腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯聯(lián)合收肌管阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的臨床獲益分析

羅珂? 武斌 黃朝欣

【摘要】目的 探討腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙（IPACK）阻滯聯(lián)合收肌管阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果及對患者術(shù)后疼痛、肌力恢復(fù)、膝關(guān)節(jié)運動功能的影響。方法 采用隨機數(shù)字表法將2020年7月至2023年3月于廣西骨傷醫(yī)院接受治療的90例需進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為對照組（45例，行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯鎮(zhèn)痛）與觀察組（45例，行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合IPACK阻滯鎮(zhèn)痛）。比較兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后1、2、3 d休息、活動時視覺模擬量表（VAS）疼痛評分及股四頭肌肌力與膝關(guān)節(jié)活動度。結(jié)果 觀察組患者首次下床時間、術(shù)后住院時間短于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛患者占比低于對照組；與術(shù)后1 d比較，術(shù)后2、3 d兩組患者休息、活動時VAS疼痛評分均呈逐漸降低趨勢，且觀察組術(shù)后1、2 d休息時和1～3 d活動時VAS疼痛評分均低于對照組；與術(shù)后1 d比，術(shù)后2、3 d兩組患者股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度均呈逐漸升高趨勢，且術(shù)后1、2、3 d觀察組膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組（均P<0.05）。結(jié)論 與單獨收肌管阻滯相比，IPACK阻滯聯(lián)合收肌管阻滯可減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期靜息及運動疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)運動功能的恢復(fù)，更有助于患者術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 收肌管阻滯 ; 腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯 ; 股四頭肌肌力 ; 膝關(guān)節(jié)活動度

【中圖分類號】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.01.0026.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.009

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要通過使用人工假體代替已經(jīng)被破壞的關(guān)節(jié)軟骨，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的目的。但是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后很大一部分患者在靜息時經(jīng)歷中、重度疼痛，運動時疼痛感更加明顯，引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)。神經(jīng)阻滯是術(shù)后常見鎮(zhèn)痛方法，將局麻藥物通過注射至神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍，從而阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使麻醉效果能夠作用于神經(jīng)所支配區(qū)域^[1]。相對于股神經(jīng)阻滯，收肌管阻滯不僅能高效鎮(zhèn)痛，也能夠有效地保留肌力，但單獨使用收肌管阻滯，僅能夠?qū)οリP(guān)節(jié)前部的疼痛進(jìn)行較好抑制，而對于其膝關(guān)節(jié)后部的疼痛鎮(zhèn)痛效果不佳^[2]。腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙（IPACK）阻滯是臨床新興的神經(jīng)阻滯技術(shù)，注射局部麻醉藥物后，腘叢神經(jīng)受到了藥物浸染，而其正是支配膝關(guān)節(jié)后部感覺的神經(jīng)，其與收肌管阻滯聯(lián)合應(yīng)用，具有良好的鎮(zhèn)痛效果^[3]?；诖?，本研究旨在探討IPACK阻滯聯(lián)合收肌管阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法將2020年7月至2023年3月于廣西骨傷醫(yī)院接受治療的90例需進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為兩組。對照組（45例）中男性12例，女性33例；年齡60～83歲，平均（74.13±5.87）歲；BMI 24～34 kg/m²，平均（29.44±1.01） kg/m²；其中左側(cè)13例，右側(cè)32例。觀察組（45例）中男性14例，女性31例；年齡61～84歲，平均（74.85±5.61）歲；BMI 24～33 kg/m²，平均（29.51±0.97） kg/m²；其中左側(cè)15例，右側(cè)30例。比較兩組上述一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理研究與臨床診治》^[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且可耐受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）^[5]分級Ⅰ ～ Ⅲ級；③無局部麻醉藥物過敏史；④無局部皮膚感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙；②重度吸煙，肺部嚴(yán)重感染；③糖尿病長期控制不良。本研究經(jīng)廣西骨傷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者入院后均接受疼痛知識宣教，并實施多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前1 d以注射用帕瑞昔布鈉靜脈注射進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前6 h禁食、禁飲。術(shù)中患者均實施腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)后鎮(zhèn)痛均首先使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，效果不佳再使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。

對照組患者于超聲引導(dǎo)下行收肌管阻滯，應(yīng)用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（富士膠片索諾聲股份有限公司，型號：M-Turbo）作為引導(dǎo)，使用高頻線陣探頭（6～13 MHz），在術(shù)側(cè)髕骨上側(cè)邊界至腹股溝韌帶連線中點，股動脈外側(cè)的縫匠肌深面垂直探頭進(jìn)針，當(dāng)針尖抵至近三角形高回聲區(qū)域內(nèi)，推注0.3%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格 ：10 mL∶100 mg）2 mL，并以超聲觀測麻醉藥擴(kuò)散狀態(tài)，若擴(kuò)散狀態(tài)不佳，則可能穿刺針位于血管內(nèi)，需重新調(diào)整位置再次注入局麻藥，如擴(kuò)散狀態(tài)良好，則可繼續(xù)推注0.3%羅哌卡因18 mL。觀察組患者則于此基礎(chǔ)上進(jìn)行IPACK阻滯，收肌管阻滯結(jié)束后，將高頻線陣探頭放置于腘窩皮膚皺褶處，向大腿近端緩慢移動，當(dāng)股骨內(nèi)外側(cè)髁移行至股骨干時，于此平面向大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)針，使用平面內(nèi)技術(shù)，由前內(nèi)向后外行進(jìn)，抵達(dá)腘動脈和股骨之間的間隙，使針尖超過動脈側(cè)方1 cm，于此處注射0.3%羅哌卡因20 mL。術(shù)后兩組患者均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含氟比洛芬酯注射液300 mg [遠(yuǎn)大生命科學(xué)（武漢）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183054，規(guī)格：5 mL∶50 mg]+鹽酸右美托咪定注射液100 μg（江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223096，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）+生理鹽水100 mL，以2 mL/h速度泵入，單次劑量2 mL，時間15 min，持續(xù)24 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后指標(biāo)。記錄兩組患者首次下床時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后住院時間及補救鎮(zhèn)痛情況。②疼痛評分。記錄患者術(shù)后1～3 d休息時、活動時視覺模擬量表（VAS）^[6]疼痛評分，總分10分，VAS疼痛評分得分越高，則患者疼痛越嚴(yán)重。③股四頭肌肌力。記錄患者術(shù)后1～3 d股四頭肌肌力，采用徒手肌力評定^[7]方法，分級范圍為0～5級，患者經(jīng)測試后肌力級別越高，則恢復(fù)情況越好，分級標(biāo)準(zhǔn)：無法進(jìn)行肌肉運動，無肌肉收縮為0級；出現(xiàn)輕微肌肉收縮，但無法進(jìn)行關(guān)節(jié)運動為1級；下肢能夠在平面方向運動為2級；肌肉可抵抗輕微重力，行抬上、抬下運動為3級；肌肉可完全抵抗重力，但無法抵抗外界阻力為4級；肢體可像正常人一樣進(jìn)行活動，肌力正常為5級。④膝關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后1～3 d，患者呈坐位，以長臂量角器對膝關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者首次下床時間、術(shù)后住院時間短于對照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛患者占比低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者休息、活動時VAS疼痛評分比較 與術(shù)后1 d比，術(shù)后2、3 d兩組患者休息、活動時VAS疼痛評分均呈逐漸降低趨勢，且觀察組術(shù)后1、2 d休息時和1～3 d活動時VAS疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者股四頭肌肌力與膝關(guān)節(jié)活動度比較 與術(shù)后1 d比，術(shù)后2、3 d兩組患者股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度均呈升高，且術(shù)后1、2、3 d觀察組膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P<0.05），見表3。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠?qū)⑼嘶能浌侵脫Q為人工關(guān)節(jié)，從而解除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，但進(jìn)行手術(shù)時會對患者神經(jīng)造成刺激，引發(fā)機體術(shù)后強烈痛感。收肌管阻滯可利用麻醉藥物作用對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯，其鎮(zhèn)痛效果類似股神經(jīng)阻滯，且不會對股四頭肌肌力造成明顯影響，但收肌管阻滯對于膝關(guān)節(jié)后面的疼痛感受阻滯效果不佳，會增強術(shù)后遺留疼痛感，影響后續(xù)功能鍛煉^[8]。

IPACK阻滯則能夠?qū)⒕致樗幬飻U(kuò)散至腓總神經(jīng)分支、脛神經(jīng)分支及閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支，從而阻滯膝關(guān)節(jié)后方神經(jīng)傳導(dǎo)功能，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的；同時IPACK阻滯還能夠保留脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運動支，并增加膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛作用，對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛鎮(zhèn)定效果更為全面，與收肌管阻滯聯(lián)合，既能夠加強鎮(zhèn)痛效果，亦能夠保留運動功能，使盡快進(jìn)行功能鍛煉，加快康復(fù)進(jìn)程^[9]。本次研究結(jié)果表明，與對照組比，觀察組首次下床時間、術(shù)后住院時間更短，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛患者占比更低，術(shù)后1、2 d休息時和1～3 d活動時VAS疼痛評分降低，表明IPACK阻滯聯(lián)合收肌管阻滯可有效縮短患者術(shù)后下床及住院時間，減輕術(shù)后早期靜息及運動疼痛。

無論何種術(shù)式均會對人體組織形成一定創(chuàng)傷，由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)需要切開膝關(guān)節(jié)前方肌肉，導(dǎo)致術(shù)后負(fù)責(zé)膝蓋屈伸的股四頭肌肌力暫時性降低，使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股四頭肌肌力下降。而由于術(shù)式創(chuàng)傷所引起的膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，導(dǎo)致髕骨活動度下降，肌肉軟組織延展性受到影響，加上股四頭肌肌無力所致，會降低膝關(guān)節(jié)活動度。IPACK阻滯聯(lián)合收肌管阻滯與單純收肌管阻滯均能夠較好地保留股四頭肌肌力，但I(xiàn)PACK阻滯聯(lián)合收肌管阻滯可將局麻藥物有效擴(kuò)散至髁間區(qū)，既阻滯了膝關(guān)節(jié)后部感覺，又不會對腓總神經(jīng)主干形成浸染，在保留了其運動功能的同時，更能夠作為膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛補充，從而降低疼痛程度，在痛感較低的情況下，患者更愿意開展早期功能鍛煉，從而激活股四頭肌，有助于肌肉軟組織延展性的恢復(fù)，能夠更好地進(jìn)行功能鍛煉，對股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用^[10]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)后1 d比，術(shù)后2、3 d兩組患者股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動度均呈逐漸升高趨勢，且觀察組術(shù)后1、2 d膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組；但兩組術(shù)后不同時間點股四頭肌肌力和術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)活動度組間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式均不會對股四頭肌肌力恢復(fù)造成不良影響，但I(xiàn)PACK阻滯聯(lián)合收肌管阻滯能有效保留膝關(guān)節(jié)運動功能，利于患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

綜上，收肌管阻滯與IPACK阻滯聯(lián)合收肌管阻滯均可促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者股四頭肌肌力恢復(fù)，但與單獨收肌管阻滯相比，IPACK阻滯聯(lián)合收肌管阻滯可減輕患者術(shù)后早期靜息及運動疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)運動功能，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題項目（編號：Z20201442）

作者簡介：羅珂，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉醫(yī)學(xué)。