多學科協(xié)作下快速康復外科模式在行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者圍手術期中的應用觀察

劉 婷

電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 綿陽 621000

子宮肌瘤為常見子宮良性腫瘤，多發(fā)于30～50 歲女性，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、陰道分泌物異常、下腹部不適等癥狀，嚴重時可發(fā)生惡變［1］。部分經(jīng)藥物治療無效的子宮肌瘤患者需手術治療。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有切口小、疼痛輕微等特點，受到臨床廣泛關注。但常規(guī)圍手術期干預對手術應激反應缺乏重視，患者易出現(xiàn)術后并發(fā)癥，影響其康復［2］。多學科協(xié)作下快速康復外科（ERASMDT）模式通過多個學科共同合作，優(yōu)化圍手手術期護理措施，改善機體生理狀態(tài)，減輕圍手術期應激反應，加快康復速度［3］。有研究［4］顯示，將ERAS 理念應用于喉癌手術患者中，結合多學科協(xié)作，可改善患者術前饑餓干渴、術后疼痛、心理狀態(tài)，減少術后不良反應，縮短住院時間。基于此，本研究探討ERAS-MDT模式在行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者圍手術期中的應用效果，為加快患者康復提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2021 年7 月電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院收治的104 例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者作為研究對象，按照入院時間先后分為對照組和觀察組，每組各52 例。對照組患者年齡26～53 歲，平均年齡（39.38±5.12） 歲；病程4～25 個月，平均病程（14.62±3.88）個月；單發(fā)肌瘤29例，多發(fā)肌瘤23例；文化程度為小學及以下10 例，初中27 例，高中13 例，大學及以上2例。觀察組患者年齡25～53 歲，平均年齡（39.10±5.41）歲；病程4～26 個月，平均病程（14.89±4.02）個月；單發(fā)肌瘤30 例，多發(fā)肌瘤22 例；文化程度為小學及以下9例，初中26例，高中14例，大學及以上3例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》中子宮肌瘤的診斷標準［5］。（2）經(jīng)超聲、磁共振、宮腔鏡等檢查確診。（3）行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療。（4）患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）中轉(zhuǎn)開腹。（2）惡性子宮肌瘤。（3）心腦血管疾病。（4）精神異常。（5）惡性傾向。（6）視聽說功能障礙。（7）存在手術禁忌證。（8）傳染性疾病。

1.3 方法

兩組患者均行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療，術后輸注抗生素預防感染，圍手術期遵醫(yī)囑服藥。對照組患者實施常規(guī)圍手術期護理干預：（1）術前護理?；颊呷氩^(qū)后，由責任護士向患者及家屬介紹醫(yī)院及科室規(guī)章制度、病房環(huán)境，一對一針對性的通過口頭宣教或發(fā)放宣教手冊等方式為患者及家屬講解疾病的相關知識，告知患者該腫瘤為婦科常見良性腫瘤，通過手術及術后藥物治療疾病可控，不必過于擔心病情惡化；當患者出現(xiàn)不良情緒時，護理人員應給予心理護理，以穩(wěn)定患者情緒，積極配合治療；術前1 d，告知患者術前須禁食8 h，禁飲4 h。（2）術中護理。護理人員在嚴格遵守洗手指征情況下配合主刀醫(yī)師手術，通過心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測患者相關生命體征；對于硬膜外麻醉患者，術中可給予言語鼓勵，減輕其緊張情緒，配合手術體位，以充分暴露手術視野。（3）術后護理。協(xié)助患者取舒適體位，告知術后6 h 家屬可協(xié)助患者飲水，肛門排氣后患者可進食流食。

觀察組患者在常規(guī)護理基礎上實施ERAS-MDT模式干預：（1）成立ERAS-MDT 小組。由1 名科室副主任，2 名主治醫(yī)師、1 名麻醉師、2 名高年資手術室護士、1 名營養(yǎng)師、1 名心理咨詢師、1 名護士長、1 名病區(qū)護士、1 名放射科醫(yī)師組成ERAS-MDT小組；小組組長、副組長分別由科室副主任、護士長擔任，護士長組織大家學習ERAS、MDT 理論及相關知識，同時組建微信群，定期在群里組織、督促相關病例討論，經(jīng)大家討論發(fā)言后由組長、副組長將討論方案匯總、分析、優(yōu)化，進而制定適合患者的圍手術期護理方案。（2）術前干預。了解患者是否存在緊張、焦慮情緒，及時予以紓緩；告知手術注意事項、術后并發(fā)癥等知識，增加患者對手術的了解，同時說明通過手術可徹底清除病灶，以疏導患者負性情緒。（3）術中干預。告知患者手術在麻醉下進行，手術切口小，無明顯疼痛，消除患者緊張情緒；手術室溫度控制在20～24 ℃，相對濕度50%～60%，輸注液體加溫至37 ℃；對于全麻尤其老年患者，應注意術中體溫護理，避免術中低體溫發(fā)生，同時控制輸注速度，必要時輸液加溫，以消除術中低體溫對于患者血壓、心率的影響。（4）術后干預。①疼痛干預。采用視覺模擬評分（VAS）評估患者術后疼痛程度［6］，總分10 分，評分越高，疼痛程度越重；疼痛輕微者，告知患者術后麻醉藥藥效褪去疼痛屬于正常生理現(xiàn)象，指導患者通過深呼吸、觀看電視劇和電影等轉(zhuǎn)移注意力，減輕其疼痛感受；若患者疼痛無法忍受時，可遵醫(yī)囑給予曲馬多止痛；疼痛較重者，可遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛泵減輕患者疼痛。②飲食干預?；颊咝g后6 h可適量飲水，術后24 h可根據(jù)情況予以流質(zhì)食物，逐漸過渡至半硬質(zhì)食物、硬質(zhì)食物，食物以易消化、高蛋白食物為主，多食用牛奶、水果、蔬菜等，多飲水，禁辛辣。③術后觀察引流液性質(zhì)、顏色，保持引流管暢通，術后12～24 h 拔引流管，術后24 h 內(nèi)拔導尿管，并觀察患者切口顏色、腫脹、滲出液顏色、性質(zhì)等，預防切口感染；術后當天，給患者吸氧，防止發(fā)生高碳酸血癥，24 h 后待患者心電監(jiān)護各項觀測參數(shù)無異常后方可遵醫(yī)囑撤氧；術后6 h 指導患者在床上做翻身、足趾屈伸活動、下肢肌肉等長收縮運動，預防下肢深靜脈血栓發(fā)生風險，術后24 h指導患者下床活動，扶床行走、慢走，逐漸過渡到打太極拳、做健身操等。

1.4 觀察指標

（1）康復指標。統(tǒng)計比較兩組患者術中出血量、肛門排氣時間、術后進食時間、住院時間。（2）收縮壓、心率。測量比較術前、麻醉后5 min、術后8 h兩組患者收縮壓（SBP）、心率（HR）情況。（3）并發(fā)癥。比較兩組患者術后切口感染、惡心嘔吐、高碳酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生率。（4）生活質(zhì)量。采用簡明健康狀況量表（SF-36）評估兩組患者干預前后生活質(zhì)量［7］，SF-36 包括身體疼痛、生理職能、精神健康、情感職能4 個維度，各維度滿分100分，評分越高，表示生活質(zhì)量越高。（5）護理滿意度。采用自制術后護理滿意度量表評價比較兩組患者術后護理滿意度，包括責任感、護理能力、環(huán)境、服務態(tài)度4 個維度，共15 個條目，每個條目1～4 分，滿分60 分，54～60分為十分滿意；48～53分為基本滿意；36～47分為比較滿意；15～35 分為不滿意?？倽M意度=（十分滿意+基本滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后康復指標情況

兩組患者術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后肛門排氣時間、術后進食時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后康復指標情況（±s）

表1 兩組患者術后康復指標情況（±s）

組別觀察組（n=52）對照組（n=52）t值P值術中出血量（mL）62.58±9.41 64.32±10.77 0.877 0.382術后肛門排氣時間（h）12.86±5.15 16.49±6.28 3.223 0.002術后進食時間（h）25.83±4.76 28.31±6.41 2.240 0.027住院時間（d）4.36±1.18 6.72±1.69 4.915＜0.001

2.2 兩組患者手術前后SBP、HR情況

術前及術后8 h，兩組患者SBP、HR 指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉后5 min，觀察組患者SBP、HR 指標均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后SBP、HR情況（±s）

表2 兩組患者手術前后SBP、HR情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組（n=52）對照組（n=52）t值P值SBP（mmHg）HR（次/min）術前126.84±8.65 125.76±8.31 0.649 0.518麻醉后5 min 121.48±11.94 115.77±10.69 2.569 0.012術后8 h 117.31±6.42 118.48±7.11 0.881 0.381術前81.43±4.12 80.66±3.87 0.982 0.328麻醉后5 min 79.46±6.33 74.91±5.76 3.834＜0.001術后8 h 78.37±3.62 79.19±4.05 1.089 0.279

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者干預前后SF-36評分情況

干預前，兩組患者SF-36 中各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者SF-36 中各維度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后SF-36評分情況（±s） 分

表4 兩組患者干預前后SF-36評分情況（±s） 分

組別干預前觀察組（n=52）對照組（n=52）t值P值干預后觀察組（n=52）對照組（n=52）t值P值身體疼痛生理職能精神健康情感職能58.33±7.26 57.45±8.19 0.580 0.563 55.71±7.36 56.88±7.54 0.801 0.425 57.82±8.60 58.97±8.08 0.703 0.484 59.64±8.17 58.95±7.63 0.445 0.657 92.14±4.58 89.07±5.39 3.130 0.002 87.85±5.03 85.32±5.60 2.424 0.017 93.48±4.42 87.99±5.73 5.471＜0.001 91.75±4.20 86.34±5.87 3.407＜0.001

2.5 兩組患者術后護理滿意度情況

觀察組患者術后護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術后護理滿意度情況 例（%）

3 討論

子宮肌瘤病因可能是性激素、生長因子、子宮肌層細胞突變等多種因素互相作用所致。隨著腹腔鏡技術發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術在子宮肌瘤治療中的應用逐漸增多，可有效清除子宮肌瘤，保留子宮生育功能［8］。但手術會損傷機體，引起應激反應，不利于患者康復。術后還需采取合理有效的護理手段，加快患者康復。常規(guī)護理干預以輔助手術治療為主，對患者手術應激反應干預不足，且護理效果受護士個人能力影響，護理質(zhì)量良莠不齊，患者術后恢復較慢，治療時間長。ERAS 理念是經(jīng)循證，優(yōu)化圍手術期護理措施，調(diào)節(jié)患者機體狀態(tài)，減輕圍手術期應激反應，以促進患者康復［9］。ERAS-MDT 模式在ERAS 理念基礎上結合MDT 理論，根據(jù)患者特點及疾病、手術情況，由多學科醫(yī)務人員集體討論，優(yōu)化護理方案，從而提高護理質(zhì)量，縮短患者康復時間。ERAS-MDT 模式以患者為中心，通過外科、麻醉科、心理科等學科技術結合，以多種形式干預，為子宮肌瘤患者提供更好的醫(yī)療服務，有助于患者術后康復。周海英等［10］研究顯示，在多學科協(xié)作下行加速康復外科干預，有利于減少全膝關節(jié)置換術患者的出血量、縮短住院時間及降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結果顯示，觀察組患者術后肛門排氣時間、術后進食時間、住院時間均明顯短于對照組，麻醉后5 min， SBP、HR 較對照組低，觀察組患者SF-36 量表中各維度評分明顯高于對照組，提示ERAS-MDT模式應用于行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者圍手術期中，可減輕患者應激反應，改善患者生活質(zhì)量，加快患者康復。分析其原因在于，ERAS-MDT 模式干預能夠有效識別圍手術期應激源，結合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術實際情況，進行針對性護理干預。術前通過健康宣教、心理護理，可增加患者對子宮肌瘤的了解，疏導其負性情緒，促使患者信任醫(yī)護人員。術前服用葡萄糖溶液可補充體液、熱能，降低體液中鉀離子濃度，預防高鉀血癥［11］。術中心理疏導有助于穩(wěn)定患者心理狀態(tài)，促使其配合手術治療。手術室空氣凈化、無菌操作可降低手術感染風險，預防切口感染發(fā)生。術中保溫措施可減輕婦科手術患者心血管應激反應，減少心血管并發(fā)癥發(fā)生［12］。術后根據(jù)子宮肌瘤患者疼痛程度，采取相應的疼痛干預措施，可有效緩解患者疼痛，減輕疼痛應激，有助于患者康復；術后吸氧、引流管理等可防止感染、高碳酸血癥等發(fā)生；早期康復運動能加快血液循環(huán)，預防深靜脈血栓，有利于患者術后康復。本研究結果還顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，術后護理滿意度明顯高于對照組，說明行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者圍術期中實施ERAS-MDT模式干預，能減少并發(fā)癥，提高患者術后護理滿意度。

綜上所述，ERAS-MDT 模式應用于行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者圍手術期中，能夠減輕患者應激反應，減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，加快患者康復，提高護理滿意度。