11種非藥物干預(yù)方法對(duì)乳腺癌病人癌因性疲乏影響的網(wǎng)狀Meta分析

付晶晶,廖喜琳,呂開月,吳嘉慧,李雨航,王金濤

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)中醫(yī)學(xué)校

2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示,乳腺癌已成為全球第一大癌癥種類,新發(fā)病例達(dá)226.0萬例,死亡病例達(dá)68.5萬例[1]。目前,乳腺癌的治療以手術(shù)為主,并輔以化療、放療、免疫治療等[2]。放化療在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)往往影響機(jī)體正常功能,使病人出現(xiàn)癌因性疲乏(CRF)[3]。研究表明,約有50%的乳腺癌病人在治療過程中表現(xiàn)為中重度疲乏,超過25%的病人在治療后仍處于重度疲乏狀態(tài)[4]。癌因性疲乏嚴(yán)重影響乳腺癌病人的身體功能、情緒健康、社會(huì)互動(dòng)和認(rèn)知表現(xiàn),并影響其生活質(zhì)量[5-6]。目前,癌因性疲乏的干預(yù)措施包括藥物及非藥物干預(yù),非藥物干預(yù)在干預(yù)效果及經(jīng)濟(jì)效益方面優(yōu)勢(shì)凸顯,相關(guān)研究數(shù)量增多[7]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)(2018版)指南推薦癌因性疲乏的非藥物干預(yù)主要包括體力活動(dòng)、按摩療法、心理社會(huì)干預(yù)、睡眠、認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)及亮光療法等[8]。不同非藥物干預(yù)方法對(duì)乳腺癌病人癌因性疲乏的干預(yù)效果優(yōu)劣對(duì)比尚未明確,使護(hù)理人員在選擇緩解乳腺癌病人癌因性疲乏的護(hù)理措施時(shí)面臨困難。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析對(duì)比11種非藥物干預(yù)方法對(duì)乳腺癌病人癌因性疲乏的改善情況,以期為臨床實(shí)踐中選擇合適的癌因性疲乏緩解方法提供循證依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);2)確診為乳腺癌的病人,年齡≥18歲;3)干預(yù)措施:干預(yù)組采用的非藥物干預(yù)方法包括認(rèn)知行為療法、有氧運(yùn)動(dòng)、按摩療法、普拉提、舞蹈療法、瑜伽、抗阻訓(xùn)練、團(tuán)體療法、正念減壓療法、音樂療法及敘事護(hù)理,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理;4)結(jié)局指標(biāo)為乳腺癌病人的癌因性疲乏。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)干預(yù)組聯(lián)合使用不同非藥物干預(yù)方法的研究;2)研究對(duì)象為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人;3)會(huì)議論文;4)數(shù)據(jù)不完整的研究;5)非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、MedLine、EMbase、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫建庫至2023年2月23日以來收錄的不同非藥物干預(yù)方法改善乳腺癌病人癌因性疲乏的研究。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索,英文檢索詞包括:“breast neoplasms/breast neoplasm/breast tumor/breast cancer/breast carcinoma/mammary cancer/mammary neoplasm/mammary carcinoma/breast malignant tumor/breast malignant neoplasm”“fatigue/lassitude/cancer-related-fatigue/CRF”“randomized controlled trial/randomized/RCT”。中文檢索詞包括:乳腺癌、乳癌、乳房癌、乳腺腫瘤、乳腺惡性腫瘤;疲乏、癌因性疲乏、疲勞、癌癥相關(guān)疲乏、癌因疲乏、癌性疲乏、癌因性疲乏感;隨機(jī)對(duì)照、隨機(jī)、RCT。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員使用EndNote X9對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理。閱讀文獻(xiàn),初篩、復(fù)篩后對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料信息提取。提取內(nèi)容包括基本信息、樣本量、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)等。如對(duì)文獻(xiàn)持不同意見時(shí),與第3方討論。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Review Manager 5.4中的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),并由2名研究員交叉核對(duì)。納入文獻(xiàn)完全滿足標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)等級(jí)為A級(jí);部分滿足標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)等級(jí)為B級(jí);完全不滿足標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)。本研究納入的為B級(jí)文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)型數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,MD)和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。采用Stata 16.0進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,繪制證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖。當(dāng)存在閉環(huán)時(shí),進(jìn)行環(huán)不一致性檢驗(yàn),當(dāng)P>0.05,表明直接比較與間接比較結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,采用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。通過累積排序概率圖線下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)對(duì)每項(xiàng)干預(yù)措施的干預(yù)效果進(jìn)行排序。最后繪制漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)8 376篇,利用軟件自動(dòng)去重功能后獲得5 078篇,閱讀題目及摘要后獲得354篇,仔細(xì)閱讀全文后獲取文獻(xiàn)26篇[9-34]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共納入26篇文獻(xiàn)。其中英文文獻(xiàn)12篇、中文文獻(xiàn)14篇。研究涉及2 333例乳腺癌病人,涉及11種非藥物干預(yù)方法,包括:認(rèn)知行為療法、有氧運(yùn)動(dòng)、按摩療法、普拉提、舞蹈療法、瑜伽、抗阻訓(xùn)練、團(tuán)體療法、正念減壓療法、音樂療法、敘事護(hù)理。納入文獻(xiàn)對(duì)照組均采用常規(guī)護(hù)理。1篇文獻(xiàn)[9]采用個(gè)人疲勞強(qiáng)度問卷(CIS);4篇文獻(xiàn)[11-12,14,17]采用慢性病治療功能評(píng)估-疲乏量表(FACIT-Fatigue Scale,FACIT-F);4篇文獻(xiàn)[10,13,15,30]采用了簡(jiǎn)明疲乏量表(BFI);5篇文獻(xiàn)[22,27,29,31-32]采用了Pipe疲乏修訂量表(RPFS);1篇文獻(xiàn)[16]采用了多維度疲乏量表(MFI);1篇文獻(xiàn)[18]采用了疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS);1篇文獻(xiàn)[20]采用了疲勞評(píng)估問卷(FAQ);7篇文獻(xiàn)[19,21,23-26,28]采用了癌癥疲勞量表(CFS);2篇文獻(xiàn)[33-34]采用了癌因性疲乏測(cè)評(píng)量表中文版。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的11項(xiàng)研究[9,11-12,14,20,25-28,32,34]闡述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方式(隨機(jī)數(shù)字表、計(jì)算機(jī)隨機(jī)等),其余研究?jī)H提及“隨機(jī)”字樣,未闡述具體的隨機(jī)方法;6項(xiàng)研究[11,14-15,18-20]實(shí)施了盲法與分配隱藏;所有研究基線均可比;研究結(jié)果測(cè)評(píng)者是否設(shè)盲不清楚,其他偏倚的可能性與否不清楚;所有研究均被評(píng)為B級(jí),偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果百分比圖

2.3 各干預(yù)方法的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖

共納入26項(xiàng)研究,包含11種非藥物干預(yù)方法,涉及2 333例病人,形成11種直接比較,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖見圖3。其中,瑜伽樣本量最大,其次是認(rèn)知行為療法、舞蹈療法、有氧運(yùn)動(dòng),瑜伽與常規(guī)護(hù)理之間進(jìn)行直線比較的研究數(shù)量最多,其次為舞蹈療法、認(rèn)知行為療法及有氧運(yùn)動(dòng),各種非藥物干預(yù)方法間僅存在間接比較。

圖3 不同非藥物干預(yù)方法對(duì)乳腺癌病人癌因性疲乏影響的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,認(rèn)知行為療法[SMD=-15.45,95%CI(-20.96,-9.95)]、按摩療法[SMD=-15.20,95%CI(-22.81,-7.58)]、有氧運(yùn)動(dòng)[SMD=-5.99,95%CI(-11.16,-0.81)]緩解乳腺癌病人癌因性疲乏的效果均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。11種非藥物干預(yù)方法的相互比較中,認(rèn)知行為療法與有氧運(yùn)動(dòng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-9.47,95%CI(-17.02,-1.91),P<0.05];認(rèn)知行為療法與敘事護(hù)理比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-10.11,95%CI(-18.56,-1.66),P<0.05];認(rèn)知行為療法與音樂療法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-10.50,95%CI(-18.99,-2.00),P<0.05];認(rèn)知行為療法與正念減壓療法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-11.71,95%CI(-20.02,-3.39),P<0.05];認(rèn)知行為療法與瑜伽比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-13.73,95%CI(-20.83,-6.64),P<0.05];認(rèn)知行為療法與團(tuán)體療法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-13.89,95%CI(-24.24,-3.54),P<0.05];認(rèn)知行為療法與舞蹈療法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-14.13,95%CI(-21.66,-6.61),P<0.05];認(rèn)知行為療法與抗阻訓(xùn)練比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-15.30,95%CI(-23.83,-6.76),P<0.05];認(rèn)知行為療法與普拉提比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-15.47,95%CI(-23.80,-7.13),P<0.05];按摩療法與音樂療法、正念減壓療法、瑜伽、團(tuán)體療法、舞蹈療法、抗阻訓(xùn)練、普拉提比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見圖4。

2.5 累積排序概率圖

乳腺癌病人癌因性疲乏非藥物干預(yù)效果SUCRA排序依次為:認(rèn)知行為療法(95.3%)>按摩療法(94.3%)>有氧運(yùn)動(dòng)(66.4%)>敘事護(hù)理(61.4%)>音樂療法(59.2%)>正念減壓療法(49.8%)>瑜伽(35.6%)>團(tuán)體療法(35.2%)>舞蹈療法(32.5%)>抗阻訓(xùn)練(27.8%)>普拉提(23.6%)>常規(guī)護(hù)理(18.7%)。見圖5。

圖5 不同非藥物干預(yù)方法對(duì)乳腺癌病人癌因性疲乏效果的累積排序概率圖

2.6 發(fā)表偏倚

對(duì)11種非藥物干預(yù)方法的研究進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),本研究納入文獻(xiàn)大部分處于上部,基本對(duì)稱,提示發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖6。

圖6 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究質(zhì)量尚可,結(jié)果可靠

本研究共納入26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),人群代表性較好;均明確了納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn),與本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)相符;使用的疲乏測(cè)評(píng)工具信效度良好且被廣泛應(yīng)用;其中11項(xiàng)研究詳細(xì)地闡述了隨機(jī)序列的生成方式,6項(xiàng)研究均實(shí)施了盲法與分配隱藏。本研究納入的研究均為B級(jí)研究,對(duì)其進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,且納入的研究均基線可比,未出現(xiàn)選擇性的結(jié)果報(bào)告。因此,本研究文獻(xiàn)的質(zhì)量尚可,結(jié)果可靠。

3.2 認(rèn)知行為療法是改善乳腺癌病人癌因性疲乏的最優(yōu)措施

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表明,認(rèn)知行為療法為改善乳腺癌病人癌因性疲乏的最佳干預(yù)方法。乳腺癌病人在治療過程中會(huì)出現(xiàn)放化療相關(guān)不良反應(yīng),其中癌因性疲乏是最痛苦的癥狀,極大地影響機(jī)體的正常功能及生活質(zhì)量[35]。由于整個(gè)治療過程均伴癌因性疲乏且不能自行緩解,病人長(zhǎng)期處于疲乏狀態(tài)會(huì)影響其治療依從性,甚至中斷治療。認(rèn)知行為療法是一種通過改變病人的思維、信念,糾正其不良認(rèn)知及行為,達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[36]。認(rèn)知行為干預(yù)已被證明能夠減輕乳腺癌病人的疾病恐懼心理,緩解焦慮及疲勞,進(jìn)而提高病人治療配合度及生活專注度[37-38]。黃敏等[34]對(duì)42例乳腺癌病人實(shí)施認(rèn)知行為療法,包括初次會(huì)談及評(píng)估、識(shí)別不良認(rèn)知、認(rèn)知重建、再教育,結(jié)果表明認(rèn)知行為療法能有效改善乳腺癌病人的癌因性疲乏,提高其生活質(zhì)量。陳翠梅等[33]研究表明,認(rèn)知行為療法對(duì)改善乳腺癌病人的焦慮及疲乏有較好的效果。許玲玲等[39]認(rèn)為認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)提升了乳腺癌病人的自我效能及認(rèn)知功能,增強(qiáng)了病人的治療信心,有助于病人積極應(yīng)對(duì)疾病,從而促進(jìn)康復(fù)。研究表明,認(rèn)知行為療法緩解乳腺癌癌因性疲乏是有效的。因此,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通,了解病人可能存在的錯(cuò)誤認(rèn)知,通過講解疾病相關(guān)知識(shí)(化療不良反應(yīng)、疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素等),使病人對(duì)疾病有新的認(rèn)識(shí);及時(shí)疏導(dǎo)病人的不良情緒,鼓勵(lì)家屬參與到疾病管理中去,并對(duì)病人實(shí)施放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力等行為干預(yù),以緩解其疲乏及負(fù)性情緒,使其更加積極主動(dòng)地配合治療。

Meta分析結(jié)果和累積排序概率圖結(jié)果表明,除了認(rèn)知行為療法外,按摩及有氧運(yùn)動(dòng)也可以改善乳腺癌病人的癌因性疲乏,且優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。按摩療法在乳腺癌病人中應(yīng)用廣泛,對(duì)乳腺癌病人免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生積極影響,可以減輕病人的心理壓力,增強(qiáng)免疫功能[40]。Kinkead等[16]對(duì)乳腺癌病人實(shí)施了以緩慢有節(jié)奏的撫摸、按壓及形式多樣的敲擊輕拍肌肉及軟組織為主要內(nèi)容的按摩療法,改善了其癌因性疲乏水平,提高了其生活質(zhì)量。Listing等[41]研究表明,按摩療法可緩解乳腺癌病人的疲乏,并改善其負(fù)性情緒。運(yùn)動(dòng)已被證明可以改善癌癥幸存者的心血管健康、肌肉力量、疲乏及負(fù)性情緒,對(duì)提高個(gè)體幸福感及生活質(zhì)量起到了積極作用[42]。有氧運(yùn)動(dòng)是被廣泛用于臨床康復(fù)與治療的非藥物性干預(yù)措施,是指人體在氧氣充足的情況下進(jìn)行強(qiáng)度低、富有韻律性的運(yùn)動(dòng),具有強(qiáng)度低、有節(jié)奏和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[43]。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)增強(qiáng)心肺功能、改善血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝、提高抵抗力具有重要意義[44]。有氧運(yùn)動(dòng)不僅可以減輕乳腺癌病人的癌因性疲乏,緩解肌肉緊張和精神壓力,還可以改善睡眠及情緒[29]。另有研究發(fā)現(xiàn),有氧運(yùn)動(dòng)能緩解乳腺癌病人的化療不良反應(yīng),促使其積極融入社會(huì)[45]。綜上所述,有氧運(yùn)動(dòng)可推薦為臨床緩解癌因性疲乏的有效措施,但本研究未對(duì)不同干預(yù)時(shí)間、頻率、強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果進(jìn)行比較,有待進(jìn)一步探索。

本研究中其余8種非藥物干預(yù)方法(敘事護(hù)理、音樂療法、正念減壓療法、瑜伽、團(tuán)體療法、舞蹈療法、抗阻訓(xùn)練、普拉提)與常規(guī)護(hù)理比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),尚不能認(rèn)為其乳腺癌疲乏緩解效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。可能是因?yàn)榧{入研究數(shù)量少,樣本量小,檢驗(yàn)效能低導(dǎo)致結(jié)果不顯著。建議今后開展更多相關(guān)高質(zhì)量研究,進(jìn)一步分析與驗(yàn)證。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性:1)僅有6項(xiàng)研究實(shí)施了盲法與分配隱藏,存在實(shí)施偏倚及測(cè)量偏倚的可能;2)納入研究缺乏非藥物干預(yù)方法間的直接比較,可能導(dǎo)致未來的研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在差異;3)納入文獻(xiàn)文化背景差異、種族差異、疲乏測(cè)評(píng)工具不一致等可能為異質(zhì)性來源,有待進(jìn)一步驗(yàn)證;4)使用SUCRA值進(jìn)行療效排序,確定最佳干預(yù)方法存在局限性,對(duì)結(jié)果的解釋需謹(jǐn)慎;5)研究以癌因性疲乏為結(jié)局指標(biāo),未從病人的睡眠、焦慮、抑郁及生活質(zhì)量等方面進(jìn)行整體考慮,可能存在選擇偏倚,對(duì)研究結(jié)果造成一定影響。

4 小結(jié)

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,認(rèn)知行為療法為緩解乳腺癌病人癌因性疲乏的最佳非藥物干預(yù)方法,其次為按摩療法及有氧運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員可根據(jù)病人的病情及意愿,選擇合適的非藥物干預(yù)方法,以緩解乳腺癌病人的癌因性疲乏程度。