新型冠狀病毒感染后脊髓炎的臨床演變和不典型脊髓影像學(xué)特點(diǎn)分析

王杰,趙立朋,楊玲俐,張會(huì)軍,都愛(ài)蓮

2019冠狀病毒病(以下簡(jiǎn)稱新冠)是由2019年發(fā)現(xiàn)的一種病毒SARS-CoV-2所致的疾病[1]。新冠病毒主要累及呼吸系統(tǒng),也可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病如Guillain-Barré綜合征、自體免疫性腦炎、急性腦病綜合征等[2-3]。新冠感染相關(guān)的橫貫性脊髓炎也有少量報(bào)道[3-4],但新冠感染后脊髓炎的臨床表現(xiàn)、病程演變及脊髓MRI表現(xiàn)與傳統(tǒng)的脊髓炎有明顯不同,相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)典型的截癱、括約肌功能障礙、痙攣性步態(tài)等臨床表現(xiàn),但脊髓MRI卻完全正常[5-10],給醫(yī)生診斷造成很大的困擾[8]。更有報(bào)道[7,11]稱脊髓MRI正常可能是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素。因此,提高對(duì)新冠感染后脊髓炎患者病程和脊髓MRI表現(xiàn)的認(rèn)識(shí),對(duì)該病的盡早識(shí)別和治療具有重要意義。本文回顧性分析4例新冠感染后脊髓炎患者的臨床演變、影像特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸,尤其是不典型的脊髓MRI特點(diǎn),以提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 系2023年1月至3月在我院住院的4例新冠感染后脊髓炎患者,均為男性,年齡37～72歲。1例為抗原陽(yáng)性的無(wú)癥狀感染,3例表現(xiàn)為輕微發(fā)熱、咳嗽、乏力,持續(xù)時(shí)間均在3 d以內(nèi),依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[12]診斷為輕型病例。從新冠感染至脊髓炎發(fā)病時(shí)間分別為5 d、15 d、80 d、30 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 見(jiàn)表1。4例患者均在新冠感染后出現(xiàn)了不同程度的雙下肢麻木無(wú)力和括約肌功能障礙等脊髓功能障礙癥狀,臨床定位在脊髓。臨床表現(xiàn)和病情演變過(guò)程如下。

1.2.1 病例1 病例1于2022年12月31日出現(xiàn)低熱、乏力,自測(cè)新冠抗原(+),3 d后新冠癥狀消失。5 d后開(kāi)始出現(xiàn)右下肢麻木乏力,次日發(fā)展到左下肢,同時(shí)麻木平面上升到雙側(cè)大腿根部;7 d后出現(xiàn)尿頻及排尿費(fèi)力,麻木平面上升到臍部。2023年1月12日為進(jìn)一步治療入住我院。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,顱神經(jīng)正常,雙上肢肌力、肌張力正常,腱反射(),左下肢肌力Ⅱ級(jí),右下肢肌力Ⅲ-級(jí),雙下肢肌張力增高,雙側(cè)膝反射(),雙側(cè)踝陣攣陽(yáng)性,雙側(cè)Babinski征(+)。雙側(cè)臍平面以下痛覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退。膀胱殘余尿120 mL。神經(jīng)功能狀況評(píng)估量表(EDSS)評(píng)分7.5分。臨床定位在胸髓。

1.2.2 病例2 病例2于2022年12月16日出現(xiàn)低熱、咳嗽,自測(cè)新冠抗原(+),3 d后新冠癥狀消失,出現(xiàn)輕微背痛。半個(gè)月后突發(fā)劇烈背痛伴背部沉重感、雙下肢乏力,7 d后進(jìn)展到需助行器行走;1個(gè)月后進(jìn)展到左下肢完全無(wú)活動(dòng),右下肢可稍抬離床面,并開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢麻木,足底開(kāi)始,約一周進(jìn)展至腹股溝,并出現(xiàn)排尿困難;10 d后至我院急診給予留置導(dǎo)尿,2 d后收入院。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,顱神經(jīng)正常,雙上肢肌力、肌張力正常,左下肢肌力0級(jí),右下肢肌力Ⅱ+級(jí),雙下肢肌張力減低,腱反射(+),病理反射未引出。雙側(cè)肋弓平面以下痛覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退。2月25日糖皮質(zhì)激素沖擊后第3 d出現(xiàn)雙手麻木,感覺(jué)平面上升至胸骨柄水平。EDSS評(píng)分9.0分。臨床定位在頸髓。

1.2.3 病例3 病例3于2022年12月18日自測(cè)新冠抗原(+),無(wú)新冠感染癥狀,3 d后抗原轉(zhuǎn)陰。80 d后開(kāi)始出現(xiàn)輕微手足麻木伴雙下肢無(wú)力,第2 d出現(xiàn)排尿困難,第4 d進(jìn)展到下肢不能抬離床面,第5 d入我院進(jìn)一步治療。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,顱神經(jīng)正常,雙上肢肌力Ⅴ-級(jí),右下肢肌力Ⅱ+級(jí),左下肢肌力Ⅲ-級(jí),雙側(cè)上下肢腱反射(+),病理反射未引出。入院給予甲潑尼龍沖擊治療3 d后,患者肢體無(wú)力加重,雙下肢肌力0級(jí),肌張力降低,右上肢肌力Ⅱ-級(jí),左上肢肌力Ⅳ級(jí),雙下肢腱反射(-),病理征(-),感覺(jué)平面在胸骨柄水平。EDSS評(píng)分9.0分。臨床定位在頸髓。

1.2.4 病例4 病例4于2022年12月20日出現(xiàn)咳嗽、乏力、感冒癥狀,自測(cè)新冠抗原(+),3 d后癥狀緩解,抗原轉(zhuǎn)陰。1個(gè)月后出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力,行走拖步、步態(tài)異常,1周后不能行走,伴便秘。54 d后出現(xiàn)雙下肢踩棉花感,入我院進(jìn)一步治療。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清,顱神經(jīng)正常,痙攣步態(tài),左手握力Ⅴ-級(jí),雙下肢近端肌力Ⅳ級(jí),遠(yuǎn)端肌力Ⅴ-級(jí),雙下肢肌張力增高,四肢腱反射(),雙側(cè)Hoffmann征、踝陣攣(+),雙側(cè)Babinski征(+),雙側(cè)C4以下針刺覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退。EDSS評(píng)分7.5分。臨床定位在頸髓。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 見(jiàn)表2。2例患者入院血常規(guī)示白細(xì)胞輕度升高,所有患者C反應(yīng)蛋白、血沉、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、血清維生素B12、葉酸等均未見(jiàn)明顯異常。CSF檢查示病例1 CSF細(xì)胞數(shù)12×106個(gè)/L(正常參考0～10×106個(gè)/L),其余3例患者細(xì)胞數(shù)均正常;CSF總蛋白定量分別為0.71 g/L、0.70 g/L、0.60 g/L、0.45 g/L(正常參考<0.45 g/L);CSF葡萄糖和氯化物均正常。4例患者血清和CSF神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病相關(guān)抗體[水通道蛋白4(AQP4)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(MOG)、水通道蛋白1(AQP1)抗體]檢測(cè)均陰性。

表2 輔助檢查結(jié)果

1.4 脊髓MRI檢查 見(jiàn)表2。所有患者在發(fā)病早期脊髓MRI平掃T2矢狀位均未見(jiàn)明顯異常,病例1 T2水平位可見(jiàn)胸髓散在點(diǎn)狀高信號(hào),增強(qiáng)后矢狀位可見(jiàn)間斷脊膜強(qiáng)化和髓內(nèi)云霧狀影,水平位可見(jiàn)散在點(diǎn)狀脊膜及髓內(nèi)強(qiáng)化(圖1)。病例2就診時(shí)頸髓MRI增強(qiáng)矢狀位可見(jiàn)長(zhǎng)節(jié)段脊膜強(qiáng)化,10 d后病情加重,復(fù)查頸髓脊膜強(qiáng)化較前減弱,但髓內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)云霧狀強(qiáng)化(圖2)。病例3就診時(shí)頸胸髓MRI平掃T2水平位可見(jiàn)散在點(diǎn)片狀高信號(hào),4 d后病情加重復(fù)查頸髓T2矢狀位可見(jiàn)點(diǎn)、片狀高信號(hào),病灶較前有所增多,部分強(qiáng)化(圖3)。病例4發(fā)病54 d脊髓MRI平掃T2矢狀位頸髓未見(jiàn)明顯異常,下胸段見(jiàn)長(zhǎng)節(jié)段高信號(hào),水平位可見(jiàn)頸髓兩側(cè)索、胸髓兩側(cè)索和后索多節(jié)段對(duì)稱性高信號(hào),增強(qiáng)后可見(jiàn)脊髓前線狀脊膜強(qiáng)化(圖4)。

圖1 病例1胸髓MRI檢查發(fā)病第13 d胸髓T2矢狀位未見(jiàn)明顯異常(A),水平位可見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀高信號(hào)(箭頭所指)(B、C),增強(qiáng)后矢狀位可見(jiàn)間斷性脊膜強(qiáng)化和髓內(nèi)云霧狀影(箭頭所指)(D),水平位可見(jiàn)散在點(diǎn)狀脊膜及髓內(nèi)強(qiáng)化(箭頭所指)(E、F)。發(fā)病第69 d復(fù)查胸髓T2矢狀位見(jiàn)間斷條狀高信號(hào)(箭頭所指)(G),水平位可見(jiàn)側(cè)索散在斑片狀高信號(hào)(箭頭所指)(H、I),增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化(J～L)。

圖2 病例2頸髓MRI檢查發(fā)病53 d頸髓T2未見(jiàn)明顯異常(A～C),增強(qiáng)后矢狀位可見(jiàn)長(zhǎng)段脊膜強(qiáng)化(箭頭所指)(D),水平位可見(jiàn)散在點(diǎn)狀強(qiáng)化(箭頭所指)(E、F)。發(fā)病63 d病情加重復(fù)查頸髓T2仍未見(jiàn)明顯異常(G～I(xiàn)),增強(qiáng)后矢狀位長(zhǎng)段脊膜強(qiáng)化較前變淡,但髓內(nèi)新增云霧狀強(qiáng)化(箭頭所指)(J),水平位可見(jiàn)散在點(diǎn)片狀強(qiáng)化(箭頭所指)(K、L)。

圖3 病例3頸胸髓MRI檢查發(fā)病第10 d頸胸髓T2矢狀位未見(jiàn)明顯異常(A、D),水平位可見(jiàn)散在點(diǎn)片狀高信號(hào)(箭頭所指)(B、C、E、F)。發(fā)病第14 d病情加重后復(fù)查頸髓T2矢狀位、水平位可見(jiàn)點(diǎn)、片狀高信號(hào)(箭頭所指)(G～I(xiàn)),增強(qiáng)后矢狀位可見(jiàn)長(zhǎng)段脊膜強(qiáng)化(箭頭所指)(J),水平位見(jiàn)側(cè)索點(diǎn)狀強(qiáng)化(箭頭所指)(L)。

圖4 病例4頸胸髓MRI檢查發(fā)病54 d復(fù)查頸髓T2矢狀位未見(jiàn)明顯異常(A),水平位見(jiàn)兩側(cè)側(cè)索對(duì)稱高信號(hào)(箭頭所指)(B、C),增強(qiáng)后可見(jiàn)長(zhǎng)段脊膜強(qiáng)化(箭頭所指)(D～F)。胸髓T2矢狀位下胸段長(zhǎng)條狀高信號(hào)(箭頭所指)(G),水平位見(jiàn)兩側(cè)側(cè)索、后索對(duì)稱高信號(hào)(箭頭所指)(H、I),增強(qiáng)后見(jiàn)節(jié)段性線狀脊膜強(qiáng)化(箭頭所指)(J～L)。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 病例1和病例2入院后給予甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療,治療前3 d患者下肢無(wú)力出現(xiàn)短暫好轉(zhuǎn),第4 d開(kāi)始稍有加重,聯(lián)合PLEX治療仍無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。病例3給予甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療,次日癥狀加重至雙下肢肌力0級(jí),并累及上肢,停用糖皮質(zhì)激素。病例4入院后給予甲潑尼龍40 mg/d,3 d后自覺(jué)踩棉花感加重,停用糖皮質(zhì)激素。4例患者均未從免疫治療中獲益,遺留一定殘疾。

2 討 論

SARS-CoV-2可通過(guò)直接作用和介導(dǎo)免疫反應(yīng)、引起高凝狀態(tài)等間接作用機(jī)制累及神經(jīng)系統(tǒng)[2],導(dǎo)致包括頭痛、腦炎和脊髓炎、腦病綜合征、周?chē)窠?jīng)病等多種神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[3,13]。其中新冠感染后脊髓炎發(fā)生率約占新冠感染后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的1.2%[11,13]。橫貫性脊髓炎被定義為病變水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙的急性或亞急性脊髓功能障礙[14],病因包括脫髓鞘、炎癥、副腫瘤和感染等[15]。新冠感染后脊髓炎尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),Ellul等[16]依據(jù)SARS-CoV-2病原學(xué)依據(jù)提出3個(gè)診斷級(jí)別:確診、很可能和可能。根據(jù)此建議,本組4例患者均在中國(guó)新冠大流行期間發(fā)病、依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委第九版診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]分別診斷為新冠感染輕型病例和無(wú)癥狀感染者,神經(jīng)系統(tǒng)均出現(xiàn)了雙下肢無(wú)力、軀干部感覺(jué)障礙平面、括約肌功能障礙表現(xiàn),癥狀和體征不能用其他原因來(lái)解釋;脊髓MRI未見(jiàn)脊髓壓迫及髓內(nèi)或髓周擴(kuò)張血管團(tuán)、流空現(xiàn)象等動(dòng)靜脈畸形表現(xiàn),依據(jù)Ellul等[16]的標(biāo)準(zhǔn)診斷為很可能的新冠感染相關(guān)性脊髓炎。同時(shí)通過(guò)相關(guān)的AQP4、MOG等抗體、維生素檢測(cè)排除了代謝性脊髓病和其他免疫性脊髓炎。

關(guān)于新冠病毒感染后脊髓炎的起病時(shí)間,Ademec等[11]總結(jié)了76例患者,起病時(shí)間為新冠感染后5～101 d,平均潛伏期13 d,其中潛伏期8～21 d的患者占55.6%,<7 d者占25.4%,>21 d者占19%。另有學(xué)者[17]報(bào)道了43例患者,潛伏期從10 d到6周的患者達(dá)68%。本組4例患者潛伏期為5～80 d,新冠感染癥狀均較輕,3例輕型病例于3 d內(nèi)恢復(fù),1例為無(wú)癥狀感染者,但脊髓炎癥狀均較嚴(yán)重,2例表現(xiàn)為雙下肢痙攣性癱瘓伴排尿困難,1例表現(xiàn)為雙下肢弛緩性癱瘓伴排尿困難,1例為四肢癱瘓,4例均有軀干部感覺(jué)平面。Schulte等[4]系統(tǒng)綜述了20例新冠感染后脊髓炎,也發(fā)現(xiàn)這些患者的新冠感染癥狀均較輕,可以居家管理,與本組患者情況一致。

新冠感染后脊髓炎的MRI表現(xiàn)也有其獨(dú)特性:雖然累及范圍大多超過(guò)4個(gè)脊髓節(jié)段甚至整個(gè)頸胸段脊髓,但病灶多是不連續(xù)的、點(diǎn)片狀、非橫貫性的表現(xiàn),不同于經(jīng)典的橫貫性脊髓炎。Schulte等[4]總結(jié)的15例患者中有10例表現(xiàn)為經(jīng)典的長(zhǎng)節(jié)段脊髓炎,5例被描述為“片狀(patchy)”或“片狀強(qiáng)化(patchy enhancement)”,橫斷面的異常信號(hào)多分布在脊髓側(cè)索、后索[4,8]。也有不少患者出現(xiàn)典型的脊髓炎的臨床表現(xiàn)和定位體征,但脊髓MRI表現(xiàn)正常[5-10],甚至有學(xué)者[7,11]認(rèn)為脊髓MRI正常可能提示預(yù)后不良。在Adamec等[11]的回顧性分析中,12例初始脊髓MRI正常的患者有4例在15～44 d后復(fù)查時(shí)出現(xiàn)病變,說(shuō)明新冠感染后脊髓炎MRI病灶不典型,且存在滯后性。本組4例患者發(fā)病早期脊髓MRI未見(jiàn)明顯異?；騼H在T2水平位見(jiàn)不典型點(diǎn)狀高信號(hào)或增強(qiáng)后見(jiàn)線狀脊膜強(qiáng)化,復(fù)查或病情進(jìn)展后病灶更明顯,表現(xiàn)為T(mén)2不典型的點(diǎn)片狀、線狀及云霧狀病灶,增強(qiáng)后可見(jiàn)脊膜強(qiáng)化及髓內(nèi)散在強(qiáng)化。對(duì)單個(gè)患者(病例2)前后對(duì)照發(fā)現(xiàn),早期增強(qiáng)出現(xiàn)的頸髓長(zhǎng)段線狀脊膜強(qiáng)化,10 d后病情加重復(fù)查較前變淡,而臨近脊髓內(nèi)出現(xiàn)云霧狀強(qiáng)化,說(shuō)明新冠感染后脊髓炎病變可能是由脊膜逐漸發(fā)展到脊髓實(shí)質(zhì)。在其他3例患者中也觀察到了脊膜強(qiáng)化現(xiàn)象。本研究所觀察到的脊膜強(qiáng)化和不典型脊髓MRI表現(xiàn)對(duì)早期識(shí)別新冠感染相關(guān)性脊髓炎有重要價(jià)值。

脊髓炎的治療首選皮質(zhì)類固醇沖擊治療、靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)和PLEX[15]。Adamec等[11]的研究中,患者大多不能從單純的皮質(zhì)類固醇激素治療中獲益,因此約80%的患者同時(shí)接受了皮質(zhì)類固醇和PLEX或皮質(zhì)類固醇和IVIG的聯(lián)合治療。盡管如此,也僅有25.4%～30.8%的患者得到完全或顯著恢復(fù),12.4%～19%的患者為恢復(fù),9.5%的患者出現(xiàn)致命結(jié)局[11]。本組2例患者使用糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合PLEX治療沒(méi)有得到明顯改善,2例患者在糖皮質(zhì)激素沖擊后出現(xiàn)了癥狀加重。Adamec等[11]對(duì)76例患者回歸分析發(fā)現(xiàn),脊髓MRI正常提示預(yù)后不良,除MRI外沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他與預(yù)后不良相關(guān)的臨床或人口學(xué)特征。關(guān)于新冠感染后脊髓炎早期MRI陰性的機(jī)制,Memon等[8]報(bào)道了1例初始脊髓MRI正常、4個(gè)月后復(fù)查MRI頸髓出現(xiàn)異常信號(hào)的患者,推測(cè)SARS-CoV-2誘導(dǎo)了嚴(yán)重的軸索變性但不伴脫髓鞘,因此在病程早期MRI上病灶沒(méi)有顯示。Abrams等[7]認(rèn)為,新冠感染可以引起微出血和小血管微血栓形成而出現(xiàn)的脊髓小血管卒中,在常規(guī)的脊髓影像學(xué)上可表現(xiàn)為陰性。因此,新冠感染后脊髓炎患者早期脊髓MRI正常,提示新冠感染導(dǎo)致脊髓病變存在不同病理機(jī)制,如脊髓小血管卒中,可能是解釋脊髓MRI陰性或不典型的新冠感染相關(guān)脊髓炎患者免疫治療效果差和恢復(fù)不良的內(nèi)在機(jī)制。

綜上,新冠感染后脊髓炎并不罕見(jiàn),新冠感染至脊髓炎發(fā)病潛伏期可能數(shù)天至數(shù)月,臨床癥狀為典型的截癱或四肢癱,而脊髓影像學(xué)異常出現(xiàn)較晚甚至正常,脊髓MRI可以表現(xiàn)為點(diǎn)片狀、云霧狀、線狀脊膜強(qiáng)化等不典型表現(xiàn)。脊髓MRI無(wú)病灶提示免疫治療效果不佳、預(yù)后不良。

志謝衷心感謝復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院陳向軍教授對(duì)病例1的診斷和治療給予的指導(dǎo)意見(jiàn)

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明王杰進(jìn)行病例收集,撰寫(xiě)文章;趙立朋進(jìn)行臨床觀察、腰穿;楊玲俐進(jìn)行臨床治療、決策;張會(huì)軍進(jìn)行影像資料分析;都愛(ài)蓮提出選題、修改文章,提供研究經(jīng)費(fèi)