介入治療在四肢嚴(yán)重凍結(jié)性冷傷的臨床應(yīng)用效果及安全性分析*

蘇海濤，闞 侃，屠華雷，張鴻稚，李宜姝，李宗瑜

哈爾濱市第五醫(yī)院燒傷整形科，黑龍江 哈爾濱 150040

凍結(jié)性冷傷是指機體短時間暴露于極低溫或長時間暴露于冰點以下的低溫環(huán)境而引起的機體組織的損傷，又稱凍傷，是高寒地區(qū)冬季常見的急癥。嚴(yán)重凍結(jié)性冷傷的截肢率高［1］，對患者造成的危害大。血液循環(huán)障礙是冷傷造成組織壞死的重要原因［2］。 在血管周期性收縮和擴張以后，血管呈持續(xù)性收縮，血流減慢，血液中有形成分堆積，形成淤積性血栓，造成微循環(huán)障礙，從而造成組織細(xì)胞的缺氧和代謝障礙［3］。本研究采用經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注溶栓劑四肢嚴(yán)重凍結(jié)傷，使凍結(jié)傷后形成的微血栓或血栓溶解，改善組織灌注，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2023 年2 月于哈爾濱市第五醫(yī)院就診的45例四肢重度凍結(jié)性冷傷患者作為研究對象，按照治療手段的不同分為介入組（22 例）和常規(guī)組（23 例）。介入組：男12 例，女10 例；年齡35～57 歲，平均年齡（43.91±7.45）歲；凍傷程度Ⅲ度17例，Ⅳ度5例；上肢10例，下肢11 例。常規(guī)組：男12 例，女11 例；年齡34～58歲，平均年齡（44.13±7.37）歲；凍傷程度Ⅲ度16 例，Ⅳ度7例；上肢11例，下肢12例。兩組患者基礎(chǔ)臨床資料具有可比性（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。根據(jù)哈爾濱市第五醫(yī)院倫理委員會政策，臨床資料可以在不泄露患者身份的前提下進行分析、使用。

納入標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凍傷經(jīng)復(fù)溫后肢端循環(huán)無改善，存在動脈搏動減弱或消失；多普勒超聲波探測不到血流信號；血管造影顯示血管閉塞；血管內(nèi)充盈缺損（血栓）；血流滯緩和組織灌注缺失等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并創(chuàng)傷，顱腦出血和梗死，近期擬行外科手術(shù)，嚴(yán)重筋膜間隙綜合征，出血性疾病及孕婦等，輕度凍傷（Ⅰ、Ⅱ度），凍傷超過48 h。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項常規(guī)檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、生化；心電圖、X 線平片、血管超聲；術(shù)前由燒傷科、介入科醫(yī)生共同評估，符合入組標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬簽署介入治療知情同意書。

1.2.2 常規(guī)治療 兩組患者入院后立即用42 ℃溫水浸泡凍傷部位，每次30 min，2 次/d，持續(xù)應(yīng)用至傷后7 d；同時應(yīng)用紅外線治療儀（HP-A 型，開封市康復(fù)醫(yī)用設(shè)備有限公司）或紅光治療儀（JTN-400 型，武漢市九頭鳥醫(yī)療儀器開發(fā)有限公司）照射患處，3次/d，每次40 min。

1.2.3 改善微循環(huán)和擴張血管藥物應(yīng)用 傷后1 周內(nèi)入院者在入院后靜脈滴注右旋糖酐250～500 mL，2 次/d，以改善微循環(huán)，持續(xù)應(yīng)用至傷后7 d；肌內(nèi)注射罌粟堿30 mg，2 次/d，有條件者靜脈推注前列地爾注射液10 μg，1 次/d，以擴張血管，預(yù)防或消除血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集、血栓，均持續(xù)應(yīng)用至傷后7 d。

1.2.4 抗感染藥物應(yīng)用 傷后1 周內(nèi)入院者，靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦，3.0 g/次，2 次/d，預(yù)防感染，持續(xù)應(yīng)用至傷后7 d。超過傷后1周入院者根據(jù)創(chuàng)周有無紅腫、發(fā)熱等情況決定是否應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦，必要時應(yīng)用抗厭氧菌藥物替硝唑（800 mg/次，2次/d）。

1.2.5 其他 除進行上述處理外，患者入院后立即剔除凍傷部位周圍毛發(fā)，清除創(chuàng)面及創(chuàng)周污物、異物和污垢，盡量剪破水皰排空水皰液，以免張力過大影響血供恢復(fù)，并徹底清除壞死剝脫組織?；颊叩臏\Ⅱ度、深Ⅱ度凍傷創(chuàng)面涂抹磺胺嘧啶鋅霜或硝酸銀軟膏并包扎，根據(jù)外敷料浸透情況換藥1～2 次/d。根據(jù)凍傷創(chuàng)面變化情況考慮是否采取暴露治療，需暴露治療者應(yīng)用磺胺嘧啶銀糊劑外涂。

1.2.6 介入治療 穿刺入路：局麻下穿刺患肢同側(cè)或?qū)?cè)股動脈，也可為橈動脈，當(dāng)為多個肢體凍傷時可采用2 個及以上穿刺入路。血管造影：留置4F 動脈鞘，插入4F 造影導(dǎo)管，通過血管造影明確病變范圍，插入微導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端留置于凍傷肢體供血動脈近端，留置導(dǎo)管，術(shù)后每24 h 復(fù)查動脈造影，評估雙側(cè)損傷部位血流恢復(fù)情況有何差異。溶栓劑: 尿激酶：總劑量為1.5～2.0 萬IU/kg；先經(jīng)導(dǎo)管給以沖擊量20～30 萬IU，剩余量分2 次、間隔6 h，每次用生理鹽水稀釋至100 mL、灌注30 min；如果為多個肢體凍傷，可將尿激酶分成數(shù)個等分灌注、總劑量不變；總療程一般不超過72 h。

1.2.7 術(shù)后監(jiān)測 大體觀察：皮膚顏色、皮溫、腫脹程度等；實驗室檢查：術(shù)后每24 h復(fù)查血常規(guī)、凝血功能；術(shù)后每24 h復(fù)查血管超聲。血管造影：術(shù)后每24 h復(fù)查動脈造影，評估損傷部位血流恢復(fù)情況，最大灌注時間一般不超過72 h，但治療期間損傷部位血流持續(xù)改善者可適當(dāng)延長。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血管造影療效的判定。有效：凍傷肢體的血管形態(tài)恢復(fù)正常，充盈缺損（血栓）消失，組織灌注正常、無染色缺損；部分有效：血管痙攣或阻塞減輕，灌注缺失范圍縮??；無效。（2）兩組患者創(chuàng)面愈合時間、截肢率。（3）兩組患者溶栓并發(fā)癥的比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管造影療效情況

介入組患者血管造影療效優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血管造影療效情況 例（%）

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間及截肢情況

采取相應(yīng)干預(yù)措施后，介入組患者愈合時間及截肢率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間及截肢情況

2.3 兩組患者溶栓并發(fā)癥發(fā)生情況

治療后，溶栓并發(fā)癥發(fā)生情況介入組患者出血發(fā)生率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；過敏及再灌注損傷發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者溶栓并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

凍傷是我省冬季的多發(fā)病之一，嚴(yán)重者往往會造成肢體的壞死，甚至截肢。其主要的病理過程在于人體局部接觸冰點以下的低溫時，發(fā)生強烈的血管收縮反應(yīng)，如果接觸時間稍久或溫度很低，則細(xì)胞外液甚至連同細(xì)胞內(nèi)液可形成冰晶，凍傷損害主要發(fā)生在凍融后局部血管擴張、充血、滲出，并有微血栓或血栓形成，組織內(nèi)冰晶及其融化過程造成的組織破壞和細(xì)胞壞死。所以，凍傷的早期治療至關(guān)重要［4］。

傳統(tǒng)的快速復(fù)溫治療僅針對凍結(jié)前期和凍結(jié)期細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)冰晶形成。然而，微血管內(nèi)血栓形成使組織灌注減少、導(dǎo)致缺血壞死是復(fù)溫治療所不能逆轉(zhuǎn)的。在認(rèn)識到單純復(fù)溫治療的限度后，多種輔助治療措施被用于治療嚴(yán)重凍傷［5］。而臨床實踐證明，這些輔助治療并未有效地降低截肢率。將溶栓治療引入治療嚴(yán)重凍傷始于1987年，而此種方法真正受到關(guān)注是2009年之后；靜脈全身溶栓能夠提高嚴(yán)重凍傷的療效，降低截肢率，但有較高的出血并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)導(dǎo)管介入性動脈內(nèi)溶栓術(shù)是一治療嚴(yán)重凍傷的探索性技術(shù)。早期動物實驗證實，經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)灌注t-PA 是一種有希望的治療方法，可顯著降低實驗動物的截肢率［6］。

經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)溶栓的基本理念是：早期在局部動脈內(nèi)給以溶栓劑，可及時溶解微血管內(nèi)血栓，聯(lián)合肝素抗凝治療可及時恢復(fù)血流灌注，避免或降低組織壞死的范圍和程度，促進組織修復(fù)，降低截肢率。與全身靜脈溶栓相比，經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)溶栓的局部藥物濃度高（是靜脈輸注的10～50 倍）、溶栓效率高、使用總劑量低、全身濃度低（可降低全身溶栓的并發(fā)癥）。由于早期的介入技術(shù)不夠完善，穿刺針和導(dǎo)管比較粗，臨床應(yīng)用有一定限度。近年來，隨著介入器材的改進、介入技術(shù)的進步，如穿刺針和導(dǎo)管的細(xì)型化、微導(dǎo)管/微導(dǎo)絲的普及應(yīng)用、血管內(nèi)留置導(dǎo)管治療技術(shù)的成熟等，介入性導(dǎo)管溶栓技術(shù)在治療凍傷方面受到關(guān)注［7］。

本研究選用經(jīng)動脈灌注抗凝、溶栓和擴血管藥物治療嚴(yán)重凍傷的理論依據(jù)是由于嚴(yán)重凍傷肢體血管內(nèi)膜受到損傷，繼而形成血栓以及血管痙攣、狹窄。凍傷患者因為長時間處于低溫條件下，血管內(nèi)皮組織嚴(yán)重收縮，導(dǎo)致細(xì)胞外液與內(nèi)液結(jié)成冰晶，直接對細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)和血管內(nèi)皮細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p害，發(fā)生局部血液循環(huán)障礙，最終損害末梢肢端，局部組織細(xì)胞壞死觸發(fā)凋亡機制啟動，向組織內(nèi)釋放炎癥介質(zhì)，繼而形成血栓導(dǎo)致機體組織由于長時間缺氧缺血，發(fā)生深度損傷。經(jīng)導(dǎo)管介入性動脈內(nèi)溶栓治療通過導(dǎo)管對患者動脈再灌注處于栓塞狀態(tài)的血管進行疏通，重新灌注患者局部缺血的組織，恢復(fù)組織供血。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)管介入性動脈內(nèi)溶栓治療方案中向?qū)Ч茏⑷肟鼓?、溶栓、擴血管等藥劑在治療凍傷患者療效較突出。有研究［9］發(fā)現(xiàn)，重度凍傷的患者在局部低溫?fù)p害繼發(fā)缺血缺氧的過程中，受損組織釋放炎癥介質(zhì)，進一步對血管內(nèi)皮細(xì)胞及機體組織造成損傷，形成血栓。經(jīng)導(dǎo)管介入性動脈內(nèi)溶栓治療對受損組織的血液循環(huán)起到恢復(fù)作用，積極控制組織損害的范圍并促進修復(fù)，防止血栓形成同時疏通血管。

基于以上理論依據(jù)，本研究選用經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注溶栓藥物治療嚴(yán)重凍結(jié)性冷傷結(jié)果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)導(dǎo)管介入性動脈內(nèi)溶栓治療通過導(dǎo)管對患者動脈再灌注處于栓塞狀態(tài)的血管，將栓塞狀態(tài)的血管進行疏通，患者局部缺血的組織重新灌注，使得組織供血得到恢復(fù)。采取相應(yīng)干預(yù)措施后，介入組愈合時間及截肢率均低于常規(guī)組，說明經(jīng)導(dǎo)管介入性動脈內(nèi)溶栓治療能夠加速創(chuàng)面愈合，控制患者的截肢率，為患者預(yù)后幫助較大。治療后，溶栓并發(fā)癥發(fā)生情況介入組出血發(fā)生率高于常規(guī)組；過敏及再灌注損傷發(fā)生率無差異。經(jīng)導(dǎo)管介入性動脈內(nèi)溶栓治療可提升嚴(yán)重凍結(jié)性冷傷患者的療效，但出血發(fā)生率較高，這與既往研究結(jié)果一致［10］。

綜上，經(jīng)導(dǎo)管介入性動脈內(nèi)溶栓治療聯(lián)合快速復(fù)溫治療對于嚴(yán)重凍結(jié)性冷傷患者療效突出，能夠優(yōu)化患者的末梢循環(huán)，防止血小板聚集，控制形成血栓作用明顯，能夠縮短凍結(jié)性冷傷的創(chuàng)面愈合時間、降低截肢率。