(chǎng)所進(jìn)行整個(gè)訪談過程，并采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)化訪談的方法，訪談前研究者向受訪者解釋研究目的及意義，并取得受訪者的知情同意[19]。訪談?wù)吒鶕?jù)訪談提綱開展了3 輪認(rèn)知性訪談，為確保資料收集的完整性，訪談過程使用錄音筆錄音。

1.2.2.4 資料分析方法

訪談結(jié)束后研究者根據(jù)訪談結(jié)果在24 h 內(nèi)進(jìn)行文字的轉(zhuǎn)錄與分析，認(rèn)真閱讀轉(zhuǎn)錄記錄，提取每個(gè)條目中有意義的信息，標(biāo)記、合并并分類重復(fù)內(nèi)容或主題，訪談?dòng)涗浿腥绻l(fā)現(xiàn)有任何疑問的地方，及時(shí)向受訪者求證，以確保訪談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確性，最后整理和匯總每個(gè)條目有疑問的頻次，并與專家小組討論以確定是否修訂。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本情況

共19 名受訪者參加了3 輪訪談，每輪訪談對(duì)象均不同。第1 輪訪談共9 人，按照編碼次序分別為P1～P9，其中男4 人，女5 人。討論、整理完第1 輪訪談結(jié)果與受訪者建議后，對(duì)存在的問題進(jìn)行第2 輪訪談，第2 輪訪談共5 人，編碼次序分別為P10～P14，其中男2 人，女3 人。第3 輪訪談共5 人，編碼次序分別為P15～P19，其中男3人，女2人。平均訪談時(shí)間為45 min。受訪者基本資料見表1。

表1 受訪者基本情況（n=19）

2.2 第1 輪訪談結(jié)果

第1 輪訪談結(jié)果顯示：受訪者表示量表多數(shù)條目語言簡潔易懂、表達(dá)清楚，并能準(zhǔn)確表達(dá)觀點(diǎn)，僅對(duì)少數(shù)條目產(chǎn)生了疑問，如措辭、語言表達(dá)方式等。專家小組根據(jù)第1 輪訪談結(jié)果，整理、討論并修改了有疑問的條目內(nèi)容，具體修訂方案見表2。

表2 第1 輪訪談產(chǎn)生的問題以及解決方法

2.2.1 復(fù)述、理解/解釋

表現(xiàn)為受試者是否能夠正確理解條目及特定詞語的含義，其中多數(shù)受訪者表示能夠正確理解條目及特定詞語的含義，例如：“痙攣”指肌肉突然做不隨意的攣縮，肌肉動(dòng)作不協(xié)調(diào)，俗稱抽筋；“呼吸急促”指呼吸氣短且不均勻，呼吸比平時(shí)要快。

2.2.2 回憶性提問

大部分受訪者能夠全面回憶患兒疼痛時(shí)的表現(xiàn)、發(fā)生的頻率等，例如：關(guān)于條目7“尋找安慰或身體的親近”，P2～P5 回憶，他們的孩子在肌肉注射、抽血或者輸液的時(shí)候會(huì)主動(dòng)尋求安慰以及擁抱。關(guān)于條目8“難以分散注意力，無法滿足或安撫”，P7 則回憶，有時(shí)候孩子摔跤比較嚴(yán)重的時(shí)候很難哄好，哭得比較厲害。

2.2.3 針對(duì)探測(cè)

通過觀察受訪者對(duì)選項(xiàng)的理解程度，可以推斷出受訪者是否能理解條目的內(nèi)容并能準(zhǔn)確地回答問題，這種方法的優(yōu)勢(shì)在于受訪者能夠理解條目內(nèi)容并根據(jù)頻率做出正確的回答，而且量表題干描述簡單易懂并提前給出了選項(xiàng)頻率解釋表[20]。例如：關(guān)于條目20“蜷縮或移動(dòng)身體部位，對(duì)觸摸很敏感”，P1、P6 表示，他們的孩子從來沒有這樣過，因此選擇了“完全沒有”選項(xiàng)；條目28“吃得少，沒有食欲”，P9 表示，孩子最近吃東西較少且對(duì)食物的興趣不高，因此選擇了“經(jīng)?！边x項(xiàng)。

2.2.4 一般性提問

受訪者P7、P8 表示量表的條目不宜過多，否則容易失去耐心，其他受訪者則對(duì)量表整體無修改意見。

2.3 第2 輪訪談結(jié)果

修改量表?xiàng)l目后進(jìn)入第2 輪訪談，P10～P14 對(duì)大部分條目可正確理解，1 名受訪者對(duì)條目19 中的“保護(hù)或護(hù)住軀體疼痛部位”產(chǎn)生困惑，專家小組針對(duì)受訪者的建議進(jìn)行了討論與修改，見表3。

表3 第2 輪訪談條目的問題以及解決方法

2.4 第3 輪訪談結(jié)果

第3 輪訪談中P15～P19 對(duì)修訂后的量表?xiàng)l目語義理解正確，未提出新的修改意見，并與源量表的含義一致，形成中文版NCCPC-R，見表4。

表4 中文版NCCPC-R

3 討論

由于中西方文化背景不同，在引進(jìn)量表時(shí)需考慮文化適用性對(duì)量表信效度的影響，不同文化背景會(huì)使量表內(nèi)容的表達(dá)方式、語言邏輯和選擇設(shè)置等方面存在差異[9,21]。因此，翻譯過程中應(yīng)格外注意文化適用性，以確保量表的準(zhǔn)確性和可靠性。認(rèn)知性訪談作為一種前測(cè)性的研究工具，可以發(fā)現(xiàn)并解除量表或問卷潛在的漏洞，在跨語言、跨文化翻譯中發(fā)揮重要作用，能幫助研究者更好地對(duì)量表或問卷進(jìn)行修訂與文化調(diào)適[22-24]，已多次被國外研究者應(yīng)用于量表?xiàng)l目的修訂中。Pandina 等[25]在2021 年將認(rèn)知性訪談應(yīng)用于測(cè)量孤獨(dú)癥譜系障礙照顧者報(bào)告量表中，在社會(huì)交往、限制性行為、情緒和焦慮領(lǐng)域中存在表達(dá)不清、令人難以理解的條目，并對(duì)其進(jìn)行修改，增強(qiáng)了該量表的可理解性。Hodiamont 等[21]也將認(rèn)知性訪談應(yīng)用于癡呆綜合姑息治療結(jié)果量表的本土化調(diào)適中，在進(jìn)行多輪訪談后最終結(jié)合病人意見進(jìn)一步完善量表，提高了量表翻譯的準(zhǔn)確性及文化適應(yīng)性。由此可見，認(rèn)知性訪談在量表編制及翻譯過程中是不可或缺的步驟，通過該方法能更深入地了解目標(biāo)人群對(duì)量表?xiàng)l目的理解程度，對(duì)提高量表質(zhì)量有很大幫助[26]。

NCCPC-R 作為西方背景下研制的測(cè)量交流障礙兒童疼痛的評(píng)估工具，具有良好的信效度且能夠從各方面反映患兒的疼痛情況，在意大利、土耳其等國家[27-28]開始使用。但經(jīng)過漢化后，我國的目標(biāo)人群能否理解該量表?xiàng)l目的含義還有待驗(yàn)證。本研究第1 輪訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者對(duì)量表中部分條目的理解存在差異且不習(xí)慣表達(dá)自己的想法，如“激動(dòng)（易激惹）”條目，有的受訪者無法理解“易激惹”的含義，也有受訪者在訪談過程中提到對(duì)量表?xiàng)l目產(chǎn)生疑問時(shí)，不確定自己的表達(dá)是否合適，同時(shí)會(huì)對(duì)自己的表達(dá)產(chǎn)生懷疑，也不習(xí)慣給訪談?wù)咛岢鼋ㄗh。第2 輪訪談針對(duì)第1 輪有疑問條目的語言表達(dá)進(jìn)一步優(yōu)化，第3 輪訪談顯示受訪者的有效理解達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)，所有目標(biāo)人群對(duì)修訂后的量表?xiàng)l目語義理解均正確。因此，通過對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行一對(duì)一的面對(duì)面交流，能夠直接了解目標(biāo)人群在思考及回答問題時(shí)出現(xiàn)的認(rèn)知偏差，以提供更符合日常習(xí)慣的表達(dá)[3,9,24]。本研究最終修訂了6 個(gè)條目的語言表達(dá)，修訂后的中文版NCCPC-R 共30 個(gè)條目，每個(gè)條目清晰易懂，并具有較高的內(nèi)容效度，有助于收集患兒疼痛的有關(guān)信息，進(jìn)一步為研究有交流障礙兒童的疼痛提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具，為臨床制定疼痛管理方案提供理論依據(jù)，也進(jìn)一步推動(dòng)中文版NCCPC-R 在我國的臨床應(yīng)用。

4 小結(jié)

采用認(rèn)知性訪談能夠發(fā)現(xiàn)目標(biāo)人群在填寫過程中出現(xiàn)的問題，并指導(dǎo)研究小組對(duì)量表?xiàng)l目存在的問題進(jìn)行修訂，有效地解決了NCCPC-R 在漢化過程中出現(xiàn)的理解偏差，對(duì)量表質(zhì)量的提高起到了積極作用，所以認(rèn)知性訪談在提升問卷質(zhì)量方面發(fā)揮了至關(guān)重要作用。目前，認(rèn)知性訪談在國外已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，但在國內(nèi)由于缺乏足夠重視，僅有少數(shù)研究采用該方法測(cè)量量表?xiàng)l目，大部分仍然是以預(yù)調(diào)查為主，可能會(huì)限制量表的準(zhǔn)確性及有效性，未來應(yīng)在國內(nèi)量表漢化、編制中應(yīng)用認(rèn)知性訪談，以提高量表的準(zhǔn)確性及應(yīng)用效果。