腦卒中病人過渡期護理研究進展

梁 妍,譚寅虎,邢慧敏,王 洋

長春中醫(yī)藥大學護理學院,吉林130117

腦卒中是由于腦血管阻塞或出血導致腦功能障礙,具有發(fā)病率高、致殘率高、復發(fā)率高和死亡率高的特點。腦卒中是我國居民死亡和傷殘的首要原因,《中國腦卒中防治報告2020》顯示,2019年我國40歲及以上的人群患病人數(shù)約1 704萬人,1年內(nèi)復發(fā)率為5.8%[1]。李思琴等[2]報道,腦卒中病人30 d再入院率為28.8%。腦卒中病人出院后醫(yī)療環(huán)境發(fā)生變化,護理人員由專業(yè)衛(wèi)生人員轉(zhuǎn)變?yōu)榧覍倩蛏鐓^(qū)工作人員,出現(xiàn)護理質(zhì)量下降、專業(yè)水平不足、護理連續(xù)性中斷等問題,導致疾病復發(fā)率、計劃外再入院率增高,病人家庭經(jīng)濟負擔加重且易造成醫(yī)療資源的浪費[3]。過渡期護理(transitional care,TC)旨在幫助病人從醫(yī)院順利轉(zhuǎn)移到家庭,重新融入社會環(huán)境,促進病人康復,同時緩解家庭照護者的護理壓力?，F(xiàn)綜述腦卒中病人過渡期護理研究進展,以期改善腦卒中病人疾病轉(zhuǎn)歸。

1 過渡期護理概念與起源

過渡期護理最初在美國和澳大利亞興起,由Naylor教授和Coleman教授引領(lǐng)[4]。根據(jù)美國老年醫(yī)學會的定義,過渡期護理是以病人為中心,在不同地點或同一地點內(nèi)不同水平的護理之間轉(zhuǎn)移時,確保醫(yī)療保健的協(xié)調(diào)和連續(xù)性的一系列行動[5],包括出院前的準備(即出院計劃)、出院后下一個護理地點的隨訪。過渡期護理極易與其他相關(guān)概念混淆,較延續(xù)性護理時間更短,最多1個月;與出院計劃比較在時間跨度、地域廣度上更為廣泛,強調(diào)過渡與轉(zhuǎn)移過程中護理工作的連續(xù)性,具有以病人為中心、轉(zhuǎn)移性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和教育支持性5個屬性[6]。最初過渡期護理主要是為患有慢性病的兒童或者青少年向成人過渡的護理,后來拓展到ICU危重癥病人由重癥病房向普通病房過渡的護理、老年慢性病病人從醫(yī)院到家庭的過渡護理,過渡期護理逐漸被各學科廣泛應(yīng)用。

2 腦卒中病人過渡期護理國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 腦卒中病人過渡期護理國外發(fā)展現(xiàn)狀

腦卒中病人過渡期護理在國外應(yīng)用較多。最初由于腦卒中病人急性發(fā)作后出院缺少相應(yīng)的護理服務(wù),病人常發(fā)生不良事件,研究人員將過渡期護理應(yīng)用于腦卒中病人急性發(fā)作后護理[7],得到了良好的反饋。2012年,過渡期護理改善腦卒中病人結(jié)局已經(jīng)被相關(guān)研究證實,但是相關(guān)證據(jù)較少且質(zhì)量不高[8]。2018年,研究人員開發(fā)綜合急性腦卒中后服務(wù)(comprehensive post-acute stroke service,COMPASS),為腦卒中病人提供出院早期支持和過渡期護理[9]。美國一項研究基于Naylor教授的過渡期護理模式進行改進,建立一種腦卒中特異性過渡期護理模型,將病人的需求和急性護理服務(wù)聯(lián)系起來,并制定腦卒中特定綜合過渡性護理服務(wù)的建議和范例[10]。其后COMPASS過渡性護理被廣泛應(yīng)用于腦卒中相關(guān)研究,Lutz等[11]通過問卷調(diào)查對腦卒中病人照護者的照護壓力進行分析,結(jié)果顯示女性照顧者照護壓力高于男性。Duncan等[12]開發(fā)并測試了COMPASS過渡期護理管理計劃的有效性,但是研究結(jié)果顯示應(yīng)用效果一般,對于過渡期護理在腦卒中病人中的應(yīng)用還需進一步探索。然而不斷有學者對該領(lǐng)域進行研究,過渡期護理在腦卒中病人中發(fā)揮的作用逐漸顯現(xiàn)。Fakha等[13]開發(fā)和實施許多過渡性護理創(chuàng)新,優(yōu)化老年人在多個護理環(huán)境之間轉(zhuǎn)移時的護理連續(xù)性,滿足病人的護理需求,最終改善其生活質(zhì)量。該研究根據(jù)不同的影響因素將其分為組織因素和個人因素,根據(jù)每種情況定制相關(guān)策略,推進科學方法的使用,成功實施長期護理創(chuàng)新。

2.2 腦卒中病人過渡期護理國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

2004年我國首次提出“過渡期護理”理念,最初用于ICU重癥病人向普通病房的過渡,以及青少年慢性病病人全生命周期的過渡[6]。由于我國腦卒中患病人數(shù)眾多,急性腦卒中后護理的需求迫切,過渡期護理在我國逐漸發(fā)展起來。相較于國外而言,我國過渡期護理的發(fā)展尚不成熟。2015年,我國香港地區(qū)開展了一項研究,旨在測試過渡性護理計劃對腦卒中病人的有效性,根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)框架設(shè)計護士主導的為期4周的計劃,結(jié)果顯示過渡期護理有效提高了病人的生活質(zhì)量,減輕了病人的抑郁程度[14]。2019年,臺灣地區(qū)啟動了一項新的家庭照護計劃,重點關(guān)注腦卒中病人急性發(fā)病后的護理[15]。重慶等地區(qū)也開展了腦卒中病人的過渡期護理[16],并且對家庭照顧者進行以護士為主導的健康指導,病人自我效能有所改善。哈爾濱一項研究顯示,為提高腦卒中病人的家庭康復水平,對116例腦卒中病人實施12周的家庭護理計劃,包括過渡性護理措施,促進病人進行家庭鍛煉[17]。2022年,Lin等[18]在我國牡丹江地區(qū)進行調(diào)查,基于奧馬哈系統(tǒng)為腦卒中病人制定過渡期護理計劃并實施,結(jié)果顯示,過渡期護理能夠提高病人的溝通能力,有效改善病人出院后的身體機能。

2.3 過渡期護理對腦卒中病人的積極作用

2.3.1 提高腦卒中病人自我管理能力和生活質(zhì)量

腦卒中病人病后生活發(fā)生巨大變化。生理方面:疾病導致病人肢體活動障礙、自理能力下降,嚴重者伴有認知障礙、語言障礙[19]。心理方面:無法控制的身體狀況導致病人自身形象紊亂,出現(xiàn)沮喪、焦慮、抑郁等心理問題。Bavarsad等[20]對80例腦卒中病人進行電話隨訪和家訪,采用相關(guān)問卷對病人自我管理能力以及生活質(zhì)量進行評估,結(jié)果顯示,病人語言、情緒、活動、自護能力等方面明顯改善。與賈悅[21]研究結(jié)果一致。研究結(jié)果還顯示,病人對腦卒中防治知識的掌握程度也大幅度提高。Kam等[17]研究對病人進行藥物指導、運動指導、電話隨訪,結(jié)果同樣證實過渡期護理能夠改善病人的生活質(zhì)量,提高自我效能感和日常生活活動能力。一項Meta分析結(jié)果顯示,過渡期護理改善了病人從醫(yī)院到家庭后的運動表現(xiàn)、步行速度、日常生活活動能力,減輕了護理人員的負擔[22]。

2.3.2 降低腦卒中病人30 d內(nèi)再入院率

腦卒中病人出院2周內(nèi)復發(fā)率較高,出院30 d再入院率是評價衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標[23]。早期一項急性腦卒中后病人參加過渡期護理試點研究結(jié)果表明,30 d后病人再入院率明顯減低[7]。Lin等[18]基于奧馬哈系統(tǒng)將過渡期護理計劃分為出院前干預和出院后干預,出院前干預包括入院后的早期評估、藥物調(diào)節(jié)和出院計劃病人教育,出院后干預包括1個月1次的在線教育或7 d 1次的家訪,保持醫(yī)院和家庭護士與病人之間的聯(lián)系,維持病人與家人及專業(yè)護理提供者之間的平衡。該研究結(jié)果顯示,過渡期護理干預措施能夠提高病人身體機能,有效降低短期再入院率。也有研究顯示,通過電話隨訪、家庭訪問、門診訪問,或者其中兩項相結(jié)合,在病人出院后3～6個月進行干預,效果較穩(wěn)定[24]。但是Bushnell等[25]運用COMPASS分析了過渡性護理與常規(guī)護理對病人再入院率和死亡率的影響,結(jié)果顯示二者差異無統(tǒng)計學意義。雖然大部分研究都證實過渡期護理能夠有效降低腦卒中病人非計劃再入院率,但是不排除存在偏倚的可能性,所以對此還需要進一步探索研究。

2.3.3 減輕腦卒中病人家庭經(jīng)濟負擔

腦卒中發(fā)病后的治療與康復所帶來的經(jīng)濟壓力不容小覷。加拿大的一項研究,對8種共病的病人進行6個月的過渡期護理干預,結(jié)果表明,病人出院后的康復保健費用明顯降低[26]。董玉杰等[15]的研究對比了住院急性后護理模型與一種新的家庭急性后護理模型的成本效益,結(jié)果顯示家庭組總費用少于住院組,且功能恢復較好。

2.3.4 減輕腦卒中病人及家屬的不確定感

疾病不確定感是個體因面對復雜、不可測的情境以及因接受不完整、不持續(xù)的信息而無法對當前疾病事件進行分類處理時產(chǎn)生的認知狀態(tài)。賈玉玲等[27]成立過渡期護理小組對病人家屬進行指導,并在病人出院后對其家屬進行為期3個月的電話隨訪,降低了病人家屬的疾病不確定感,提高了其應(yīng)對疾病的能力,促進病人治療與康復。Camicia等[28]使用過渡護理準備評估工具(PATH-S),旨在評估照護者在病人出院后護理腦卒中病人的準備情況,通過對腦卒中照護者的認知訪談,該準備評估工具幫助其認識到病人腦卒中的預后情況以及自身照顧角色所需要承擔的任務(wù),減輕照護者對家庭康復護理的不確定感。Demir等[29]研究結(jié)果顯示,照護者的護理能力、電子健康素養(yǎng)以及護理準備較對照組有明顯提高。

3 我國腦卒中病人過渡期護理現(xiàn)存問題與應(yīng)對策略

3.1 現(xiàn)存問題

目前,我國的過渡期護理仍不成熟,雖然相關(guān)研究證實過渡期護理對腦卒中病人起到積極作用,但是還存在較多問題。理論層面:過渡期護理常與連續(xù)性護理、延續(xù)護理、出院計劃等概念混淆[6],導致研究者并沒有具體標準,同時過渡期護理在我國循證證據(jù)較少,導致發(fā)展困難?，F(xiàn)實層面,腦卒中病人面臨疾病帶來的身體損傷,以及不同程度的軀體功能障礙,同時病人社會關(guān)系和家庭角色發(fā)生變化,巨大改變會導致病人出現(xiàn)沮喪、抑郁、焦慮等情緒問題。對于照護者來說,面臨著突如其來的疾病,自身對護理角色轉(zhuǎn)換困難,對護理工作準備不足,不確定能夠為病人做什么以及如何管理病人,同時照護者缺乏護理專業(yè)知識和信息,對其認知有局限性。照護者在執(zhí)行護理技能操作時,同樣缺乏實踐經(jīng)驗,使照護者為病人進行過渡護理時難以達到理想狀態(tài)[15]。除病人自身因素和照護者因素外,我國關(guān)于腦卒中后過渡期護理的政策尚不完善,從業(yè)人員培訓不足,公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床護理之間的整合不足,導致醫(yī)院隨訪中斷、護理連續(xù)性中斷[30]。

3.2 應(yīng)對策略

3.2.1 腦卒中病人干預措施

通過健康指導,提高病人對疾病的了解程度,對病人而言至關(guān)重要。健康指導被定義為“腦卒中幸存者/護理人員在目標設(shè)定、積極學習、健康教育、自我管理技術(shù)、延續(xù)護理、藥物管理和并發(fā)癥預防等方面的管理[30]”。個性化健康指導課程被視為增強腦卒中病人和照護者自我護理技能的促進因素[31]。通過個性化的健康指導提高病人的相關(guān)知識和信息的獲取能力,為病人制定詳細的出院計劃,減輕病人及照護者對疾病的不確定感。對于病人出院后的心理變化,護理人員應(yīng)予以正確引導,定期電話隨訪、家訪,保證護理的連續(xù)性。Jiang等[32]對腦卒中病人實施了個性化自我管理措施,采用智能手表實時監(jiān)測病人的變化,研究者可從云平臺實時查看病人的情況,云平臺不僅具有實時記錄功能,而且可以在病人出現(xiàn)異常情況時及時推送解決方案,以及預警或報警。該研究以智能穿戴設(shè)備幫助病人養(yǎng)成良好的自我管理習慣,為未來長期維持和持續(xù)改進自我管理行為奠定基礎(chǔ)。

3.2.2 照護者干預措施

照護者在護理病人的過程中面臨著巨大壓力,為照護者提供社會支持必不可少。社會支持分為情感支持和工具支持,情感支持包括提供愛和關(guān)懷;工具支持通常包括有形或?qū)嵱眯问降闹С?如任務(wù)援助、資金和直接干預,可用于直接緩解壓力[5]。Lelaurin等[33]招募了340名照護者,包括抑郁高風險人員,研究者通過電話隨訪和網(wǎng)絡(luò)培訓對其干預,觀察照護者抑郁癥狀的變化,同時將照護者自我效能感、健康相關(guān)生活質(zhì)量、護理滿意度等作為次要觀察指標。結(jié)果顯示,照護者積極接受隨訪,有效緩解其抑郁情況。Demir等[29]研究將參與者分為常規(guī)組與研究組,通過網(wǎng)絡(luò)培訓提高照護者的電子健康素養(yǎng),研究組護理準備度高于常規(guī)組,防止或減輕抑郁的同時提高照護者的護理水平。病人與照護者在過渡期這一脆弱時期,擁有強有力的社會支持對他們來說至關(guān)重要[34]。

3.2.3 社會與衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

病人和照護者的社會支持大多來源于醫(yī)院、社區(qū)及社會衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。Condon等[35]建立由執(zhí)業(yè)護士領(lǐng)導的標準化過渡性腦卒中診所,研究結(jié)果顯示,病人出院30 d再入院率降低。Varela等[36]在智利進行的研究表明,過渡期護士的任務(wù)與日常臨床活動相結(jié)合,其中病例管理、過渡護理和持續(xù)支持是成功的關(guān)鍵,過渡性護理干預在解決護理碎片化方面具有很強的潛力。由于國情不同,我國目前還沒有專業(yè)的過渡期管理機構(gòu),社區(qū)專業(yè)人員少、工作量大,無法設(shè)置專門的過渡期護士,難以保證病人出院護理的連續(xù)性。同時,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的過渡期護理費用給病人及其家庭帶來更多的經(jīng)濟壓力,導致我國社區(qū)門診使用率不高。實施過渡期護理計劃,讓病人成功從醫(yī)院過渡到家庭不僅需要專業(yè)的衛(wèi)生專業(yè)人員,還需要衛(wèi)生系統(tǒng)和社會護理系統(tǒng)提供良好的服務(wù),衛(wèi)生專業(yè)人員與腦卒中病人、照護者建立良好的合作伙伴關(guān)系。

4 小結(jié)

近年來,我國腦卒中病人數(shù)量呈上升趨勢,且逐漸年輕化。過渡期護理有助于腦卒中病人早期康復,提高病人生活質(zhì)量以及自我管理能力,可以減少病人及其照護者的疾病不確定感,降低病人出院30 d非計劃再入院率,減輕病人的經(jīng)濟負擔,節(jié)省醫(yī)療資源。我國過渡期護理目前仍處于起步階段,照護者護理能力不足導致護理質(zhì)量下降,尤其是照護者為老年人時這個問題尤為突出,加之社會支持不足,病人及其家庭難以及時得到幫助,在有限的資源內(nèi),病人無法合理利用資源也是過渡期護理發(fā)展緩慢的問題所在。我國腦卒中病人過渡期護理的發(fā)展任重而道遠,研究者應(yīng)在借鑒國外經(jīng)驗的同時結(jié)合我國國情和社會現(xiàn)狀,使其適用于我國腦卒中患病人群,推動我國腦卒中病人過渡期護理事業(yè)的發(fā)展。