高質(zhì)量發(fā)展背景下公立醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價指標(biāo)體系研究

王洪濤 王偉平 楊曉宇 張 博 馬澤華 周西蓓 周佳孟

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院//國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心//天津市腫瘤防治重點實驗室 天津 300060

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理工作的核心,是醫(yī)院管理的系統(tǒng)工程,它貫穿每一個環(huán)節(jié)、每一個部門、每一項工作。2016年9月,原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,要求醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制; 2021年5月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,提出公立醫(yī)院通過“三個轉(zhuǎn)變”,實現(xiàn)“三個提高”,即發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,提高醫(yī)療質(zhì)量;運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理,提高服務(wù)效率;資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素,提高收入待遇;2021年9月,國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(2021—2025 年)》,明確了8 項具體行動,其中包括“實施醫(yī)療質(zhì)量提升行動”。2023年5月,國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局印發(fā)《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃(2023—2025年)》,重點要求完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系,推動各臨床科室及醫(yī)技科室研究本科室醫(yī)療質(zhì)量工作。

設(shè)計良好、科學(xué)實用的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的必然要求,同時也是醫(yī)院打造優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)水平的必要保障。目前,在構(gòu)建院科兩級醫(yī)療質(zhì)量評價體系方面,科室醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制未完全落實。在科室層面,臨床、醫(yī)技等業(yè)務(wù)科室“重業(yè)務(wù)、輕管理”現(xiàn)象相對比較嚴(yán)重,不利于科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與?？圃\療水平的提升[1];同時,國內(nèi)對科室層面的醫(yī)療質(zhì)量考核評價指標(biāo)研究較少,且存在考核評價指標(biāo)不統(tǒng)一,科學(xué)性、針對性和激勵導(dǎo)向性不強,指標(biāo)設(shè)計與質(zhì)量安全管理結(jié)合度不高,考核結(jié)果反饋與改進(jìn)不暢等問題[2-6]。

本研究擬基于醫(yī)院的科室層面,在借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗基礎(chǔ)上,結(jié)合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求與實際,以臨床科室為例,初步構(gòu)建臨床科室層面的醫(yī)療質(zhì)量考核評價指標(biāo)體系,推動科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作落實、落地。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)法

系統(tǒng)檢索CNKI、萬方、Pubmed 等國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫,并補充檢索衛(wèi)生健康行政部門、行業(yè)協(xié)會等官方網(wǎng)站,檢索醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量考核等相關(guān)文獻(xiàn)、管理制度并進(jìn)行整理分析,初步編制臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價指標(biāo)框架,包含3個維度的26個指標(biāo)。

1.2 關(guān)鍵知情人訪談

根據(jù)文獻(xiàn)法的研究基礎(chǔ),利用關(guān)鍵知情人訪談法,主要選擇醫(yī)院管理專家、臨床醫(yī)學(xué)專家作為本研究的訪談對象,對初步編制的臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系構(gòu)建維度、內(nèi)容及依據(jù)的合理性、可操作性進(jìn)行評價,提出指導(dǎo)性修改意見。

1.3 德爾菲專家咨詢法

1.3.1 遴選咨詢專家 本研究選擇16家天津市三級醫(yī)院的19位醫(yī)療管理專家進(jìn)行咨詢,咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)主要包括:來自三級醫(yī)院;具有碩士及以上學(xué)歷;中級及以上職稱;具備豐富的醫(yī)療管理經(jīng)驗;自愿參與本研究,并能夠在規(guī)定期限內(nèi)完成兩輪函詢。

1.3.2 擬定專家函詢表 本研究函詢表共分為3部分,第1部分為本研究的目的、意義及目前調(diào)查表的情況;第2部分為研究的具體結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果指標(biāo);第3部分為專家一般資料,如工作年限、職稱、工作性質(zhì),專家的判斷依據(jù)、熟悉程度等。專家需對指標(biāo)的重要性、可操作性、敏感性進(jìn)行判斷,采用 Likert 5級計分法,從很不重要到很重要分別賦予1～5分,評分越高,代表重要性、可操作性和敏感性越高。

1.3.3 專家函詢方法 本研究計劃進(jìn)行兩次問卷函詢,均采用電子郵件的形式進(jìn)行發(fā)放與回收。為確保問卷的有效性和準(zhǔn)確性,每輪函詢時間為1 w。專家對問卷各項條目的重要性評分和提出修改意見或建議,第1輪問卷收回后,進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析,得出結(jié)論,對有歧義的條目進(jìn)行匯總,修改后形成第2輪問卷。專家對修改后的問卷再次做出判斷,第2輪問卷收回后,研究小組對咨詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

專家函詢結(jié)果用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)(CV)、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度(Cr)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行可靠性分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本次咨詢的19名專家研究領(lǐng)域主要為醫(yī)療管理,其中工作年限>10年17人(占89.47%);碩士研究生及以上學(xué)歷13人(占68.42%); 高級職稱12人(占63.16%),具體情況見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家積極性和權(quán)威性

專家的積極性反映了專家對該研究內(nèi)容的關(guān)注程度,采用問卷的有效回收率指標(biāo)表示[7]。第1輪和第2輪專家咨詢均發(fā)放問卷19份,均回收有效問卷19份,有效回收率為100%。專家的權(quán)威性常使用權(quán)威系數(shù)表示,專家對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度 (Cs) 共同決定權(quán)威系數(shù) (Cr),Cr=(Ca+Cs)/2。一般認(rèn)為Cr>0.7代表專家權(quán)威性較好[8]。2輪專家咨詢的Ca值均為0.93,Cs值分別為0.78和0.86,專家權(quán)威系數(shù)Cr分別為0.86和0.89,提示專家具有較高的權(quán)威性及可靠性。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

協(xié)調(diào)程度(Kendall’s W系數(shù))反映了專家意見的趨同程度,W越大表示專家的意見越趨于一致[9]。2輪專家咨詢指標(biāo)重要性的Kendall’sW系數(shù)分別為0.178、0.320,可操作性的Kendall’sW系數(shù)分別為0.183、0.193,且均P<0.001,說明專家意見較為一致。

2.4 評價指標(biāo)體系

符合以下兩個條件之一的:評價指標(biāo)的重要性和可操作性數(shù)據(jù)同時滿足“評分<3.5”與“變異系數(shù)>0.3”,或?qū)＜姨岢鰟h除建議,經(jīng)討論建議刪除的,指標(biāo)予以刪除[9]。根據(jù)第1輪專家咨詢的反饋結(jié)果,專家認(rèn)為診療規(guī)范涉及不同?？啤⒉煌》N,督導(dǎo)評價標(biāo)準(zhǔn)難以實現(xiàn)相對統(tǒng)一,建議刪除“診療規(guī)范督導(dǎo)問題比例”; 認(rèn)為科室層面的住院患者滿意度收集難度較大,“住院患者滿意度”可操作性較難實現(xiàn),經(jīng)討論,同意刪除2項指標(biāo)。1名專家建議增加門診患者滿意度、醫(yī)護(hù)人員滿意度,考慮到數(shù)據(jù)收集難度較大,未予以納入; 1名專家建議增加DRG相關(guān)指標(biāo),考慮到DRG分組器版本多樣化、DRG軟件管理系統(tǒng)可獲得性等因素,暫不考慮納入; 1名專家建議將“醫(yī)院感染發(fā)生率”改為“Ⅰ類切口感染率”,考慮到Ⅰ類切口的手術(shù)操作數(shù)量覆蓋范圍相對有限,未予以采納;部分專家建議增加效率類指標(biāo)、超長住院時間管理指標(biāo)、入院評估及時性指標(biāo)等,經(jīng)討論,醫(yī)療質(zhì)量考核評價指標(biāo)體系更為關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo),未納入醫(yī)療服務(wù)能力與效率指標(biāo),未采納該類修改建議。經(jīng)過第1輪專家咨詢與修改完善,三級指標(biāo)數(shù)量由26個削減至24個。

根據(jù)第2輪專家咨詢的反饋結(jié)果,專家未對指標(biāo)架構(gòu)提出修改意見,1名專家建議對重返類指標(biāo)增加時間限制,如7、14、31 d內(nèi),醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身實際情況進(jìn)行限制,本研究暫不進(jìn)行限制。

經(jīng)過兩輪專家咨詢,最終形成包含3個1級指標(biāo)、14個二級指標(biāo)、24個三級指標(biāo)的臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價指標(biāo)體系。見表2。

表2 第二輪專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 評價指標(biāo)體系的創(chuàng)新性與可操作性

醫(yī)療質(zhì)量是公立醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線,為促進(jìn)公立醫(yī)院向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變提供有力保障。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系中,科室質(zhì)量管理是基礎(chǔ)組成部分,重在加強基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理,夯實結(jié)構(gòu)質(zhì)量,強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理,提高過程質(zhì)量,進(jìn)而對終末質(zhì)量的形成具有決定性的作用。

該指標(biāo)體系在參考現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上,結(jié)合《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2023版)》《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)(試行)》《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃(2023—2025年)》等最新醫(yī)療質(zhì)量管理要求,初步構(gòu)建臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價指標(biāo)體系問卷,具有充分的理論依據(jù)。

本研究初步構(gòu)建基于Donabedian模型(結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果)的臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價指標(biāo)體系,指標(biāo)體系兼顧重要性與可操作性、兼顧理論基礎(chǔ)與現(xiàn)實價值,兼顧傳統(tǒng)指標(biāo)與最新指標(biāo),基本覆蓋全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃的重點評價內(nèi)容,主要包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)(科室質(zhì)量管理組織體系)、過程指標(biāo)(醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、病案質(zhì)量、合理用藥、診療規(guī)范、單病種質(zhì)量管理、重點醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、醫(yī)療安全管理、感染管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié))、結(jié)果指標(biāo)(非計劃類指標(biāo)、并發(fā)癥指標(biāo)、死亡類指標(biāo)、合理用藥指標(biāo)、感染類指標(biāo))。

通過加強科室醫(yī)療質(zhì)量考核,推動臨床科室建立“以數(shù)據(jù)為支撐、以問題為導(dǎo)向、以目標(biāo)為指引”的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式,有利于實現(xiàn)臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量評價從主觀經(jīng)驗向定量評價轉(zhuǎn)變,引導(dǎo)科室重視日常醫(yī)療質(zhì)量管理,逐步變職能部門的被動督導(dǎo)為科室的自主管理,提升臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

3.2 評價指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

結(jié)構(gòu)指標(biāo)設(shè)置科室質(zhì)控工作1個二級指標(biāo),3個三級指標(biāo),包括科室醫(yī)療質(zhì)量組織架構(gòu)、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動開展情況、科室質(zhì)控記錄。專家對科室質(zhì)控小組指標(biāo)的重要性與可操作性評價均較高,對科室質(zhì)控記錄重要性與可操作性評價相對較低,可能與醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控記錄信息收集方式、收集難度等存在一定關(guān)系。

過程指標(biāo)設(shè)置核心制度、病案質(zhì)量、合理用藥、診療規(guī)范、單病種質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療安全管理及感染管理等8個二級指標(biāo)、13個三級指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是醫(yī)療機構(gòu)開展日常診療行為所遵循的最基本原則,核心制度的落實情況重要性評分為4.84,說明核心制度觀念已深入人心,且隨著醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點及釋義印發(fā)后,各醫(yī)療機構(gòu)對核心制度知曉、理解、執(zhí)行等得到了進(jìn)一步加強[10]。病案質(zhì)量設(shè)置4個三級指標(biāo)。隨著公立醫(yī)院績效考核與DRG支付方式改革工作推進(jìn),醫(yī)療機構(gòu)對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的重視程度增加[11],其重要性與可操作性評分在4個三級指標(biāo)中最高,然而病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量與病案內(nèi)涵質(zhì)量密切相關(guān),對現(xiàn)崗病案、終末病案的及時性、準(zhǔn)確性、完整性、一致性等提出更高要求。合理用藥設(shè)置1個三級指標(biāo),主要為處方醫(yī)囑點評結(jié)果合理比例,通過藥學(xué)部門與醫(yī)務(wù)部門每月開展門診處方點評、住院醫(yī)囑點評,對抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點監(jiān)控藥品等進(jìn)行點評分析、反饋整改、權(quán)限管控等,推動合理用藥持續(xù)改進(jìn)[12]。診療規(guī)范指標(biāo)設(shè)置2個三級指標(biāo),主要通過出院患者臨床路徑管理比例及完成率進(jìn)行評價,醫(yī)療機構(gòu)通過各?？茖κ罩尾》N診療規(guī)范的梳理,建立基于“病種+診療方式”的臨床路徑,并在實施過程中不斷優(yōu)化、完善臨床路徑內(nèi)涵,有利于推動診療質(zhì)量提升[13];2個指標(biāo)的重要性與可操作性評分在4分左右,與是否真正建立完整的臨床路徑、是否上線臨床路徑管理系統(tǒng)有一定關(guān)系。單病種質(zhì)量管理上報率與限制類醫(yī)療技術(shù)上報率屬于國家衛(wèi)生健康委重點推動工作,且已納入新版三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),有利于科室從病種及技術(shù)層面掌握自身診療服務(wù)水平及質(zhì)量[14-16];2個指標(biāo)可操作性評分在3.5分左右,可能與醫(yī)療機構(gòu)及科室對單病種、限制類醫(yī)療技術(shù)開展情況掌握不充分,信息抓取困難,上報平臺未建立及上報工作未落實有一定關(guān)系。醫(yī)療安全指標(biāo)設(shè)置2個三級指標(biāo),主要從主動上報問題及被動發(fā)現(xiàn)問題兩個維度出發(fā),提升醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報率已納入國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo),但不良事件上報涉及醫(yī)療、護(hù)理、藥物、器械、后勤等不同的管理部門,需要歸口管理,統(tǒng)一匯總收集,收集難度較大與可操作評分低有一定關(guān)系[17];醫(yī)療投訴及糾紛討論率有利于科室分析質(zhì)量安全存在的問題,發(fā)現(xiàn)診療過程中存在的風(fēng)險點與薄弱環(huán)節(jié),并進(jìn)行針對性、系統(tǒng)性地改進(jìn)[18]。感染管理設(shè)置1個三級指標(biāo),即感染病例上報率,感染病例數(shù)據(jù)主要來源于科室醫(yī)務(wù)人員上報,能否及時、完整、準(zhǔn)確地上報將直接關(guān)系到感染管理工作能否真正落實、落地[19]。

結(jié)果指標(biāo)設(shè)置非計劃類指標(biāo)、并發(fā)癥類指標(biāo)、死亡類指標(biāo)、合理用藥類指標(biāo)、感染類指標(biāo)等5個二級指標(biāo)、8個三級指標(biāo),3個非計劃類指標(biāo)(非計劃再次手術(shù)發(fā)生率、非計劃轉(zhuǎn)ICU發(fā)生率、非計劃再次住院發(fā)生率)及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)可操作性評分低于4分,與指標(biāo)信息化獲取能力、指標(biāo)規(guī)則不統(tǒng)一、指標(biāo)填報不規(guī)范有一定關(guān)系,建議醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步明確統(tǒng)計規(guī)則、強化規(guī)范填報、提升自動統(tǒng)計能力,以更好地為科室醫(yī)療質(zhì)量管理提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)決策支持。

3.3 評價指標(biāo)體系應(yīng)用注意事項

本研究所指的臨床科室主要包括內(nèi)科與外科,醫(yī)療機構(gòu)可在該指標(biāo)體系框架的基礎(chǔ)上,遴選適用于內(nèi)科或外科的指標(biāo)體系。部分特殊臨床科室,如ICU、麻醉科等,不適用于本指標(biāo)體系,需根據(jù)其特殊情況另行制定。從評價指標(biāo)體系適用范圍來看,醫(yī)院主要分為綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院,該指標(biāo)體系適用于絕大部分綜合及?？漆t(yī)院,但部分口腔醫(yī)院、皮膚病醫(yī)院、眼科醫(yī)院等特殊?？漆t(yī)院,部分評價指標(biāo)不適用,但其可根據(jù)?？茖嶋H情況,在現(xiàn)有指標(biāo)體系基礎(chǔ)上,選擇適用于自身的指標(biāo),再增加部分專科特色質(zhì)量評價指標(biāo)。

評價指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源需要明確、統(tǒng)計口徑需要規(guī)范。數(shù)據(jù)分析主要包括定量評價與定性分析相結(jié)合。如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率需要通過定量分析,而合理用藥指標(biāo)需要通過處方醫(yī)囑點評獲取數(shù)據(jù),然后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,因此,在通過督導(dǎo)檢查、現(xiàn)場抽查、資料查閱等途徑獲取醫(yī)療質(zhì)量考核數(shù)據(jù)時,需要重點注意檢查人員對各類檢查標(biāo)準(zhǔn)知曉、理解、掌握的一致性與準(zhǔn)確性。

評價指標(biāo)需要配套制定評價標(biāo)準(zhǔn),確保評價標(biāo)準(zhǔn)可操作,如醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度,建議選擇主要的核心制度進(jìn)行督導(dǎo)考核,重點從核心制度是否落實、落實質(zhì)量等方面進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)制定。

3.4 評價指標(biāo)體系局限性

本研究主要基于用德爾菲法對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價指標(biāo)體系的重要性、可操作性進(jìn)行分析,咨詢專家局限于天津市,具有一定局限性,但基本覆蓋了天津市主要三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理專家,具有一定代表性,也有利于在一定程度上保證專家咨詢質(zhì)量。

考慮到各醫(yī)療機構(gòu)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作開展情況與管理水平不盡相同,本研究未進(jìn)行指標(biāo)體系權(quán)重分析[20]。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)實際情況,在現(xiàn)有評價指標(biāo)體系基礎(chǔ)上,通過分層分析法、熵值法等確定本機構(gòu)各級指標(biāo)權(quán)重[21-22],將指標(biāo)權(quán)重向短板薄弱環(huán)節(jié)、持續(xù)改進(jìn)不明顯環(huán)節(jié)等進(jìn)行傾斜,并根據(jù)高質(zhì)量發(fā)展要求、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、指標(biāo)改進(jìn)情況等進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

4 結(jié)論

初步構(gòu)建基于Donabedian模型的臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價指標(biāo)體系,為醫(yī)療機構(gòu)開展科室層面的醫(yī)療質(zhì)量管理工作提供一種簡便、規(guī)范、可操作性較強的管理模式,推動醫(yī)療機構(gòu)科室層面醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化與信息化。

通過開展臨床科室層面的醫(yī)療質(zhì)量考核評價,有利于倒逼臨床科室注重醫(yī)療質(zhì)量管理,全面提高臨床科室及全員的醫(yī)療質(zhì)量意識和管理水平,打造優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù),擴大醫(yī)院品牌效應(yīng);堅持以患者為中心,提高患者診療效果,減少患者不良事件發(fā)生,確保患者醫(yī)療質(zhì)量與安全,提升患者滿意度,進(jìn)而助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。