江蘇省農(nóng)村驚厥性癲癇患者治療缺口分析

孫方玲,余傳勇,李炎章,李亦涵,王英藩,王思懿,許峰源,王小姍

癲癇是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,影響著全球七千多萬(wàn)人[1]。反復(fù)的癇性放電對(duì)癲癇患者的身心造成雙重負(fù)面影響[2],情緒心理問(wèn)題[3]、癲癇相關(guān)的意外死亡以及猝死[4]等被大量報(bào)道。盡管藥物可控制癲癇發(fā)作,但由于文化、經(jīng)濟(jì)等因素,三分之二的癲癇患者未得到有效治療[5]。在世界范圍內(nèi),特別是中低收入國(guó)家,癲癇嚴(yán)重影響了公共衛(wèi)生的發(fā)展。

目前,中國(guó)癲癇患者約有1000萬(wàn)人,僅有三分之一的癲癇患者接受了正規(guī)的抗癲癇藥物治療,未經(jīng)治療或不規(guī)范治療的癲癇患者加重了家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2012年我國(guó)用于癲癇管理的總成本為113.5億美元[7]。2013年中國(guó)癲癇負(fù)擔(dān)為160萬(wàn)傷殘調(diào)整壽命年,占全球總負(fù)擔(dān)的12.5%[8]。2005年,“中國(guó)農(nóng)村地區(qū)癲癇防治管理項(xiàng)目”[9]正式啟動(dòng),江蘇省多個(gè)區(qū)縣陸續(xù)加入該項(xiàng)目?，F(xiàn)對(duì)2005—2020年篩查的江蘇省7836例驚厥性癲癇患者的資料進(jìn)行分析,以了解江蘇省農(nóng)村地區(qū)驚厥性癲癇的患病現(xiàn)狀以及治療缺口,進(jìn)一步指導(dǎo)我省農(nóng)村地區(qū)癲癇的防治與管理工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究根據(jù)國(guó)家項(xiàng)目辦指導(dǎo)手冊(cè)的診斷及排除標(biāo)準(zhǔn),由接受過(guò)培訓(xùn)的基層醫(yī)師進(jìn)行篩選,納入農(nóng)村驚厥性癲癇患者。驚厥性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn):癲癇發(fā)作時(shí)至少具備以下條件中兩條:(1)意識(shí)喪失;(2)四肢僵硬;(3)全身強(qiáng)直-陣攣運(yùn)動(dòng)以及至少具備以下條件中的一條:①尿便失禁,②舌咬傷或摔傷,③發(fā)作后疲勞、嗜睡、頭痛、肌肉酸痛。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)僅在妊娠時(shí)發(fā)作;(2)僅發(fā)作過(guò)一次;(3)僅有熱性驚厥或新生兒抽搐;(4)神經(jīng)科醫(yī)師復(fù)查不符合驚厥性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法與內(nèi)容 調(diào)查開始前,由專家組對(duì)基層醫(yī)院相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行癲癇知識(shí)普及,培訓(xùn)癲癇患者篩選的方法和標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查總共分兩個(gè)階段進(jìn)行:第一階段由基層醫(yī)師對(duì)負(fù)責(zé)管轄內(nèi)的驚厥性癲癇患者進(jìn)行初篩,在Epidata 3.1平臺(tái)上錄入初篩數(shù)據(jù);第二階段為復(fù)核階段。根據(jù)初篩信息,一周內(nèi)由縣級(jí)及以上醫(yī)院派出專業(yè)醫(yī)師復(fù)查,詳細(xì)追問(wèn)病史,明確診斷,重新填寫復(fù)查表的各項(xiàng)內(nèi)容。不能確定的癲癇病例需兩名以上神經(jīng)科醫(yī)師商討后決定是否入組。調(diào)查內(nèi)容主要包括基本資料、病史、治療情況以及發(fā)作情況等,并統(tǒng)計(jì)治療缺口。治療缺口是指本次調(diào)查的驚厥性癲癇患者總?cè)藬?shù)與調(diào)查前一周接受正規(guī)抗癲癇藥物(西藥)治療的患者人數(shù)的差值,即從未治療以及不規(guī)范治療的患者占總?cè)藬?shù)的百分比,該指標(biāo)可作為醫(yī)療保健效果的衡量標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)Epidata 3.1平臺(tái)錄入調(diào)查數(shù)據(jù),采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料單因素分析采用χ2檢驗(yàn),治療缺口的多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究共入組7836例驚厥性癲癇患者,其中男性4332例,女性3504例,男女比例為1.24∶1;41～50歲最多(1893例,24.16%),其次為31～40歲(1491例,19.03%)(圖1)。

圖1 驚厥性癲癇患者性別年齡分布

2.2 病史與發(fā)作情況 見表1、圖2A。從病史上看,2283例(60.43%)患者首次癲癇發(fā)作時(shí)不足20歲,5396例(68.86%)患者病程>10年。從發(fā)作頻率上看,半數(shù)以上的癲癇患者發(fā)作頻率較低(≤5次/年),787例(10.04%)患者年發(fā)病次數(shù)≥20次(圖2A)。

表1 驚厥性癲癇患者病程與首發(fā)年齡的比較[例(%)]

圖2 驚厥性癲癇患者基本情況A:癲癇發(fā)作頻率的構(gòu)成比;B:患者就診醫(yī)院等級(jí)的構(gòu)成比;C:篩查前患者確診癲癇與否的構(gòu)成比;D:抗癲癇藥物使用構(gòu)成;E:其他治療方法構(gòu)成比。

2.3 診斷與治療情況 從就醫(yī)情況上看,6350例(81.03%)曾就診于縣級(jí)及以上的醫(yī)院,3111例(39.70%)就診于市級(jí)醫(yī)院,3239例(41.33%)就診于縣級(jí)醫(yī)院,613例(7.82%)從未就診(圖2B)。從診斷上看,確診患者6769例(86.38%),1067例(13.62%)未確診或?qū)ψ陨聿∏橐粺o(wú)所知(圖2C)。從治療情況上看,初篩前1周內(nèi),4299例(54.87%)正在服藥,其中2425例(30.95%)接受規(guī)范抗癲癇藥物治療,1874例(23.92%)治療不規(guī)范;3537例(45.13%)未進(jìn)行抗癲癇藥物治療。從藥物使用情況上看,94.95%的藥物為第一代抗癲癇藥,其中超半數(shù)為苯巴比妥,第二、三代抗癲癇藥物僅占所有藥物的5.05%(圖2D)。在抗癲癇用藥的患者中,3462例(80.53%)采用單藥治療,其中3362例(97.11%)使用第一代抗癲癇藥,100例(2.89%)使用第二、三代抗癲癇藥。837例(19.47%)采用聯(lián)合抗癲癇治療,其中152例(18.16%)同時(shí)使用第一代和新型抗癲癇藥物。除了西藥治療以外,934例(11.92%)采用一種或多種非常規(guī)療法,包括割治、中藥、針灸、埋線以及民間驗(yàn)方等(圖2E)。

2.4 患者治療缺口情況的比較 見表2。本組2425例患者在調(diào)查前1周正在接受正規(guī)抗癲癇治療,治療缺口為69.05%。其中,男性4332例,治療缺口為69.37%;女性3504例,治療缺口為68.66%。不同性別間的治療缺口差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.259)。從年齡上看,≤15歲及≥60歲年齡段的患者治療缺口分別是71.75%和71.25%,不同年齡段治療缺口分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.196,P=0.007)。從首發(fā)年齡上看,首次癲癇發(fā)作年齡>60歲的患者治療缺口最大(79.70%),不同首發(fā)年齡患者治療缺口差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.658,P<0.001)。從病程上看,病程<2年的患者治療缺口最大(79.11%),病程>10年的患者治療缺口較小(67.11%),不同病程患者的治療缺口差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.430,P<0.001)。從發(fā)作次數(shù)上看,發(fā)作次數(shù)為3～5次/年的患者接受正規(guī)治療的比率最低,治療缺口為77.37%,不同發(fā)作次數(shù)患者的治療缺口差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=171.276,P<0.001)。從就診醫(yī)院上看,癲癇患者就診醫(yī)院級(jí)別越高,治療缺口越小,不同就診醫(yī)院級(jí)別的治療缺口差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=122.076,P<0.001)。

表2 驚厥性癲癇患者治療缺口情況的比較(例)

2.5 治療缺口的多因素分析 見表3。將上述相關(guān)

表3 驚厥性癲癇患者治療缺口的多因素分析

因素(性別除外)與治療缺口進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,從患病年齡上看,相比于青少年癲癇患者,45～59歲的中年患者更傾向于接受正規(guī)治療(P=0.012);從癲癇首發(fā)年齡上看,41～60歲及>60歲首發(fā)癲癇的患者治療缺口最大(P<0.001,P=0.003);從病程上看,病程為6～10年以及>10年的癲癇患者治療缺口最小(P<0.001,P=0.019);從發(fā)作頻率上看,發(fā)作次數(shù)>2次/年的癲癇患者進(jìn)行正規(guī)抗癲癇治療的比率顯著降低(P<0.001);對(duì)于就診醫(yī)院而言,就診于市縣級(jí)醫(yī)院有利于癲癇患者進(jìn)行正規(guī)治療(P<0.001)。

3 討 論

癲癇是一種大腦高度同步性放電引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知行為、情緒心理等方面。我國(guó)人口正在快速老齡化,腦血管疾病引起的驚厥性癲癇的患病率也在迅速增長(zhǎng)[9]。據(jù)估計(jì),我國(guó)癲癇患者正在每年以400000～600000例的速度遞增[11],這大大加重了國(guó)家和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。本研究通過(guò)癲癇指導(dǎo)項(xiàng)目共調(diào)查了7836例農(nóng)村驚厥性癲癇患者的發(fā)病、診斷及治療情況。

本研究中,驚厥性癲癇患者男女比例為1.24∶1,與其他地區(qū)的研究[13]結(jié)果一致,可能與男性更容易發(fā)生頭外傷、腦血管疾病以及CNS感染,女性更容易因?yàn)閺?qiáng)烈的“病恥感”隱瞞病情等多種因素有關(guān)[14]。國(guó)內(nèi)外多地區(qū)調(diào)查[12]表明,癲癇的發(fā)病呈現(xiàn)兩個(gè)高峰——兒童期與老年時(shí)期。其中兒童發(fā)病率占總?cè)藬?shù)的50%以上,主要病因?yàn)橄忍煲蛩匾约皣錾趽p傷,老年期癲癇發(fā)病主要與腦血管疾病相關(guān)[7]。本研究顯示,青少年首次發(fā)病的患者占總?cè)藬?shù)的60.44%,與既往流行病學(xué)調(diào)查[15]結(jié)果基本一致,但首發(fā)年齡>60歲的患者比率未顯著增加(表1),推測(cè)老年人群的癲癇與腦血管疾病密切相關(guān),而農(nóng)村醫(yī)療條件落后,該人群發(fā)生心腦血管疾病后未得到及時(shí)救治,預(yù)期壽命縮短,人口年齡相對(duì)較低所致。與本研究結(jié)果類似,印度、香港的研究[16-17]也出現(xiàn)老年發(fā)病高峰段的缺失。本研究顯示,患病率在30～50歲年齡段達(dá)到峰值。既往研究[18-19]顯示,癲癇患者,尤其是年輕群體,過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3～5倍。本研究中,病程>10年的癲癇患者比率高達(dá)68.9%,結(jié)合以上,推測(cè)出現(xiàn)30～50歲患病高峰的原因一方面是癲癇患者預(yù)期壽命縮短,另一方面由于癲癇患者普遍病程長(zhǎng),是驚厥性癲癇病例的累積結(jié)果。該年齡段人群是農(nóng)村家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力和經(jīng)濟(jì)來(lái)源,但癲癇發(fā)作的不可預(yù)見性使這部分患者部分喪失工作能力,減少了經(jīng)濟(jì)收入。2015年的一項(xiàng)研究[20]指出,癲癇患者門診藥物治療費(fèi)用平均為每人每年約4316.4元。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒[21],2015年人均收入為21966.2元,中國(guó)人均癲癇年費(fèi)用占年平均收入的20%左右。因此,癲癇加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。選用經(jīng)濟(jì)有效的抗癲癇治療藥物,穩(wěn)定癲癇發(fā)作,減輕癲癇患者思想及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是本次項(xiàng)目的主要任務(wù)。

本研究從就診情況上看,僅有39.70%的患者曾在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī),7.82%的患者自發(fā)病以來(lái)從未就醫(yī),結(jié)果與河北地區(qū)(7.8%)[22]相似,未就診比率稍低于四川農(nóng)村驚厥性癲癇的調(diào)查(9.27%)[23]。10%左右的患者癲癇診斷不明確(圖2C),這可能與癲癇表現(xiàn)形式多樣,確診難度高,基層醫(yī)師治療水平等多種因素有關(guān)。3.62%的患者對(duì)自身病情一無(wú)所知,這可能因?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)人群對(duì)癲癇認(rèn)識(shí)不足以及缺乏足夠重視。研究[5]顯示,接受高等教育的患者更容易客觀認(rèn)識(shí)該疾病并積極治療。因此,在農(nóng)村地區(qū)加強(qiáng)癲癇科普的同時(shí),應(yīng)積極普及高等教育,降低文盲率。從治療上看,入組的7386例患者中,5411例治療不規(guī)范或從未接受抗癲癇藥物治療,治療缺口高達(dá)69.05%。既往調(diào)查顯示,發(fā)展中國(guó)家農(nóng)村地區(qū)治療缺口為73.3%[24],印度的治療缺口為73.7%～78%[25],巴基斯坦的治療缺口為88%[1],而發(fā)達(dá)國(guó)家如新加坡的治療缺口僅6%[26]。中國(guó)五省的治療缺口為62.6%,河北以及四川農(nóng)村治療缺口為66%[22-23],稍低于我省;廣西和湖南岳陽(yáng)的治療缺口分別為79.1%和93.4%[27];西藏地區(qū)居全國(guó)之首,高達(dá)97%[28]。不同國(guó)家地區(qū)之間治療缺口存在顯著差異,這取決于經(jīng)濟(jì)水平、教育、文化背景等多種因素[10]。經(jīng)過(guò)對(duì)比可見,我省的治療缺口稍低于其他發(fā)展中國(guó)家,但是與發(fā)達(dá)國(guó)家之間的差距依舊明顯。而我省在國(guó)內(nèi)的治療缺口也居于較高水平,農(nóng)村癲癇項(xiàng)目在我省的推行依舊任重道遠(yuǎn)。

本研究剔除了性別的影響以后,將其他5個(gè)因素與治療缺口進(jìn)行多因素回歸分析。從年齡上看,45～60歲的患者接受正規(guī)抗癲癇治療的比率更高,這可能因?yàn)橹心耆耸寝r(nóng)村家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力,所以控制癲癇發(fā)作的意愿更強(qiáng)烈。在我國(guó)甚至亞洲范圍內(nèi),農(nóng)村居民因?yàn)閷?duì)癲癇認(rèn)識(shí)偏差而產(chǎn)生的污名化非常普遍。國(guó)外研究[29]表明,癲癇患者失業(yè)、單身等比率較普通人更高;香港的一項(xiàng)調(diào)查[30]顯示,有32.3%的人不愿意讓子女與癲癇患者結(jié)婚。在我國(guó)部分地區(qū)癲癇發(fā)作又稱為“羊角風(fēng)”,常被認(rèn)為是非自然現(xiàn)象。因此,初發(fā)癲癇的患者會(huì)有強(qiáng)烈的“病恥感”,加上對(duì)癲癇的認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致初期患者就醫(yī)意愿薄弱,治療缺口較大。從發(fā)病頻率上看,癲癇發(fā)作越頻繁,治療缺口越大。這可能是因?yàn)樗幬镏委熀蟀d癇控制效果不佳,患者對(duì)正規(guī)抗癲癇治療失去信心。相關(guān)研究[31-32]表明,服用苯巴比妥和丙戊酸治療的患者藥物劑量均在正常低限。丙戊酸的有效血藥濃度一般在50～100 mg/L,在沒有進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的情況下,基層醫(yī)師可能因擔(dān)心劑量相關(guān)不良反應(yīng),開具的藥量不足,患者也會(huì)沒有看到顯著療效,自行增減藥物或停藥。因此,需要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)師的培訓(xùn),重視血藥濃度的監(jiān)測(cè),指導(dǎo)基層醫(yī)師開具合適劑量的抗癲癇藥物,囑咐患者如實(shí)匯報(bào)病史,堅(jiān)持治療,積極與醫(yī)師配合。從醫(yī)院級(jí)別上看,癲癇患者就診醫(yī)院級(jí)別越高,患者治療缺口越小。EEG異常是癲癇確診的一項(xiàng)重要參考依據(jù)。研究[1]顯示,高收入國(guó)家提供長(zhǎng)程EEG比率高達(dá)77.1%,僅有21.7%的低收入國(guó)家可提供長(zhǎng)期EEG監(jiān)測(cè)。相對(duì)于西方國(guó)家,亞洲地區(qū)能進(jìn)行EEG判讀的醫(yī)師比率較低,導(dǎo)致了中低收入國(guó)家地區(qū)難以正確診斷癲癇[1]。在我國(guó),城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備落后,無(wú)專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)師坐診,導(dǎo)致癲癇誤診率較高,耽誤疾病的診療。因此,就診于醫(yī)療資源較好的醫(yī)院,一方面可進(jìn)行更加全面的檢查,另一方面可以提高信任度,有利于減小治療缺口。

從本研究結(jié)果可見,驚厥性癲癇治療藥物的選擇以第一代抗癲癇藥物為主,約1/5的患者采用聯(lián)合藥物抗癲癇治療方案。相對(duì)于第二代抗癲癇藥而言,初代抗癲癇藥物不良反應(yīng)大,藥物間相互作用明顯,但由于其價(jià)格低廉,效果明確,仍然是農(nóng)村地區(qū)的首選用藥。研究[33]證實(shí),抗癲癇藥物聯(lián)合用藥可用于治療部分難治性癲癇,并表現(xiàn)出積極療效,但會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)。因此,聯(lián)合用藥需要專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)師的科學(xué)指導(dǎo),合理配伍。另外,本研究中有934例采取了埋線、割治等非傳統(tǒng)療法。盡管有學(xué)者[34]認(rèn)為這些方法對(duì)癲癇的療效與抗癲癇藥物基本一致,但缺乏大樣本、高質(zhì)量、多中心的研究,沒有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),并不值得在臨床上大范圍推廣。

癲癇的發(fā)作形式多樣,病因復(fù)雜,明確癲癇類型存在一定難度,再加上抗癲癇藥物種類繁多,因此對(duì)癲癇患者進(jìn)行正確的診斷和治療需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。而在我國(guó),基層醫(yī)院主要以全科治療為主,沒有專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師,治療水平參差不齊。本研究也有高達(dá)60%的患者并未就診于市級(jí)醫(yī)院。所以,需要對(duì)基層醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),提高其診療水平。

本研究通過(guò)明確農(nóng)村驚厥性癲癇患者的治療現(xiàn)狀,初步篩選了相關(guān)的危險(xiǎn)因素,擬為農(nóng)村癲癇防治提供指導(dǎo)?？傮w上,江蘇省農(nóng)村驚厥性癲癇的治療缺口較大,需要加強(qiáng)癲癇的科普力度,破除癲癇患者的“病恥感”,鼓勵(lì)其發(fā)病初期積極就診,規(guī)范治療,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)師的培訓(xùn),對(duì)驚厥性癲癇的患者進(jìn)行正確合理的診斷和治療。

志謝感謝國(guó)家農(nóng)村癲癇項(xiàng)目的支持;感謝項(xiàng)目辦王文志、李滌、蓋思齊的支持

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明孫方玲、余傳勇和李炎章提出選題,設(shè)計(jì)、實(shí)施研究,采集、分析、解釋數(shù)據(jù),撰寫、修改文章;李亦涵、王英藩參與研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)結(jié)果解讀;王思懿、許峰源采集、統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù);王小姍指導(dǎo)選題、設(shè)計(jì)研究,指導(dǎo)起草、修改文章,提供研究經(jīng)費(fèi)