會陰盆底超聲檢查評估不同分娩方式與產(chǎn)婦盆底功能關(guān)系的應(yīng)用價值研究

趙 丹

鄭州市婦幼保健院超聲診斷科，河南 鄭州 450000

盆底功能障礙（Pelvic floor dysfunction，PFD）是婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)為壓力性尿失禁及盆底器官脫垂，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低。妊娠及分娩是影響孕產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)及功能的獨立危險因素，會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦盆底支持系統(tǒng)損傷，產(chǎn)后易發(fā)生PFD，但不同分娩方式對孕產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)及功能影響的程度仍然存在爭議［1-2］。目前，我國妊娠女性的數(shù)量不斷增加，導(dǎo)致PFD 發(fā)病率呈升高趨勢。有報道顯示［3］，女性PFD患病率高達20%～40%，是影響女性生活質(zhì)量的重要因素。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及臨床對PFD 的逐漸重視，準(zhǔn)確診斷產(chǎn)后PFD 成為婦產(chǎn)科研究熱點。會陰盆底超聲能夠無創(chuàng)、實時及動態(tài)地觀察盆底結(jié)構(gòu)及功能變化，通過實施重建功能及圖像后處理功能，獲得盆底各切面聲像圖，直觀顯示盆底各臟器空間關(guān)系及組織器官受損情況，為臨床醫(yī)生深入了解盆底疾病提供新思路及更為直觀的方法［4］。因此，本研究在產(chǎn)后早期及時行會陰盆底超聲檢查，評估不同分娩方式與產(chǎn)婦盆底功能之間的關(guān)系，為臨床診斷及康復(fù)治療提供直觀立體的影像學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年4 月鄭州市婦幼保健院分娩的160 例初產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)不同分娩方式分為剖宮產(chǎn)組與陰道順產(chǎn)組，每組各80例，另取同期進行健康體檢的80例健康未育女性作為對照組。三組女性基線資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，研究對象均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 三組女性一般資料情況（±s）

表1 三組女性一般資料情況（±s）

組別陰道順產(chǎn)組（n=80）剖宮產(chǎn)組（n=80）對照組（n=80）F/t值P值年齡（歲）30.43±5.43 29.62±4.71 29.15±4.90 1.330 0.266孕周（周）40.18±1.75 40.29±2.04新生兒出生體重（g）3 118.17±144.27 3 079.06±176.12 0.366 0.715體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）23.62±2.72 23.27±3.14 23.89±2.95 0.893 0.411 1.537 0.126

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，單胎頭位妊娠；（2）年齡20～40 歲；（3）孕周37～42 周；（4）經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)；（5）新生兒出生體重2 500～3 500g；（6）均于產(chǎn)后6～8 周行會陰盆底超聲檢查；（7）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠；（2）伴盆底障礙性疾??；（3）伴泌尿生殖系統(tǒng)感染或腫瘤疾病；（4）伴嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥；（5）產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷；（6）無法完成Valsalva 動作；（7）存在便秘或慢性咳嗽史。

1.3 檢查方法

兩組產(chǎn)婦于產(chǎn)后6～8 周行會陰盆底超聲檢查，健康女性于體檢時行會陰盆底超聲檢查。采用GE Voluson S8 彩色多普勒超聲診斷儀及RIC5-9W-RS超聲探頭，頻率為5～9 MHz，檢查前30 min 囑咐受檢者排空膀胱，稍等片刻待膀胱適度充盈，指導(dǎo)受檢者于檢查床取仰臥位；探頭套一次性避孕套，涂抹耦合劑，將探頭置于會陰部，先行二維超聲檢查，清晰顯示尿道、膀胱頸至恥骨聯(lián)合圖像，再啟動三維采集系統(tǒng)，行矢狀面、橫斷面及冠狀面掃描；在受試者靜息狀態(tài)及Valsalva 動作下采集三維容積圖像，觀察尿道內(nèi)口漏斗化，判斷膀胱脫垂程度。膀胱脫垂超聲評估標(biāo)準(zhǔn)［5］：輕度脫垂最遠點位于參考線上方＜1.0 cm 處，中度脫垂最遠點位于參考線下方＜2.0 cm 處，重度脫垂最遠點位于參考線下方＞2.0 cm 處。由2 名豐富經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師共同完成超聲診斷，圖像獲取及數(shù)據(jù)測量由本人獨立完成，超聲診斷及數(shù)據(jù)處理的操作者均不知分娩及分組情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察并測量各組靜息狀態(tài)下的膀胱頸位置、膀胱位置、尿道傾斜角、膀胱尿道后角及Valsalva 動作下的膀胱頸位置、膀胱位置、膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、裂孔面積、宮頸外口位置，均測量3 次取平均值。膀胱頸的位置，即膀胱頸到參考線的距離；膀胱尿道后角，即膀胱三角區(qū)后壁與近段尿道的夾角；尿道傾斜角，即近端尿道與人體縱軸線間的夾角。膀胱頸移動度，即最大Valsalva 動作時膀胱頸位置與靜息狀態(tài)下位置的差值；尿道旋轉(zhuǎn)角，靜息狀態(tài)下和最大Valsalva動作時尿道傾斜角的差值；宮頸外口的位置，即宮頸外口到參考線的距離。膀胱頸或膀胱最低點、宮頸外口位置位于參考線頭側(cè)，定義為參考線上，用正數(shù)表示；若位于參考線足側(cè)，定義為參考線下，用負(fù)數(shù)表示。（2）記錄并比較陰道順產(chǎn)組產(chǎn)婦與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦膀胱脫垂及漏尿發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較行單因素方差分析，兩組比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)比較采用單樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組女性靜息狀態(tài)盆底超聲參數(shù)情況

靜息狀態(tài)時，剖宮產(chǎn)組、陰道順產(chǎn)組產(chǎn)婦尿道傾斜角小于對照組，陰道順產(chǎn)組產(chǎn)婦尿道傾斜角小于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組女性靜息狀態(tài)盆底超聲參數(shù)情況（±s）

表2 三組女性靜息狀態(tài)盆底超聲參數(shù)情況（±s）

a 表示與剖宮產(chǎn)組比較，P＜0.05；b 表示與對照組比較，P＜0.05。

組別陰道順產(chǎn)組（n=80）剖宮產(chǎn)組（n=80）對照組（n=80）F值P值膀胱頸位置（mm）28.08±3.72 28.43±4.13 27.21±3.84 2.075 0.128膀胱位置（mm）28.85±3.67 29.02±3.71 27.91±3.53 2.161 0.117尿道傾斜角（°）16.57±1.44ab 18.72±1.79b 22.49±2.38a 196.971＜0.001膀胱尿道后角（°）119.29±15.12 120.42±13.18 122.15±17.38 0.707 0.494

2.2 三組女性Valsalva狀態(tài)盆底超聲參數(shù)情況

Valsalva 狀態(tài)時，剖宮產(chǎn)組、陰道順產(chǎn)組產(chǎn)婦膀胱頸位置、膀胱位置及宮頸外口位置低于對照組，膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角及裂孔面積大于對照組，陰道順產(chǎn)組產(chǎn)婦膀胱頸位置、膀胱位置及宮頸外口位置低于剖宮產(chǎn)組，膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角及裂孔面積大于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組女性Valsalva狀態(tài)盆底超聲參數(shù)情況（±s）

表3 三組女性Valsalva狀態(tài)盆底超聲參數(shù)情況（±s）

a表示與剖宮產(chǎn)組比較，P＜0.05；b表示與對照組比較，P＜0.05。

組別陰道順產(chǎn)組（n=80）剖宮產(chǎn)組（n=80）對照組（n=80）F值P值組別陰道順產(chǎn)組（n=80）剖宮產(chǎn)組（n=80）對照組（n=80）F值P值膀胱頸位置（mm）-5.14±1.71ab 5.09±1.62b 20.06±6.15a 888.883＜0.001裂孔面積（cm2）24.13±5.21ab 19.07±3.82b 15.11±2.69a 100.175＜0.001膀胱位置（mm）-4.23±1.40ab 4.45±1.29b 20.67±6.64a 803.493＜0.001膀胱頸移動度（mm）27.11±5.92ab 23.06±4.11b 14.15±3.03a 172.614＜0.001宮頸外口位置（mm）10.26±2.37ab 21.03±4.95b 31.47±6.23a 391.602＜0.001尿道旋轉(zhuǎn)角（°）54.84±9.78ab 47.93±6.04b 33.89±5.80a 165.113＜0.001尿道傾斜角（°）36.07±8.28ab 29.03±5.62b 16.05±3.25a 223.600＜0.001膀胱尿道后角（°）162.06±16.32ab 150.22±13.13b 141.15±12.20a 41.806＜0.001

2.3 不同分娩方式產(chǎn)婦膀胱脫垂及漏尿情況

陰道順產(chǎn)組產(chǎn)婦膀胱脫垂率、漏尿發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同分娩方式產(chǎn)婦膀胱脫垂及漏尿情況 例（%）

3 討論

盆底多層肌肉、筋膜及子宮韌帶在支撐盆底結(jié)構(gòu)中占據(jù)重要地位，能夠撐托盆腔內(nèi)膀胱、子宮及直腸等臟器，維持盆腔正常解剖位置及功能，并在控制排尿、排便中發(fā)揮重要作用［6］。由于盆腔及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)特殊，受妊娠及分娩等因素影響而造成盆腔組織器官損傷，妊娠期雌、孕激素升高影響正常盆底膠原代謝，造成盆底肌肉重構(gòu)，隨著胎兒體質(zhì)量增加，在重力作用下盆底支撐組織被破壞，在分娩時胎兒先露部過度擠壓，使得盆底肌肉、韌帶過度擴張，引起支持上尿道和膀胱組織松弛，盆底肌肉彈性降低，導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟器解剖位置發(fā)生改變，并容易牽拉盆底、陰部神經(jīng)及周圍血管，加重肌肉組織缺血及去神經(jīng)支配，最終引發(fā)PFD［7-8］。妊娠及分娩是誘發(fā)PFD 的高危因素，產(chǎn)后是PFD 的高發(fā)期，會引起盆腔臟器脫垂和壓力性失禁，伴或不伴外陰部出血、排尿排便異常、不自覺尿液滲漏等，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量［9］。因此，準(zhǔn)確評估產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期的盆底功能，對診斷及治療產(chǎn)后PFD 具有積極作用。

由于盆底電生理檢查難以反映盆腔臟器的位置及功能變化，近年來臨床醫(yī)生逐漸重視超聲在盆底結(jié)構(gòu)及功能評估方面的重要價值［10］。但常規(guī)二維超聲只能觀察矢狀面盆底結(jié)構(gòu)，無法清晰顯示膀胱位置、宮頸位置等盆底結(jié)構(gòu)變化，而三維成像具有重建功能及圖像后處理功能，可通過灰階圖像分割獲取目標(biāo)組織表面輪廓，完整顯示盆底各切面聲像圖，動態(tài)反映靜息狀態(tài)及Valsalva 動作下的盆底結(jié)構(gòu)變化，且經(jīng)會陰超聲檢查的超聲聲束可穿透盆底軟組織，直觀顯示盆底各臟器空間關(guān)系及組織器官受損情況，有助于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷其盆底功能障礙程度，檢查過程中不會引起不適，相較于經(jīng)直腸和經(jīng)陰道超聲檢查更容易被分娩后女性接受［11］。

目前，關(guān)于不同分娩方式與產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能之間關(guān)系的相關(guān)研究較少，而關(guān)于陰道順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)對盆底功能造成的影響尚存在爭議，不同分娩方式對盆底結(jié)構(gòu)及功能的影響機制不同，造成不同程度的盆底結(jié)構(gòu)及功能損傷。劉景超等［12］研究表明，相對于陰道分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)對女性的早期盆底功能影響較小。廖敏蘭等［13］研究證明，經(jīng)陰道三維超聲檢測女性盆底超聲參數(shù)，可清晰顯示女性盆底結(jié)構(gòu)及功能變化，發(fā)現(xiàn)與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)對女性盆底結(jié)構(gòu)及功能的影響更大。本研究以陰道順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦及健康女性為觀察對象，通過會陰盆底超聲檢查評估不同分娩方式與產(chǎn)婦盆底功能的關(guān)系。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)時，三組女性尿道傾斜角差異明顯；Val?salva狀態(tài)時，三組女性膀胱頸位置、膀胱位置、宮頸外口位置、膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角及裂孔面積差異顯著，與王一伊［14］的研究結(jié)果一致，說明經(jīng)會陰盆底超聲檢查可清晰顯示孕產(chǎn)婦產(chǎn)后早期的盆底結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)分娩對產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)及功能造成明顯影響，而陰道順產(chǎn)分娩相較于剖宮產(chǎn)的盆底結(jié)構(gòu)超聲參數(shù)異常更明顯，與盆底功能損傷存在密切聯(lián)系。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道順產(chǎn)組產(chǎn)婦膀胱脫垂率、漏尿發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組，提示相較于剖宮產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩更易造成膀胱脫垂及漏尿等癥狀。陰道分娩過程中，胎兒先露部位過度擠壓加強對會陰及產(chǎn)道肌肉的拉伸，使得肌纖維彈力及收縮力下降，甚至造成肌纖維斷裂，引起會陰撕裂與產(chǎn)道牽拉傷，或因第二產(chǎn)程時間過長、胎兒過大等原因更為明顯的對盆底肌與盆底臟器擠壓，導(dǎo)致盆底肌肉及結(jié)締組織功能下降，盆底神經(jīng)出現(xiàn)損傷，無法主動收縮盆底肌肉，出現(xiàn)不同程度的盆腔臟器脫垂，并可導(dǎo)致膀胱頸及近端尿道下移，縮短有效尿道長度，降低尿道黏膜封閉功能及尿道固有括約肌功能，使得尿道關(guān)閉壓力降低，影響尿道的控尿機制，導(dǎo)致不同程度的漏尿癥狀發(fā)生［15-16］。所以陰道順產(chǎn)對孕產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)及功能的影響比剖宮產(chǎn)更大。

綜上所述，分娩對產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)及功能造成明顯影響，經(jīng)會陰盆底超聲檢查可清晰顯示產(chǎn)婦分娩后的盆底結(jié)構(gòu)，其中陰道順產(chǎn)分娩較剖宮產(chǎn)的盆底結(jié)構(gòu)超聲參數(shù)異常更明顯，與盆底結(jié)構(gòu)及功能損傷存在密切聯(lián)系，可為產(chǎn)后盆底功能障礙的診斷及康復(fù)治療提供參考依據(jù)。