多巴胺對改善剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉患者血流動力學(xué)的臨床研究*

曲 沛，王雙兵

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院麻醉手術(shù)科，河南 南陽 473000

經(jīng)陰道分娩是目前臨床公認(rèn)相對安全、產(chǎn)后恢復(fù)較快的分娩方式，但多數(shù)產(chǎn)婦因懼怕自然分娩時產(chǎn)生的劇烈疼痛而更傾向于選擇剖宮產(chǎn)分娩，尤其對于初產(chǎn)婦來說，剖宮產(chǎn)無疑是一種較為理想的分娩方式。一直以來，剖宮產(chǎn)適用于挽救各類高危、難產(chǎn)產(chǎn)婦生命的重要手段，且隨著近年來女性生育觀念轉(zhuǎn)變，臨床剖宮產(chǎn)率較以往也出現(xiàn)了明顯增長［1］。目前，國內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)的安全系數(shù)較以往有了明顯提升，但此術(shù)式可給產(chǎn)婦機體造成較大損傷，為確保手術(shù)安全、順利實施，臨床常會在術(shù)中為患者實施積極的麻醉鎮(zhèn)痛方案［2］。麻醉是目前用于各類手術(shù)患者的無痛醫(yī)療技術(shù)，對維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定、抑制手術(shù)侵入性操作引發(fā)的機體生理反射有重要作用，椎管內(nèi)麻醉為剖宮產(chǎn)常見的麻醉方案之一［3-4］。經(jīng)向椎管硬膜外注射利多卡因、羅哌卡因等局麻藥及舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥后即可對腹部肌肉組織及神經(jīng)產(chǎn)生暫時性麻醉效果。但上述麻醉藥均可對中樞神經(jīng)興奮傳導(dǎo)產(chǎn)生一定抑制效果，當(dāng)機體發(fā)生交感阻滯時，即可導(dǎo)致患者血流動力改變，進(jìn)而產(chǎn)生反射性低溫及低血壓癥狀［5］。多巴胺（DA）為去甲腎上腺素（NE）前提，可通過作用D1 受體而對機體心血管產(chǎn)生正向調(diào)節(jié)作用，在改善患者心血管血流動力學(xué)方面具有顯著優(yōu)勢［6］。本研究主要探討DA 用于剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉對改善患者血流動力學(xué)的影響，為改善新生兒臍動脈血氣及母嬰結(jié)局提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年3 月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)分娩的130例患者作為研究對象。采用抽簽法，按1∶1 比例將其分為常規(guī)組（65 例）和研究組（65 例）。常規(guī)組中患者年齡23～34 歲，平均年齡（27.15±0.18） 歲；孕周37～39 周，平均孕（38.22±0.17）周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦40 例，經(jīng)產(chǎn)婦25 例；ASA 麻醉分級：Ⅰ級35 例，Ⅱ級30 例。研究組中患者年齡22～35 歲，平均年齡（27.11±0.25）歲，孕周36～40周，平均孕（38.17±0.25）周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；ASA麻醉分級：Ⅰ級35 例，Ⅱ級30 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。經(jīng)核實，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者均是足月、單胎妊娠；（2）均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，自愿接受剖宮產(chǎn)術(shù)分娩；（3）均符合ASA 麻醉分級中Ⅰ級、Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)［7］；（4）均已知悉此次研究目的及試驗內(nèi)容，自愿參與研究且已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身存在嚴(yán)重妊娠期合并癥；（2）有心、肝、腎等相關(guān)器質(zhì)性疾病；（3）惡性腫瘤；（4）麻醉禁忌證；（5）存在感染癥狀或免疫缺陷；（6）存在凝血機制障礙或出血傾向；（7）存在認(rèn)知、精神障礙性疾病或依從性較差。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 確認(rèn)手術(shù)時間后，囑患者于術(shù)前24 h完成血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等常規(guī)生化檢查。確認(rèn)符合手術(shù)指征后，囑其在術(shù)前8 h開始禁食，術(shù)前2 h開始禁水。入室后需進(jìn)行常規(guī)健康宣教，告知剖宮產(chǎn)大概手術(shù)流程、耗時及相關(guān)注意事項，確認(rèn)無誤后即可囑患者取仰臥位，常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備觀察其基礎(chǔ)體征，予以肌注阿托品（廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H13021755；規(guī)格：2 mL∶1 mg）后，按2 L/min速率予以吸氧并開放外周靜脈通道。

1.2.2 椎管內(nèi)麻醉 兩組患者均予以腰硬聯(lián)合麻醉，具體麻醉用藥包括利多卡因（廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H31021071；規(guī)格：20 mL∶0.4 g）、羅哌卡因（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20060137；規(guī)格：10 mL∶100 mg）以及舒芬太尼（廠家：廣東嘉博制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20113381；規(guī)格：10 mL∶75 mg）。具體麻醉方法如下：（1）經(jīng)靜脈注射500 mL 由葡萄糖（濃度為5%）混合而成的生理鹽水后，于腰3～4 間隙處實施穿刺，朝頭側(cè)方向置入長3～4 cm的導(dǎo)管，確認(rèn)回抽無血后即可進(jìn)行固定并連接注射器（規(guī)格為5 mL）；（2）經(jīng)靜脈通道向注射器內(nèi)注入5 mL利多卡因后等待5 min；（3）再次確認(rèn)回抽無血即可向硬膜腔內(nèi)注射10 mL 羅哌卡因+舒芬太尼混合液后實施剖宮產(chǎn)。研究組于麻醉前5 min按20 μg/kg劑量持續(xù)泵注DA 輔助椎管內(nèi)麻醉，至產(chǎn)后應(yīng)用縮宮素止血15 min時停止泵注。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、體征監(jiān)測，并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），PCA 鎮(zhèn)痛泵中加入濃度為0.1%的羅哌卡因，背景劑量設(shè)定為8 mL/h，單次給藥劑量為2 mL，時間鎖定15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）于術(shù)中、術(shù)后通過連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備檢測并對比兩組患者的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SPO2）等體征指標(biāo)。（2）待新生兒娩出后即取臍帶動脈血為樣本，經(jīng)抗凝后采用BECKMAN COULTER 公司提供的AU5800型全自動生化分析儀檢測并對比兩組新生兒臍動脈氧分壓（PaO2）、酸堿值（pH）值、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）等血氣指標(biāo)。（3）于新生兒娩出后1 min、5 min、10 min 采用Apgar 評分［8］評估兩組新生兒的預(yù)后情況，Apgar 量表主要對新生兒的肌張力、脈搏、皺眉動作、刺激反應(yīng)、膚色、呼吸等基礎(chǔ)情況進(jìn)行綜合評估，分值1～10 分，7～10 分表明新生兒各項指標(biāo)正常、預(yù)后好。（4）統(tǒng)計并對比兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況，主要包括術(shù)后低血壓、術(shù)后寒戰(zhàn)、術(shù)后循環(huán)抑制及術(shù)后惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后體征指標(biāo)情況

術(shù)中，研究組的HR、SBP、DBP、MAP 均低于常規(guī)組，SPO2高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，研究組的HR、SBP、DBP、MAP 均低于常規(guī)組，SPO2高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后體征指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后體征指標(biāo)情況（±s）

組別研究組（n=65）常規(guī)組（n=65）t值P值HR（次/min）術(shù)中71.25±0.36 71.58±0.82 2.971 0.004術(shù)后70.11±5.24 73.52±5.81 3.514 0.001 SBP（mmHg）術(shù)中128.45±10.27 133.86±10.88 2.915 0.004術(shù)后125.11±10.26 130.52±10.79 2.929 0.004 DBP（mmHg）術(shù)中88.45±5.36 91.79±5.81 3.407 0.001術(shù)后82.36±5.33 85.77±5.85 3.474 0.001 MAP（mmHg）術(shù)中90.45±5.36 93.82±5.83 3.431 0.001術(shù)后85.25±5.41 88.61±5.82 3.409 0.001 SPO2（%）術(shù)中99.75±0.85 99.32±0.16 4.008＜0.001術(shù)后99.62±0.82 99.32±0.21 2.857 0.005

2.2 兩組新生兒臍動脈血氣指標(biāo)情況

在不同麻醉方案下，研究組新生兒娩出后的PaO2高于常規(guī)組，pH 值、PaCO2低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組新生兒臍動脈血氣指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組新生兒臍動脈血氣指標(biāo)情況（±s）

組別研究組（n=65）常規(guī)組（n=65）PaO2（mmHg）65.84±5.65 62.25±5.17 pH值7.32±0.25 7.78±0.82 PaCO2（mmHg）66.42±5.31 63.25±5.47 t值P值3.779＜0.001 4.326＜0.001 3.353 0.001

2.3 兩組新生兒不同時間預(yù)后情況

在不同麻醉方案下，研究組新生兒娩出后1 min、5 min、10 min時的Apgar評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組新生兒不同時間預(yù)后情況（±s） 分

表3 兩組新生兒不同時間預(yù)后情況（±s） 分

組別研究組（n=65）常規(guī)組（n=65）t值P值娩出后1 min 8.12±0.79 7.81±0.32 2.932 0.004娩出后5 min 8.45±0.82 8.02±0.31 3.955＜0.001娩出后10 min 9.04±0.85 8.77±0.23 2.472 0.015

2.4 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況

在不同麻醉方案下，研究組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況 例（%）

3 討論

妊娠為女性一生必經(jīng)歷程，但隨著生育政策及生育觀念的改變，經(jīng)陰道自然分娩這一相對安全的分娩方式已不再是所有產(chǎn)婦的首選，尤其對于初產(chǎn)婦來說，因懼怕自然分娩時產(chǎn)生的劇烈疼痛，在其首次或后續(xù)多次生育中，更多會傾向選擇剖宮產(chǎn)完成分娩［9］。此前，臨床常將剖宮產(chǎn)作為瘢痕子宮、高齡產(chǎn)婦及難產(chǎn)產(chǎn)婦的首選治療手段，通過提前結(jié)束妊娠可有效避免足月妊娠產(chǎn)婦及新生兒發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險［10］。目前剖宮產(chǎn)手術(shù)在我國已發(fā)展至相對成熟階段，盡管此術(shù)式安全系數(shù)明顯提升，但為確保手術(shù)順利實施，臨床也會在患者予以積極麻醉方案輔助［11］。椎管內(nèi)麻醉是目前用于剖宮產(chǎn)術(shù)的重要輔助技術(shù)，對維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定、抑制手術(shù)侵入性操作引發(fā)的機體生理反射均有積極作用，而椎管內(nèi)麻醉所致不良事件仍是可嚴(yán)重威脅母嬰安全的危險因素［12］。經(jīng)硬膜外注入局麻藥可對機體中樞神經(jīng)產(chǎn)生的暫時性麻醉效果，隨心血管血流動力學(xué)異常，患者術(shù)后發(fā)生低血壓、低溫、循環(huán)抑制以及惡心嘔吐等不良事件的風(fēng)險會相應(yīng)升高［13］。

DA 是NE 合成的重要前提，為一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，可通過激活β 受體，α 受體和多巴胺受體而增加心肌收縮力，對改善機體心輸出量、維持心血管血流動力學(xué)穩(wěn)定均有積極作用［14］。本研究結(jié)果提示，在聯(lián)合應(yīng)用DA 輔助椎管內(nèi)麻醉后，研究組患者的心臟血流動力學(xué)波動更小，除與DA 的興奮β 受體、促進(jìn)心肌收縮這一機制相關(guān)外，術(shù)中各項體征無明顯改變還考慮與DA 可阻斷中樞神經(jīng)興奮傳導(dǎo)、強化硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果相關(guān)［15］。本研究結(jié)果顯示，在不同麻醉方案下，研究組新生兒娩出后的PaO2高于常規(guī)組，pH 值、PaCO2低于常規(guī)組。DA 作為NE 合成前體，可在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定同時，改善宮內(nèi)氧和環(huán)境，對維持宮內(nèi)穩(wěn)定、降低新生兒窒息風(fēng)險均有重要意義，可顯著優(yōu)化新生兒臍動脈血的血氣指標(biāo)，降低酸中毒、堿中毒風(fēng)險，進(jìn)而顯著改善新生兒預(yù)后［16］。一般來說，當(dāng)予以小劑量DA后即可對DA受體產(chǎn)生顯著激活效果，可通過增加尿液中鈉含量而改善腎臟功能。中等劑量DA 則可直接對心臟β 受體、α 受體產(chǎn)生活化效果，從而顯著增強心肌收縮、促進(jìn)NE 釋放、改善血流動力學(xué)。除可降低術(shù)后低血壓、寒戰(zhàn)或循環(huán)抑制風(fēng)險外，在應(yīng)用DA 維血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，待胎兒娩出后，產(chǎn)婦也不會因為壓力驟降導(dǎo)致灌注不足而發(fā)生惡心嘔吐等相關(guān)不良事件。

綜上所述，采用DA 輔助椎管內(nèi)麻醉對維持剖宮產(chǎn)患者術(shù)中、術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定有積極作用，同時對改善新生兒臍動脈血氣指標(biāo)及預(yù)后、降低產(chǎn)婦術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險均有積極意義。