公立醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)影響因素分析及對(duì)策管理
——以F醫(yī)院為例

羅釩瑋 黃 華 孫 飛

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶 400046

醫(yī)療欠費(fèi)是公立醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象,亦是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的阻力點(diǎn),增加醫(yī)院運(yùn)行成本,降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,意見強(qiáng)調(diào)要推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的科學(xué)化、精細(xì)化,降低運(yùn)營(yíng)成本。合理降低醫(yī)療欠費(fèi)金額是降低運(yùn)營(yíng)成本的關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此,分析醫(yī)療欠費(fèi)影響因素并采取針對(duì)性措施控制欠費(fèi)的產(chǎn)生具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)和會(huì)計(jì)軟件系統(tǒng)。合計(jì)整理出2019—2023年3 000名出院患者檔案,包括486名住院欠費(fèi)患者(截止發(fā)文日仍未償還欠款)和2 514名住院非欠費(fèi)患者。

1.2 研究方法

利用SPSS 26軟件先開展單因素分析,篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(P<0.05),再進(jìn)行二元logistic回歸,確定最終的影響因素及相互作用。本文設(shè)因變量y為是否欠費(fèi): 欠費(fèi)=0,不欠費(fèi)=1。自變量x包括性別、年齡、醫(yī)保屬性、科室以及原因調(diào)查(見表1)。

表1 變量定義

2 結(jié)果

2.1 欠費(fèi)金額和人數(shù)分布情況

從醫(yī)保屬性看,欠費(fèi)患者中自費(fèi)患者約占了一半的比例,同時(shí)欠費(fèi)人數(shù)高達(dá)240人。這意味著自費(fèi)欠費(fèi)比例和人數(shù)都是最高的,也是需要重點(diǎn)關(guān)注。詳見表2。

表2 欠費(fèi)各分類指標(biāo)占比比較 (%)

從科室分布來(lái)看,外科欠費(fèi)金額和人數(shù)占比都是最高的。急診醫(yī)學(xué)科急診科欠費(fèi)人數(shù)少,但是每個(gè)人的欠費(fèi)金額卻較高。內(nèi)科欠費(fèi)每個(gè)人的欠費(fèi)金額比較少,但是人數(shù)卻很多。詳見表2。

從性別構(gòu)成來(lái)看,女性整體欠費(fèi)情況高于男性,詳見表2。

從年齡構(gòu)成開看,41～60歲患者占醫(yī)院全部患者絕多數(shù),因此該年齡段欠費(fèi)比例最高。其他年齡段欠費(fèi)均符合整體患者年齡段住院情況。由于該醫(yī)院并未設(shè)置兒科,因此0～20歲整體欠費(fèi)比例較低。詳見表2。

統(tǒng)計(jì)出486名欠費(fèi)患者后,通過(guò)跟相應(yīng)科室一對(duì)一調(diào)研溝通,確定每一位患者的欠費(fèi)原因,大體分為了9類,患者惡意逃費(fèi)金額占比37.38%,人數(shù)占比58.93%,無(wú)論欠費(fèi)金額和人數(shù)都是最高;糾紛患者欠費(fèi)金額占比37.34%,人數(shù)占比19.91%;三無(wú)患者欠費(fèi)金額占比6.66%,人數(shù)占比3.7%;突發(fā)事件欠費(fèi)金額占比5.5%,人數(shù)占比0.21%;無(wú)卡結(jié)算欠費(fèi)金額占比4.9%,人數(shù)占比8.42%;無(wú)法結(jié)算欠費(fèi)金額占比3.82%,人數(shù)占比5.34%;家庭遺棄欠費(fèi)金額占比1.63%,人數(shù)占比0.41%;經(jīng)濟(jì)困難欠費(fèi)金額占比1.56%,人數(shù)占比1.23%;人事待遇欠費(fèi)金額占比1.21%,人數(shù)占比1.64%。通過(guò)對(duì)原因進(jìn)行調(diào)查,方便之后針對(duì)性地提出對(duì)策。

2.2 因素分析

通過(guò)SPSS單因素分析,檢測(cè)結(jié)果顯示醫(yī)保屬性、科室、性別、年齡以及原因調(diào)查均通過(guò)檢驗(yàn),其P值均小于0.05(見表2),對(duì)于欠費(fèi)都有深刻的影響。其次以無(wú)欠費(fèi)患者為參照,將通過(guò)P值檢驗(yàn)的指標(biāo)納入二元logistic回歸分析,模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率為83.8%(見表3),霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)顯著性為0.097(P>0.05),接受零假設(shè),二元logistic模型與觀測(cè)值擬合良好,各分類因素顯著性結(jié)果見表4。

表3 分類表

表4 二元logistic回歸分析結(jié)果

3 對(duì)策管理

3.1 醫(yī)院欠費(fèi)重點(diǎn)關(guān)注方面

結(jié)合欠費(fèi)影響因素分析,醫(yī)院進(jìn)行欠費(fèi)管理時(shí),應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面,自費(fèi)患者相比于醫(yī)保患者,欠費(fèi)發(fā)生率更高,在進(jìn)行費(fèi)用管控時(shí),更加關(guān)注自費(fèi)患者;外科的欠費(fèi)率也是最高的,外科需要進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn),加強(qiáng)欠費(fèi)管理;41～60歲欠費(fèi)比率最高,專管護(hù)士遇到這部分年齡段的患者時(shí),也需要重點(diǎn)關(guān)注。

3.2 醫(yī)院欠費(fèi)常態(tài)化管理

制定并完善醫(yī)院欠費(fèi)管理制度,加強(qiáng)整體內(nèi)部控制,梳理欠費(fèi)整體流程,各部門做好權(quán)責(zé)分配和溝通,協(xié)作降低醫(yī)院欠費(fèi)金額。

3.2.1 患者入院前管控 ①門診轉(zhuǎn)住院患者:接診醫(yī)生應(yīng)耐心告知擬住院患者其住院整體預(yù)估費(fèi)用,使患者對(duì)費(fèi)用有整體把控,提前準(zhǔn)備好住院費(fèi)用。針對(duì)家庭特別困難患者,告知可申請(qǐng)專門的民政救助基金。②急診轉(zhuǎn)入院患者:設(shè)置專門的收費(fèi)渠道,特別是針對(duì)三無(wú)或由110送至患者,在進(jìn)行緊急救助的同時(shí),安排專人進(jìn)行費(fèi)用管理,詳細(xì)登記患者信息和送患者來(lái)的執(zhí)行者或單位信息(方便以后協(xié)助追費(fèi)),及時(shí)與其家屬聯(lián)系,同時(shí)填寫通知單,書面?zhèn)渥ⅰ耙驌尵壬星焚M(fèi),待催繳”,一份移交科室,一份留存收費(fèi)處,在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中備注提醒,方便后續(xù)催繳。③醫(yī)保宣傳:根據(jù)費(fèi)用分析,欠費(fèi)大多產(chǎn)生于自費(fèi)患者,因此在患者住院前,宣傳醫(yī)保繳納的好處,能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.2 患者入院時(shí)管控 ①詳細(xì)的信息登記:患者辦理入院登記時(shí),收費(fèi)員需將患者的信息進(jìn)行詳細(xì)登記(特別是至少登記1名聯(lián)系人信息以及患者入職單位信息),信息中心預(yù)先將患者信息填寫內(nèi)容設(shè)置進(jìn)HIS系統(tǒng),將必填項(xiàng)進(jìn)行※提醒。完善的患者信息是后續(xù)有效欠費(fèi)催繳的重要因素。②預(yù)交金金額控制:財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦預(yù)先聯(lián)合制定預(yù)交金繳費(fèi)比例,醫(yī)保和自費(fèi)患者分別設(shè)置不同的繳費(fèi)比例,在此基礎(chǔ)上依據(jù)各科室歷史欠費(fèi)情況,分科室制定不同的繳費(fèi)比例,根據(jù)不同的年齡段進(jìn)行設(shè)置。信息中心將預(yù)交金比例表內(nèi)置于HIS系統(tǒng),患者進(jìn)行入院登記時(shí),系統(tǒng)會(huì)根據(jù)填制的信息,自動(dòng)匹配相對(duì)應(yīng)的預(yù)交金金額。如因家庭困難,預(yù)交金繳納無(wú)法達(dá)標(biāo),必須經(jīng)過(guò)科室負(fù)責(zé)人同意并在系統(tǒng)進(jìn)行備案后,才可修改預(yù)交金金額。③收費(fèi)方式和渠道宣傳:向患者及其家屬宣傳費(fèi)用繳納的各種方式,方便患者進(jìn)行費(fèi)用繳納,同時(shí)告知如若發(fā)生欠費(fèi),將無(wú)法獲取發(fā)票以及會(huì)被納入醫(yī)院黑名單,醫(yī)院將無(wú)法再次為其提供診療服務(wù)。

3.2.3 患者住院期間管控 ①規(guī)范醫(yī)療行為:合理用藥,合理診療,把控費(fèi)用,切忌因不合理費(fèi)用導(dǎo)致患者欠費(fèi)現(xiàn)象產(chǎn)生,加強(qiáng)對(duì)各科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)宣傳教育,對(duì)待患者認(rèn)真耐心負(fù)責(zé),向患者發(fā)放住院滿意度調(diào)查表,不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,提高患者滿意度。②提高診療技術(shù):通過(guò)欠費(fèi)原因調(diào)查,發(fā)現(xiàn)因糾紛導(dǎo)致的患者欠費(fèi)金額較大,因此需要提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量,保證醫(yī)療質(zhì)量安全,耐心向患者講解診療方案,詳細(xì)告知各風(fēng)險(xiǎn),降低因糾紛產(chǎn)生的欠費(fèi)。③日常費(fèi)用管理:各科室安排專人每日負(fù)責(zé)查看患者費(fèi)用及欠費(fèi)情況,及時(shí)向患者及其家屬提供費(fèi)用明細(xì)單,及時(shí)解答患者及其家屬的費(fèi)用疑問(wèn)。HIS系統(tǒng)設(shè)置欠費(fèi)預(yù)警管理,按照患者類型分設(shè)預(yù)警線,當(dāng)患者發(fā)生欠費(fèi)時(shí),系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行彈窗提醒,用藥會(huì)被自動(dòng)限制,護(hù)士需及時(shí)向患者及家屬告知欠費(fèi)情況。HIS系統(tǒng)按照不同崗位權(quán)限設(shè)置記賬金額,根據(jù)患者的誠(chéng)信狀況,確定不同等級(jí)的記賬金額,作為患者欠費(fèi)繳納的緩沖期,在記賬金額內(nèi),用藥可以正常使用。④特殊患者費(fèi)用管理:對(duì)于工傷救助和交通救助患者,科室應(yīng)與醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)處及時(shí)取得聯(lián)系,在HIS系統(tǒng)做好登記,由醫(yī)院墊付,待工傷保險(xiǎn)管理部門和交通救助中心撥款后,財(cái)務(wù)處及時(shí)做好欠費(fèi)的收回核對(duì)工作;對(duì)于家庭遺棄患者,需及時(shí)跟醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)處溝通,聯(lián)系當(dāng)?shù)孛裾块T提供救助;對(duì)于經(jīng)濟(jì)特別困難家庭,協(xié)助患者向財(cái)務(wù)處申請(qǐng)專門的救助基金,財(cái)務(wù)處需及時(shí)向衛(wèi)健委提交申請(qǐng)材料,以便及時(shí)取得救助基金。隨時(shí)關(guān)注有逃費(fèi)出院意圖的患者,并與醫(yī)院保衛(wèi)處聯(lián)系,防止患者惡意逃費(fèi)出院;對(duì)于醫(yī)院免除費(fèi)用救助患者,其費(fèi)用申請(qǐng)必須走特殊的審批通道,并將情況說(shuō)明一式三份(科室、財(cái)務(wù)處、醫(yī)保辦);針對(duì)突發(fā)公共事件患者,收治科室提申請(qǐng),醫(yī)務(wù)處核實(shí),將相關(guān)申請(qǐng)報(bào)財(cái)務(wù)處按突發(fā)公共事件欠費(fèi)管理。⑤設(shè)置獎(jiǎng)懲制度:將欠費(fèi)金額及比例跟科室整體效益掛鉤,對(duì)于欠費(fèi)的科室將進(jìn)行一定比例的獎(jiǎng)金扣除,待欠費(fèi)收回后還回科室總收入。特殊情況經(jīng)主管院長(zhǎng)同意,可不核減科室總收入。對(duì)于全年無(wú)欠費(fèi)科室,進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。督促科室不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和規(guī)范醫(yī)療行為,減少欠費(fèi)發(fā)生。

3.2.4 患者出區(qū)管控 ①對(duì)于已滿足出區(qū)條件,但仍欠費(fèi)患者。與其簽訂還款協(xié)議,注明患者及其家屬的聯(lián)系方式,明確還款截止期限、還款方式、還款金額。協(xié)議一式三份,科室一份、財(cái)務(wù)部一份以及患者留存。由科室以及財(cái)務(wù)部共同進(jìn)行催繳。②對(duì)于糾紛患者?？剖覒?yīng)及時(shí)走審批流程,將最終的審批信息報(bào)送給財(cái)務(wù)處和法務(wù)辦,財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)費(fèi)用登記,費(fèi)用結(jié)算為科室承擔(dān),并扣除科室相應(yīng)的績(jī)效,法務(wù)辦負(fù)責(zé)醫(yī)患處理。

3.2.5 患者欠費(fèi)催收 ①財(cái)務(wù)催收。財(cái)務(wù)按月結(jié)算,月末在HIS系統(tǒng)中對(duì)已出區(qū)未結(jié)算患者進(jìn)行統(tǒng)一欠費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn),打印欠費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)日?qǐng)?bào)表和明細(xì)表。對(duì)于欠費(fèi)金額大于1 000元以上的患者向科室進(jìn)行欠費(fèi)原因調(diào)查。欠費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)時(shí),HIS系統(tǒng)根據(jù)預(yù)存聯(lián)系信息自動(dòng)向欠費(fèi)患者發(fā)送催收信息,同時(shí)將欠費(fèi)患者拉入HIS系統(tǒng)黑名單,當(dāng)患者再次就診時(shí),只有結(jié)清前一次欠款費(fèi)用,系統(tǒng)才能為其提供第二次診療服務(wù)。②臨床科室協(xié)助催收?？剖以O(shè)置欠費(fèi)催辦專人,協(xié)助財(cái)務(wù)部門進(jìn)行費(fèi)用催收。③法務(wù)部催收。財(cái)務(wù)人員按季度進(jìn)行欠費(fèi)人員(對(duì)于已出區(qū)3個(gè)月,經(jīng)過(guò)多次短信催繳和電話溝通,仍未及時(shí)繳納患者)名單統(tǒng)計(jì),財(cái)務(wù)部將名單發(fā)送給法務(wù)處,由其寄送律師函和處理欠費(fèi)官司。④社會(huì)力量催收。醫(yī)院將人員名單(多次催收仍不繳清欠費(fèi)的患者)上報(bào)至衛(wèi)建委,由衛(wèi)建委統(tǒng)一將名單發(fā)送至政府征信部門,最終體現(xiàn)在國(guó)家征信平臺(tái)。

4 結(jié)論

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心是實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高。強(qiáng)調(diào)發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型,注重內(nèi)涵建設(shè)、精細(xì)管理,提高質(zhì)量。醫(yī)院欠費(fèi)是對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)資金的占有,降低了醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率。降低公立醫(yī)院群眾欠費(fèi)是推動(dòng)運(yùn)營(yíng)管理精細(xì)化的重要手段,本文借助2019—2023年群眾欠費(fèi)數(shù)據(jù),分析了醫(yī)院欠費(fèi)的影響因素,提出了針對(duì)性的舉措,力爭(zhēng)為減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本提供可行的建議,合理控制醫(yī)療欠費(fèi)發(fā)生,杜絕惡意欠費(fèi),維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益,保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。