PDCA循環(huán)在腫瘤專業(yè)病種DRG付費(fèi)工作中的應(yīng)用

曹 可 陳博年 林詩雨 伊 越

1 天津市環(huán)湖醫(yī)院 天津 300350; 2 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津 300052; 3 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院//眼視光學(xué)院 眼科研究所//國家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市分中心//天津市視網(wǎng)膜功能與疾病重點(diǎn)實驗室 天津 300384

按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)是一種依據(jù)患者出院時主要診斷、并發(fā)癥及合并癥、主要手術(shù)及操作、住院時間等病情診治情況及內(nèi)容,將臨床特征及資源消耗相近的患者歸為同一診斷相關(guān)組并進(jìn)行管理支付的一種方法[1]。其目的是確保醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時能夠公平合理地獲得報酬,并鼓勵醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),同時控制醫(yī)療成本。在全世界范圍內(nèi),DRG付費(fèi)有助于減少不必要的醫(yī)療開支,促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用,同時確?；颊叩玫竭m當(dāng)?shù)闹委?。在我國DRG付費(fèi)方式越來越多地作為醫(yī)保對醫(yī)院付費(fèi)的方式,以應(yīng)對不斷上漲的醫(yī)療成本[2]。同時,DRG用于醫(yī)保支付,也可以助力醫(yī)院管理精細(xì)化,繼而推動醫(yī)院提高發(fā)展質(zhì)量[3]。PDCA是一種廣泛應(yīng)用于持續(xù)改進(jìn)和質(zhì)量管理的管理方法或循環(huán),包含計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(do)四個階段,具有程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn),在醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的背景下,越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者將其作為持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工具[4]。本研究旨在利用PDCA循環(huán)模式,以天津市某醫(yī)院腫瘤專業(yè)病種為例,分析不同階段腫瘤專業(yè)病種的入組率、次均住院費(fèi)用、平均住院時間等指標(biāo),探究PDCA循環(huán)模式對DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作態(tài)勢下的腫瘤專業(yè)病種的作用及影響,從而實現(xiàn)持續(xù)的改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本次研究數(shù)據(jù)選取天津某醫(yī)院腫瘤專業(yè)病種2022年4月—2022年9月參與DRG付費(fèi)的病例,調(diào)取的具體內(nèi)容包括病例的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單數(shù)據(jù)及病案首頁信息。選取其中腫瘤專業(yè)病種診斷如放射治療(Z51.000x003)、惡性腫瘤術(shù)后放射治療(Z51.002)、惡性腫瘤放射治療(Z51.003)、手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療(Z51.102)、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療(Z51.103)、化學(xué)治療(Z51.200x008)、惡性腫瘤終末期維持治療(Z51.500x003)、惡性腫瘤介入治療(Z51.800x092)、惡性腫瘤免疫治療(Z51.800x095)、惡性腫瘤射頻治療(Z51.800x097)、惡性腫瘤術(shù)后免疫治療(Z51.800x952)、惡性腫瘤終末期免疫治療(Z51.800x953)、惡性腫瘤終末期靶向治療(Z51.800x983)、惡性腫瘤靶向治療(Z51.801)、腫瘤免疫治療(Z51.810)為主要診斷的病例。主要診斷編碼信息來源于病案首頁信息和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

本次納入研究的病例中排除高倍率、低倍率的病例,包括按照正常組支付的低倍率病例,最終納入基線數(shù)據(jù)的病例共計1 321例。其中高倍率是指實際發(fā)生費(fèi)用超過DRG組平均費(fèi)用3倍以上,或?qū)嶋H住院時間超過2倍以上的入組病例;低倍率病例是指實際發(fā)生費(fèi)用或?qū)嶋H住院時間低于DRG組平均的50%的入組病例。

1.3 變量分組解釋

1.3.1 歧義病例

因主要診斷選擇錯誤,或是主要診斷和主要手術(shù)操作無關(guān)聯(lián)造成入組失敗的病例[5]。改善措施實施前的基線數(shù)據(jù)中存在歧義病例211例。

1.3.2 入組率

入組率指正常入組病例占納入研究的病例的比值。提升DRG入組率,不僅可以提升病案質(zhì)量,更是可以避免因病案質(zhì)量導(dǎo)致結(jié)算清單錯編、少編,否則將難以體現(xiàn)臨床工作價值,甚至醫(yī)院帶來損失[6]。改善措施實施前正常入組1 110例,歧義組211例,入組率為84.03%。

1.3.3 次均住院費(fèi)用

次均住院費(fèi)用數(shù)據(jù)來源于患者的住院費(fèi)用清單,是指單次住院平均發(fā)生的總金額。降低次均住院費(fèi)用有助于控制醫(yī)療費(fèi)用增長,減少患者個人負(fù)擔(dān),緩解患者“看病貴”的難題[7]。所以本次研究對改善措施實施前后次均住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計,改善措施實施前次均住院費(fèi)用為24 671.69元。

1.3.4 平均住院時間

平均住院時間數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù),是指單次住院平均發(fā)生的時間。平均住院時間的縮短,有助于醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量,并且可以更好地控制費(fèi)用增長[8]。所以本次研究對改善措施實施前后的平均住院時間進(jìn)行統(tǒng)計,改善措施實施前平均住院時間為9.87 d。

1.3.5 CMI

病例組合指數(shù)(case mix index,CMI),是DRG指標(biāo)體系中的一個核心指標(biāo),是依據(jù)DRG細(xì)分組及其權(quán)重得到的分值,代表著醫(yī)療服務(wù)難度和收治疑難重癥能力的一種指標(biāo)[9]。CMI的數(shù)值越高,往往代表著診治疾病消耗的醫(yī)療資源越多,診療難度越大,越是能體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)實力[10]。改善措施前的CMI為0.95。

1.3.6 醫(yī)保支付率

指DRG醫(yī)保支付金額與病例實際發(fā)生金額的比例,為正向指標(biāo),反應(yīng)臨床科室醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療費(fèi)用控制的能力[11]。改善措施前的醫(yī)保支付率為89.13%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 20.0軟件對改善措施實施中的數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計學(xué)分析,其中的計數(shù)資料采用了卡方檢驗,不服從正態(tài)分布的計量資料采用了秩和檢驗,檢驗水準(zhǔn)ɑ=0.05,P<0.05時即認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 PDCA方法

從2022年4月1日開始,按照計劃、實施、檢查、處理四個步驟實施PDCA循環(huán)管理模式,本次循環(huán)持續(xù)至2023年3月31日。

1.5.1 計劃(P,plan)

成立由醫(yī)保科工作人員、病案編碼員、臨床工作人員、網(wǎng)絡(luò)信息科工作人員等組成的工作小組,通過頭腦風(fēng)暴法,從病案首頁、信息系統(tǒng)支持、臨床認(rèn)知和醫(yī)院管理制度四個方面,對可能會影響DRG運(yùn)行的各項指標(biāo)進(jìn)行分析,具體情況見圖1。

圖1 提升DRG支付水平影響因素魚骨圖

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)病案首頁存在的問題較大,分析2022年4月1日—2022年9月30日DRG實際付費(fèi)的病例,著重于主要診斷和主要操作之間的搭配對于入組的影響,通過分析歧義組病例的醫(yī)保結(jié)算清單主要診斷編碼和主要手術(shù)操作編碼,得出以下可能造成歧義組的原因:主要診斷編碼和主要手術(shù)操作編碼不匹配,例如主要診斷選擇的是惡性腫瘤介入治療(Z51.800x092),屬于骨髓增生性疾病及障礙、低分化腫瘤組(MDCR),主要手術(shù)操作選擇的是經(jīng)導(dǎo)管支氣管動脈栓塞術(shù)(39.7902),屬于循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙組(MDCF),主要診斷編碼和主要手術(shù)操作編碼分屬不同的MDC組,故無法匹配入組;違反《天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫指南(暫行)》中無需填報和編碼的操作規(guī)則,如主要手術(shù)操作填報為經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(38.9301),違反了除心導(dǎo)管、外科插管、新生兒插管以外(即為其他治療及檢測而進(jìn)行的)的動脈或靜脈插管操作無需填報的規(guī)則;主要手術(shù)操作編碼漏填,如主要診斷編碼為惡性腫瘤放射治療(Z51.003),無手術(shù)操作編碼。根據(jù)原因設(shè)定計劃目標(biāo):優(yōu)先以提升DRG入組率為主要原則,將入組率提升至90%以上。入組失敗原因分布見表1。

表1 2022年4月1日—9月30日歧義病例原因分布

其次是臨床工作人員對于DRG支付政策缺少認(rèn)知,一方面是由于政策培訓(xùn)不到位,另一方面也是DRG支付改革信息化配套系統(tǒng)不完善。在實施階段應(yīng)從DRG支付政策培訓(xùn)、DRG支付分組數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)則3個方面著重分析,強(qiáng)化臨床工作人員對于DRG支付改革的認(rèn)識。硬件方面依據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單填報要求對病案首頁系統(tǒng)進(jìn)行信息化改造,方便臨床工作人員填報醫(yī)保結(jié)算清單。

1.5.2 實施(D,do)

結(jié)合腫瘤專業(yè)內(nèi)不同病種特點(diǎn),對臨床工作人員開展精細(xì)化、差別化的培訓(xùn);分組結(jié)果第一時間反饋至臨床工作人員和病案編碼員,針對歧義病例展開專項分析,逐步減少歧義病組。以醫(yī)保結(jié)算清單填寫原則為依據(jù),依托病案系統(tǒng)開發(fā)醫(yī)保結(jié)算清單填寫平臺;醫(yī)保科工作人員同病案編碼員做好診斷編碼和手術(shù)操作編碼的映射,保證醫(yī)保結(jié)算清單診斷操作編碼的準(zhǔn)確性。積極開展醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控工作,針對醫(yī)保結(jié)算清單完整性、診斷操作編碼匹配的邏輯性等進(jìn)行質(zhì)控,發(fā)現(xiàn)問題及時改正,提升醫(yī)保結(jié)算清單內(nèi)容質(zhì)量。

1.5.3 檢查(C,check)

通過對天津市醫(yī)保DRG分組器分組后返回的歧義病例進(jìn)行分析,以入組率為指標(biāo),對醫(yī)保結(jié)算清單完整性和主要診斷和操作編碼邏輯性進(jìn)行考察。通過對次均住院費(fèi)用、平均住院時間、CMI、醫(yī)保支付率等指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)性統(tǒng)計,跟蹤相關(guān)病組運(yùn)行狀態(tài)。

1.5.4 處理(A,action)

流程結(jié)束后回顧分析整個PDCA,通過分析入組率及次均住院費(fèi)用、平均住院時間、CMI、醫(yī)保支付率等指標(biāo)的變化情況,發(fā)現(xiàn)并總結(jié)流程中的不足之處,對整體循環(huán)進(jìn)行總結(jié)和反思,在下一個PDCA循環(huán)中采取更為有效的行動,完善和改進(jìn)工作流程并不斷優(yōu)化,實現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 入組率變化

實施改進(jìn)措施的循環(huán)后,目標(biāo)相關(guān)病組DRG入組率自84.03%提升至89.98%,通過SPSS 22.0軟件,運(yùn)用卡方檢驗,得出2=21.292,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,具體情況見表2。

表2 PDCA流程前后入組情況 例數(shù)(占比)

2.2 歧義病例原因分析

改進(jìn)措施實施期間,歧義病例合計139例,經(jīng)仔細(xì)審查病例的臨床診斷、病歷記錄和醫(yī)學(xué)資料,并同臨床醫(yī)護(hù)人員及編碼員溝通交流,發(fā)現(xiàn)歧義病例原因僅剩下主要診斷操作不匹配問題,該情況改進(jìn)措施實施后下降22.78%,其余歧義病例原因未再出現(xiàn)。

2.3 其他DRG運(yùn)行指標(biāo)變化

改進(jìn)措施實施前后其他指標(biāo)的變化見表3。經(jīng)檢驗,平均住院時間、次均總費(fèi)用、CMI、醫(yī)保支付率都有顯著性差異。

表3 改善措施實施前后運(yùn)行指標(biāo)變化

3 討論

3.1 對DRG指標(biāo)的影響原因

3.1.1 對入組率的影響

醫(yī)保結(jié)算清單的填報質(zhì)量直接影響著DRG入組情況,其包含的主要診斷和其他診斷信息,以及主要手術(shù)操作編碼和其他手術(shù)操作編碼,更是DRG分組的直接依據(jù)[6]。通過本輪PDCA循環(huán),將醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量顯著提升,對于提高DRG入組率起到了一定程度的影響,這同之前的研究結(jié)果相一致[12-13]。本研究通過對循環(huán)中的參與DRG分組的結(jié)算清單進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)影響入組的主要問題是主要診斷編碼和主要手術(shù)操作編碼不匹配,其中以“惡性腫瘤介入治療(Z51.800x092)”為主要診斷編碼,以“動脈注射化療藥物(99.2502)”“經(jīng)導(dǎo)管支氣管動脈栓塞術(shù)(39.7902)”“經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)(39.7203)”等為主要手術(shù)操作編碼的情況下均不能入組,這同天津市其他研究反饋結(jié)果相一致[14],后經(jīng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師同病案室編碼員溝通,選擇了 “動脈化療栓塞(99.2501)”作為此種情況下的主要手術(shù)操作編碼,入組為“惡性增生性疾患的介入和/或射頻治療(RD1)”組,避免了進(jìn)入到歧義組。

關(guān)于“違反無需填報和編碼原則”和“主要手術(shù)操作編碼漏填”兩條導(dǎo)致歧義病例的原因,我們在加大對臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)于政策培訓(xùn)的同時,還建立了針對相關(guān)病組的醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控機(jī)制,發(fā)現(xiàn)填報的手術(shù)操作編碼違反了無需填報原則,或是因醫(yī)保結(jié)算清單漏填導(dǎo)致的分組錯誤時,在協(xié)助臨床人員改正的同時引入了績效考核機(jī)制,對于長時間忽視反饋的錯誤提醒的情況在責(zé)任醫(yī)師績效考核中予以體現(xiàn),此種方法有助于提升醫(yī)師學(xué)習(xí)DRG相關(guān)政策的積極性,將其行為同醫(yī)院的目標(biāo)相統(tǒng)一[15]。循環(huán)后的情況顯示,此方法顯然有助于提升醫(yī)保結(jié)算清單填報質(zhì)量,提高DRG的入組率,但由于主要診斷編碼和主要手術(shù)操作編碼的匹配需要隨著DRG運(yùn)行進(jìn)行進(jìn)一步的探索,以及分組器存在一定程度的不完善,因此“主要診斷操作不匹配”的情況尚不適用于此種方法,需在下一步的循環(huán)中進(jìn)行更深層次的探究。

3.1.2 對其他DRG運(yùn)行指標(biāo)的影響

PDCA循環(huán)后,平均住院時間和次均住院費(fèi)用有著一定程度的提升,這同之前的研究結(jié)果不符[16-18]。根據(jù)相關(guān)研究顯示[19],住院時間較長的患者多為病情嚴(yán)重及?？频幕颊?往往病情較為復(fù)雜,并發(fā)癥及合并癥較多,住院時會存在多種手術(shù)及操作的現(xiàn)象,時間跨度比較大,編碼較為困難且易出錯,往往會造成歧義病例的現(xiàn)象。此外,有研究顯示惡性腫瘤患者住院費(fèi)用影響最大的是住院時間[20],更長的住院時間會消耗更多的醫(yī)療資源,縮短平均住院時間可有效降低患者負(fù)擔(dān)。本次研究的基線數(shù)據(jù)中,歧義組病例次均住院費(fèi)用為31 832.53元,正常入組病例為23 369.99元(Z=-2.581,P=0.010);歧義組平均住院時間為9.25 d,而正常入組病例為10.33 d(Z=-2.892,P=0.004),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,可見由于歧義組的病例由于次均住院時間和平均住院時間高于正常組病例,所以在單方面提高入組率,對費(fèi)用和住院時間管理欠缺的情況下,有可能會導(dǎo)致隨著入組率的提升,次均住院費(fèi)用和平均住院時間也隨之提升。

CMI和醫(yī)保支付率隨著入組率的提高同之前有顯著性提升,表明本次PDCA循環(huán)對于改善病種DRG運(yùn)行質(zhì)量、提升醫(yī)保DRG支付水平、加深臨床工作人員對于DRG付費(fèi)改革的認(rèn)知有著顯著作用,這同之前的研究結(jié)果相一致[21-23]。CMI值產(chǎn)生的數(shù)據(jù)來源為不同DRG細(xì)分組的權(quán)重,而DRG的分組由醫(yī)保結(jié)算清單填報的主要診斷編碼和主要手術(shù)操作編碼決定,這些信息采集自病案首頁。所以病案首頁的填報質(zhì)量直接同CMI值的獲取息息相關(guān)。本次PDCA循環(huán)旨在通過提升診斷操作編碼質(zhì)量、加強(qiáng)DRG政策宣傳來提升入組率,而正確的診斷操作編碼可以讓病例正常入組甚至準(zhǔn)確入組,減少高靠入組或是低編入組的情況發(fā)生,使CMI能夠更準(zhǔn)確地展現(xiàn)出病例的嚴(yán)重程度、診療難度和資源消耗[24]。由于PDCA管理提升的醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量和病案首頁質(zhì)量,使臨床工作人員的工作價值和資源消耗得到正當(dāng)體現(xiàn),所以醫(yī)保支付率較改善措施實施前有顯著提升,這同之前的研究相一致[13]。

3.2 管理對策

本次PDCA循環(huán),旨在通過提升醫(yī)保結(jié)算清單填寫質(zhì)量,促進(jìn)DRG入組率的提高,醫(yī)保結(jié)算清單的內(nèi)容嚴(yán)重影響著疾病入組情況和醫(yī)保支付情況[25]。入組率的提升,CMI和醫(yī)保支付率也隨之提升,臨床工作人員的工作價值得到體現(xiàn),臨床資源消耗得以充分利用,對于DRG的認(rèn)知更加深刻,有利于高質(zhì)量的醫(yī)療發(fā)展,讓醫(yī)院能夠更好地適應(yīng)醫(yī)保DRG支付改革的大環(huán)境,讓醫(yī)保資金得到充分利用。但入組率并未達(dá)到100%,一部分原因是天津市現(xiàn)行DRG方案部分病組無法完全覆蓋[14],另一部分是醫(yī)院病案質(zhì)控和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控的缺失。因此醫(yī)院應(yīng)在下一次循環(huán)中加強(qiáng)對病案和醫(yī)保結(jié)算清單工作人員的質(zhì)控培訓(xùn),并聯(lián)合臨床工作人員建立常用的診斷、手術(shù)操作的編碼庫,降低編碼錯誤率。此外醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T也要積極同醫(yī)保管理部門溝通,積極參加權(quán)重論證談判,爭取進(jìn)一步完善DRG分組方案。另一方面我們也發(fā)現(xiàn)次均住院費(fèi)用和平均住院時間的增加,可能是由于入組率的提升導(dǎo)致難度大、資源消耗高的病例入組所致,在下一次循環(huán)中要依據(jù)病組權(quán)重,建立臨床路徑,并在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,科學(xué)進(jìn)行成本核算,合理控制醫(yī)療資源消耗。

綜上所述,PDCA循環(huán)模式的應(yīng)用對于病案管理和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量的提升有著顯著的改善作用,有效提升了腫瘤專業(yè)病種的DRG入組率,促進(jìn)DRG支付改革在該專業(yè)科室的順利展開。在運(yùn)行過程中,腫瘤專業(yè)科室應(yīng)結(jié)合自身的特點(diǎn),在DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作中存在的不足,持續(xù)在提高病案質(zhì)量、降低患者資源消耗、提升醫(yī)療質(zhì)量三方面進(jìn)行優(yōu)化,醫(yī)療管理部門針對問題提出合理化建議,促進(jìn)病種高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展,實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。