DRGs付費模式下腦缺血患者個人負擔率影響因素研究

余沛林 陳博年 伊 越 馬 帥 范予晨

1 天津市環(huán)湖醫(yī)院 天津 300350; 2 天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院//眼視光學院 眼科研究所//國家眼耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學研究中心天津市分中心//天津市視網(wǎng)膜功能與疾病重點實驗室 天津 300384; 3 天津市疾病預防控制中心 天津 300011; 4 天津醫(yī)科大學馬克思主義學院 天津 300070

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGs),即根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素,將其分入若干診斷組的一種分類工具[1]。DRGs付費是指基于DRGs工具,對各疾病診斷相關組制定支付標準,預付醫(yī)療費用的一種付費方式,其優(yōu)點在于能夠控制醫(yī)療費用的不合理增長,減少誘導服務,規(guī)范診療,提高醫(yī)?；鹗褂眯?是促進實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方共贏的重要手段之一[2-4]。2019年6月,國家醫(yī)療保障局發(fā)布國家試點城市名單,確定北京、天津等30個城市作為DRGs付費試點城市[5]。2021年11月,天津市先后在18家三級醫(yī)療機構(gòu)啟動了首批DRGs實際付費。

腦缺血性疾患是我國成人致殘、致死的最主要疾病之一,其中腦缺血性疾患占卒中的78%～84%[6-7]。腦缺血是一組由多種原因?qū)е履X部供血不足,從而引起相應神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病[8],因其發(fā)病率、致殘率高,易復發(fā)[9],嚴重影響患者生活質(zhì)量,同時伴隨大量醫(yī)療資源消耗,給社會造成沉重經(jīng)濟負擔[10]。

在患者一次就醫(yī)過程中,自己實際負擔的部分占實際醫(yī)療費用發(fā)生的比值即為個人負擔率。個人負擔部分包括起付線、醫(yī)保目錄外項目、增負項目、起付標準以上自負部分、醫(yī)療救助個人按比率負擔部分及醫(yī)療救助最高限額以上等[11]。自負比例的高低關系到參保人員的保障水平,個人負擔率越高,給患者帶來的經(jīng)濟負擔越重,但自負率也和當?shù)蒯t(yī)保部門的基金支付能力有關,所以將個人負擔率控制在科學的區(qū)間內(nèi)就顯得尤為重要。

本研究以天津市某所實行DRGs付費的三甲專科醫(yī)院為研究現(xiàn)場,以國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)天津版細分組方案(1.1版ICD2.0)為基礎,對同一核心疾病診斷相關分組(adjacent diagnosis related groups,ADRG)下不同亞組的費用結(jié)構(gòu)和個人負擔率進行分析,探索腦缺血性疾病組患者個人負擔率的影響因素,比較不同嚴重程度腦缺血對個人負擔率因素的影響差異,為控制本地區(qū)患者個人負擔率增長及制定自負率相關考核標準提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入人群選擇天津市某三甲?？漆t(yī)院2022年1月—12月出院,ADRG分組進入BR2(腦缺血性疾病)組的全部住院患者。收集其醫(yī)保結(jié)算單及住院費用清單等資料。排除入組異常(即歧義組)、住院費用劃分異常(跨年患者)及信息不完整者,最終選取有效樣本8 164例。依據(jù)CHS-DRG天津版細分組方案,將研究對象分為嚴重程度不同的三組,分別為:BR25(腦缺血性疾病,不伴并發(fā)癥或合并癥)組1 479例,BR23(腦缺血性疾病,伴并發(fā)癥或合并癥)組6 431例,BR21(腦缺血性疾病,伴嚴重并發(fā)癥或合并癥)組254例。

1.2 資料收集

于醫(yī)保公共服務網(wǎng)站獲取患者住院細分組數(shù)據(jù),從醫(yī)院HIS平臺獲取患者信息,其中年齡、住院費用、住院時間、住院次數(shù)按四分位間距分為4組,賦值情況詳見表1。

表1 患者一般資料及住院信息變量賦值

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0(IBM SPSS,Chicago,IL,USA)軟件進行分析,設置檢驗水準α=0.05(雙側(cè)檢驗),P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。對納入研究的患者基本信息進行描述性統(tǒng)計,計量資料采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位間距)描述,計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)描述。組間差異比較采用t檢驗、方差分析或非參數(shù)檢驗。以個人負擔率作為因變量,其影響因素作為自變量,采用廣義線性模型進行多因素線性回歸分析,探索性別、年齡、住院時間、住院總費用、入院途徑、住院次數(shù)、參保人員類型與個人負擔率之間的關聯(lián)。將研究對象依照CHS-DRG天津版細分組方案分為BR25、BR23、BR21三組,比較不同DRG組別患者住院費用構(gòu)成差異,并在不同亞組中探索個人負擔率與性別、年齡、住院時間等因素之間的關聯(lián)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

2022年1月—12月期間,天津市某三甲專科醫(yī)院出院患者26 259例,進入BR2組8 352例,排除入組異常、住院費用劃分異常及信息不完整者188例,最終納入本研究8 164例?；颊呷朐簳r最小為17歲,最大為99歲;其中男性占69.61%,城鎮(zhèn)職工參保人員占59.84%。研究對象住院費用的平均個人負擔率為47.07±12.04%。單因素分析顯示,不同年齡、住院時間、住院總費用、入院途徑、住院次數(shù)、參保類型的研究對象個人負擔率差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05),男性和女性間個人負擔率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.296)。具體見表2。

表2 個人負擔率影響因素的單因素分析

2.2 個人負擔率影響因素的廣義線性回歸分析

以個人負擔率作為因變量,經(jīng)廣義線性回歸模型分析,年齡、住院時間與個人負擔率存在顯著負向趨勢(P<0.001),即年齡越大、住院時間越長,個人負擔率越低(見表3)。住院總費用與個人負擔率存在顯著正向趨勢(P<0.001),即住院總費用越高,個人負擔率越高。急診入院、首次住院、參保城鎮(zhèn)職工者個人負擔率更低(P<0.001)。

表3 個人負擔率影響因素廣義線性回歸分析

2.3 DRG分組與住院費用構(gòu)成

為考慮合并癥及并發(fā)癥對疾病組資源消耗的貢獻,依照CHS-DRG天津版細分組方案,將研究對象分為BR25、BR23、BR21三組。經(jīng)方差分析及秩和檢驗,三組間的總費用、藥費占比、檢查費占比、治療費占比、床位費占比、醫(yī)用材料費占比及其它占比之間均存在統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。組間經(jīng)SNK法兩兩比較,BR21組的總費用、治療費占比、醫(yī)用材料占比均顯著高于BR25組,檢查費占比、床位費占比顯著低于BR25組;BR21組的床位費占比顯著低于BR23組,醫(yī)用材料占比顯著高于BR23組;BR23組的藥費占比、床位費占比及其它占比顯著低于BR25組,總費用、檢查費占比、治療費占比顯著高于BR25組。詳見表4。

高校應制定適合大多數(shù)學生的就業(yè)教學，包括職業(yè)選擇、職業(yè)道德、職業(yè)規(guī)范等，幫助學生樹立職業(yè)人應有的責任感、使命感，提高學生的綜合素養(yǎng)。同時，高?？梢蚤_展多種課程、活動，以促使大學生在就業(yè)意識、就業(yè)能力方面得到全面提升。此外，需根據(jù)每名學生的實際情況進行分層次、針對性的就業(yè)指導和職業(yè)生涯規(guī)劃，讓學生了解自己的性格、能力、興趣等，加強對自我的定位和提升，避免盲目就業(yè)。

表4 不同DRG分組患者住院費用構(gòu)成分析 (%)

2.4 不同DRG分組患者個人負擔率影響因素的廣義線性回歸分析

在BR25、BR23組中,年齡、住院時間、住院總費用、入院途徑、住院次數(shù)、參保人員類型對個人負擔率影響顯著,個人負擔率與年齡、住院時間負相關,與住院總費用為正相關,急診入院、首次住院、城鎮(zhèn)職工參?；颊叩膫€人負擔率更低(P值均<0.05)。詳見表5、6。在BR21組中,參保類型與個人負擔率顯著相關,城鄉(xiāng)居民參保患者個人負擔率更高。具體見表7。

表5 BR25組個人負擔影響因素廣義線性回歸分析

表6 BR23組個人負擔影響因素廣義線性回歸分析

表7 BR21組個人負擔影響因素廣義線性回歸分析

3 討論

隨著我國社會老齡化程度的逐漸加深,腦缺血性疾患對老百姓的經(jīng)濟負擔也日益加重[12-13]。在天津市醫(yī)保支付方式改革的大背景下,本研究發(fā)現(xiàn),年齡、住院時間與個人負擔率呈負相關,住院費用與個人負擔率呈正相關,門診入院、再次入院、城鄉(xiāng)居民的患者個人負擔率更高,而參保人員類型更是影響個人負擔的主要因素之一[14]。因此,醫(yī)院對科室績效考核中自負率的考核時,應根據(jù)患者險種分開考量,制定合理指標。同時應依照內(nèi)外科收治患者以及臨床路徑的特點,將平均住院時間和平均住院費用也納入考核參考因素,制定相對公平的院內(nèi)考核方案。

3.1 影響個人負擔率的因素

個人負擔率是指患者在就醫(yī)過程中的實際醫(yī)療費用支出占本次診療產(chǎn)生的總費用的比值。本研究顯示,醫(yī)院對臨床科室的自負率進行績效考核時,應重點分析患者年齡、住院時間、住院費用、入院途徑、住院次數(shù)和參保人員類型因素對自負率的影響。

研究結(jié)果證實了現(xiàn)行政策的有力落實。天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇標準隨著年齡的增長呈階梯式變化,具體為在職參保人員住院費用6萬～12萬(含)報銷比例為85%,12萬～45萬報銷比例為80%,退休人員住院費用6萬～12萬(含)報銷比例為90%,12萬～45萬報銷比例為85%,相比在職人員每檔各高出5個百分點。門診起付線同樣呈階梯式遞減,在職人員為800元,退休(不滿70歲)為700元,退休70歲(含)以上為650元。可見天津市醫(yī)保報銷政策向老年人傾斜,助力高齡人群個人負擔率的降低。此外,患者急診入院也能在一定程度上減少住院起付標準剩余額,降低當次住院個人負擔率。

住院時間和費用與個人負擔率呈負相關。經(jīng)臨床證實,患者單次住院中,前期費用多用于檢查與手術耗材,后期更多集中用于藥品和康復治療項目[15-16]。且通常檢查和耗材項目增負更多[17],如腦缺血患者在診斷和治療期間中需多次使用的“高清晰螺旋CT頭部平掃”和“核磁共振”項目均有10%的增負。因此,短期住院患者的個人負擔率可能會高于長期住院患者。如果將患者需多次使用增負治療、藥品、檢查、耗材等項目納入考核分析中,或可制定詳細可行的考核方案,進而控制個人負擔率的增長。

3.2 不同嚴重程度腦缺血性疾病亞組的費用結(jié)構(gòu)存在差異

CHS-DRG天津版細分組方案依照是否伴有并發(fā)癥或合并癥以及并發(fā)癥/合并癥的嚴重程度,將腦缺血性疾病分為3組。本研究發(fā)現(xiàn),各組中占比最高的均為治療費,其次為檢查費,第三為藥品費,該結(jié)果與多項研究一致[18-19],但3組間各種費類均存在統(tǒng)計學差異,因此需要分組進行個人負擔率影響因素研究。其中,治療費在伴有并發(fā)癥/合并癥和嚴重并發(fā)癥/合并癥病例的占比均高于不伴并發(fā)癥/合并癥的病例,而檢查費在伴有嚴重并發(fā)癥/合并癥組中占比最低。即相較于輕癥患者,重癥患者費用較高更可能的原因是治療費占比增加。所以在控制患者住院費用時,對于不同嚴重程度的病例應側(cè)重不同費用類別進行精準控費。

3.3 不同嚴重程度DRG組的個人負擔率影響因素不同

本研究結(jié)果顯示,參保人員類型在不同嚴重程度組中均存在差異,說明醫(yī)保政策在各組間對個人負擔率影響較為普遍,這與相關研究結(jié)果一致[20-21]。為降低居民個人負擔率,天津市醫(yī)保政策做出調(diào)整:2023年起,將住院最高限額由原來的18萬元提高至25萬元,各費用段報銷比例提高5個百分點,將門(急)診政策范圍內(nèi)個人負擔的醫(yī)療費用納入居民大病保險保障范疇等,一系列政策鞏固提升了城鄉(xiāng)居民待遇保障水平,對降低百姓看病就醫(yī)的個人負擔率產(chǎn)生積極的作用。

相較于BR25和BR23組,除參保人員類型外,其余各項因素均不是BR21組患者的個人負擔率影響因素,這說明對于伴有嚴重并發(fā)癥/合并癥的腦缺血疾病患者,控制住院時間和住院總費用無法對最終的自負率產(chǎn)生較大的影響。由此可見,不同嚴重程度的病組的個人負擔率應予以側(cè)重性考評,例如對于BR21組患者,可以將平均住院費用和住院時間等指標不納入考核模型當中。

3.4 降低個人負擔率的思考與展望

近年來,缺血性腦血管病發(fā)病率呈快速上升趨勢,百姓疾病負擔加重。隨著DRGs付費的實行,在控制醫(yī)療費用增長、杜絕不合理檢查、分解住院等方面得到了良好的成效,并對降低個人負擔率提供了更為精細化的分析與管理方向。為減輕患者經(jīng)濟壓力,本文提供以下幾個控制個人負擔率增長的方法。

3.4.1 減少醫(yī)保目錄內(nèi)項目按自費申報

相較于自負率而言,自費率的計算方式會更加的簡單且直觀:自費率=全自費金額/總金額×100%。自費率的高低會直接影響患者個人負擔率的大小,而控制自費率的方法也顯而易見,就是降低患者全自費部分的金額。雖然醫(yī)保目錄中已包含大部分藥品、耗材、檢查、治療等項目,但在臨床實際使用過程中,仍存在醫(yī)保項目按自費申報的情況出現(xiàn),這無疑會加重患者的個人負擔。因此,在對臨床的自費率考核中,要把無故將醫(yī)保三目內(nèi)項目按自費計費的行為作為檢查重點,控制自費率的不合理增長。

3.4.2 提高病例入組率

DRGs付費可以有效地控制醫(yī)療費用的不合理增長,限制不合理的醫(yī)療費用支出。病例入組便于醫(yī)院相關職能部門量化考核各項指標,和對應入組的標桿值進行對比,找出自負率高的問題所在,有助于對病種整體的費用結(jié)構(gòu)情況進行分析,制定相應策略,從而控制自負率的增長。

3.4.3 推動分級診療

患者個人負擔率最直接的影響因素仍然是其所享受的醫(yī)療保險待遇。不同級別的醫(yī)療機構(gòu)給予參保人報銷比例不同,一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例最高,三級機構(gòu)最低,其目的在于合理配置醫(yī)療資源,引導患者就醫(yī)秩序,從根本上解決看病難、看病貴。因此建議持續(xù)加強政策宣教,規(guī)范患者的入院標準,鼓勵患者按照疾病的輕重緩急分級科學就醫(yī),門診慢性病、特殊病等隨訪患者向社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)移,便民惠民的同時,最大程度讓患者享受更高的報銷待遇,減低患者的個人負擔。