基于指南和臨床決策的成年住院患者手術(shù)部位感染預(yù)防的證據(jù)分析

雷清梅 歐麗珊 凌冬蘭 程秋辰 張時(shí)真 王兆濤 顏紅波

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510260

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是指手術(shù)切口內(nèi)或切口附近發(fā)生的繼發(fā)于手術(shù)操作形成的感染,是外科患者術(shù)后常見(jiàn)的感染[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,手術(shù)患者的SSI發(fā)生率約為0.52%～5.00%[3-4],約占醫(yī)院獲得性感染的23%[5-6],嚴(yán)重影響患者的健康水平。預(yù)防術(shù)區(qū)感染是護(hù)理安全的重要內(nèi)容。住院患者發(fā)生SSI后果嚴(yán)重,會(huì)導(dǎo)致術(shù)區(qū)局部紅腫、膿性分泌物、疼痛難忍、功能障礙、全身性感染甚至死亡,患者的生存質(zhì)量受到極大影響,極大地加重了家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[7]。在臨床實(shí)踐中,手術(shù)及敷料換藥由醫(yī)生處置及執(zhí)行,但是在術(shù)前備皮、術(shù)后傷口觀察、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持、健康宣教等方面,護(hù)士起著關(guān)鍵作用。早期識(shí)別和管理危險(xiǎn)因素,有助于降低SSI的發(fā)生率。但國(guó)內(nèi)大多數(shù)護(hù)士對(duì)SSI預(yù)防的知識(shí)相對(duì)不足[8],無(wú)法有效執(zhí)行指南意見(jiàn)。預(yù)防SSI需要采取集束化的循證護(hù)理措施,然而目前卻缺乏具體、有指導(dǎo)意義的操作方案。因此,本研究旨在運(yùn)用循證的方法對(duì)成年住院患者的手術(shù)部位感染預(yù)防進(jìn)行證據(jù)總結(jié),以期為臨床護(hù)理實(shí)踐工作提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題的確定

對(duì)比經(jīng)典的PICO模型,PIPOST模型能較好地闡述證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中的關(guān)鍵要素,如實(shí)踐者、證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化場(chǎng)所和證據(jù)的種類(lèi),目前PIPOST模型被國(guó)內(nèi)學(xué)者廣泛應(yīng)用[9]。為獲取成年住院患者手術(shù)部位感染預(yù)防的相關(guān)證據(jù),本研究采用PIPOST模式構(gòu)建循證護(hù)理實(shí)踐問(wèn)題,具體如下:P為證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population):成年住院手術(shù)患者;I為干預(yù)方法(intervention):備皮、預(yù)防性使用抗生素、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持、圍手術(shù)期氧療、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、健康教育等;P為證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者(professional):醫(yī)生、護(hù)士;O為結(jié)局指標(biāo)(outcome):手術(shù)切口感染發(fā)生率;非計(jì)劃再入院率; S為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting):臨床科室;T為證據(jù)資源的類(lèi)型(type of evidence):臨床決策、臨床實(shí)踐指南。

1.2 檢索策略

“6S證據(jù)資源金字塔模型”[10]是目前最為常見(jiàn)的循證護(hù)理證據(jù)資源分類(lèi)。按照該模型,自上而下檢索成年住院患者手術(shù)部位感染預(yù)防相關(guān)證據(jù)。檢索詞:英文檢索以“adult/adult patient*”“surgical/ surgical operation”“surgical site/postoperative wound/surgical incision”“infection*”“surgical wound infection[Mesh]/ surgical site infection”“prevention/preventive measure/nurs*/nursing measure*”;中文檢索以 “成年患者/成年/成年人”“手術(shù)/外科手術(shù)”“術(shù)區(qū)/手術(shù)部位/切口/手術(shù)切口”“感染”“手術(shù)部位感染”“預(yù)防/護(hù)理”為檢索詞進(jìn)行檢索。檢索來(lái)源:Up To Date、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)EBP database、BMJ Best Practice、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南庫(kù)(national institute for health and clinical excellence,NICE)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(national guideline clearinghouse,NGC)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines international network,GIN)、美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)(American college of surgeons,ACS)官網(wǎng)、美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(centers for disease control and prevention,CDC)官網(wǎng)、WHO世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)官網(wǎng)、PubMed、Web of Science、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心網(wǎng)站、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限從建庫(kù)至2023年9月30日。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為成年住院手術(shù)患者;研究?jī)?nèi)容涉及手術(shù)部位感染的預(yù)防;因檢索過(guò)程中發(fā)現(xiàn)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的系統(tǒng)全面的證據(jù)較多,因此僅納入研究類(lèi)型為臨床決策和臨床實(shí)踐指南的文獻(xiàn);發(fā)表語(yǔ)種限定為英語(yǔ)和中文;同一指南納入最近更新的版本。排除標(biāo)準(zhǔn):信息不全,文獻(xiàn)類(lèi)型為研究計(jì)劃書(shū)或報(bào)告書(shū)、草稿或摘要;研究對(duì)象為急診或特定病種患者。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument,AGREE Ⅱ)[11],該評(píng)價(jià)工具包括范圍和目的、參與人員、編寫(xiě)的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)的清晰性、適用性、編撰的獨(dú)立性共6個(gè)領(lǐng)域及2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。為增加評(píng)價(jià)的可靠性,本研究由4名研究者獨(dú)立完成指南質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)者納入標(biāo)準(zhǔn):①接受過(guò)循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn);②具有碩士及以上學(xué)歷;③主管護(hù)師以上職稱(chēng);④自愿參加研究。在進(jìn)行指南質(zhì)量評(píng)價(jià)前,向評(píng)價(jià)者詳細(xì)解釋研究背景和目的,統(tǒng)一發(fā)放AGREE Ⅱ中英文手冊(cè)。本研究根據(jù)各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分判定該指南的推薦等級(jí)。各維度標(biāo)準(zhǔn)化總分的計(jì)算方法:(獲得總分-最小可能分?jǐn)?shù))/(最大可能分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù))×100%,得分越高則維度質(zhì)量越好。當(dāng)指南的6個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化總分均≥60%時(shí),可認(rèn)為該指南能夠直接推薦應(yīng)用,為A級(jí);當(dāng)指南標(biāo)準(zhǔn)化總分≥30%的維度總數(shù)≥3個(gè),但存在得分<60%的維度,可認(rèn)為該指南修改完善后可推薦應(yīng)用,為B級(jí);當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化總分<30%的維度數(shù)≥3個(gè)時(shí),可認(rèn)為該指南質(zhì)量差,不推薦應(yīng)用,為C級(jí)。

臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn),采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具(2016)。納入的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名具有循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn)經(jīng)歷且具有碩士學(xué)歷的研究者獨(dú)立進(jìn)行,當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí),由第3名具有副主任護(hù)師職稱(chēng)、留學(xué)碩士學(xué)歷、南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心導(dǎo)師庫(kù)成員的專(zhuān)家裁決。

1.5 證據(jù)總結(jié)及分級(jí)

證據(jù)的納入原則是以循證證據(jù)和高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先,同時(shí)考慮證據(jù)的發(fā)表時(shí)間和臨床適用性。納入證據(jù)采用澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版),分為1～5級(jí),并結(jié)合證據(jù)FAME原則,以確定推薦意見(jiàn):A級(jí)為強(qiáng)推薦,B級(jí)為弱推薦。證據(jù)等級(jí)評(píng)定由2名研究者獨(dú)立完成,意見(jiàn)不一致時(shí)由第三者評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的情況

本研究初步檢索獲得文獻(xiàn)1 437篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)198篇,閱讀題目及摘要篩除1 173篇,剔除不相關(guān)或不完整文獻(xiàn)39篇,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)去除文獻(xiàn)15篇,最終納入12篇文章,其中臨床決策6篇,臨床指南6篇,詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入6篇指南,經(jīng)評(píng)價(jià)其中4篇指南評(píng)價(jià)為A級(jí),2篇評(píng)為B級(jí)。具體方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果,詳見(jiàn)表2。

表2 指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取,最終從診斷、臨床癥狀、影響因素、患者預(yù)防策略、醫(yī)護(hù)預(yù)防策略、術(shù)中術(shù)后處理、咨詢與教育7個(gè)方面匯總了30條證據(jù),詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)部位感染預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析

3.1 診斷定義與影響因素

證據(jù)1～2明確指出診斷SSI的“金標(biāo)準(zhǔn)”是從手術(shù)部位上留取的組織或液體標(biāo)本中培養(yǎng)出微生物[19-20]。但當(dāng)患者出現(xiàn)手術(shù)部位感染的臨床癥狀時(shí),如發(fā)熱>38 ℃、局部疼痛或壓痛等,或者是通過(guò)再次手術(shù)、病理檢查、影像檢查等發(fā)現(xiàn)傷口感染的跡象,即使組織細(xì)菌培養(yǎng)陰性,經(jīng)外科醫(yī)生判斷后亦可診斷為手術(shù)部位感染[23]。對(duì)于術(shù)后患者,臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)口的觀察及評(píng)估,關(guān)注患者有無(wú)出現(xiàn)SSI的臨床癥狀,把握治療的最佳時(shí)機(jī),以保證患者安全。

證據(jù)3～4指出影響SSI的具體因素[17,25-28],提示護(hù)士應(yīng)從戒煙、營(yíng)養(yǎng)、血糖等方面進(jìn)行患者管理和健康宣教,增強(qiáng)其抵抗力,可為患者制訂具有針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理方案提供理論依據(jù)。隨著全球人口老齡化,接受手術(shù)的老年和體弱患者的數(shù)量將大幅度增加,仍需要對(duì)老年、體弱、肥胖、糖尿病、創(chuàng)傷和腫瘤等特殊人群進(jìn)行針對(duì)性研究,以增加這方面的證據(jù)。

3.2 患者圍手術(shù)期預(yù)防管理

證據(jù)5～14是手術(shù)部位感染預(yù)防方案的重點(diǎn)部分,從指導(dǎo)患者戒煙[7,12]、術(shù)前沐浴[1,19-20]、術(shù)前備皮[1,12,28,33]、營(yíng)養(yǎng)和血糖管理[1,16,19-20,33]等方面描述了患者的圍手術(shù)期準(zhǔn)備。如今證據(jù)均建議手術(shù)患者術(shù)前一天使用普通/抗菌肥皂進(jìn)行沐浴[1,19-20],該措施簡(jiǎn)易可行且成本低,但在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的安全、偏好和接受度。隨著研究的發(fā)展,目前證據(jù)普遍支持使用理發(fā)剪或脫毛劑去除毛發(fā)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[28],摒棄了以往使用剃刀的備皮方法,以避免刮傷、以保護(hù)術(shù)區(qū)皮膚。但目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍采取刮刀去除手術(shù)部位的毛發(fā)[34],與最佳證據(jù)意見(jiàn)并不相符,這提示臨床實(shí)踐仍與最佳證據(jù)有較大距離。盡管營(yíng)養(yǎng)不良是外科手術(shù)中公認(rèn)的SSI危險(xiǎn)因素[25,27],專(zhuān)家們均建議進(jìn)行重大手術(shù)的低體質(zhì)量患者可考慮使用口服或鼻飼含多種營(yíng)養(yǎng)配方的營(yíng)養(yǎng)液[1,16,20],但這部分證據(jù)少且質(zhì)量很低,仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定其有效性。

3.3 醫(yī)護(hù)圍手術(shù)期預(yù)防措施

證據(jù)15～16從手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)者服裝的層面提出建議,提出限制手術(shù)室人數(shù)、減少人員走動(dòng),以避免空氣中顆粒物污染。有研究表明[35],手術(shù)室中的空氣細(xì)菌濃度的升高和SSI發(fā)生率的發(fā)生呈現(xiàn)正相關(guān)。本研究證據(jù)詳細(xì)闡述并區(qū)分了手術(shù)者服裝的穿著要求及更換手術(shù)衣的時(shí)機(jī),護(hù)士應(yīng)做好手術(shù)室環(huán)境及服裝管理。

證據(jù)17～21對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生要求提出了有益且實(shí)用的建議。本研究證據(jù)明確指出手衛(wèi)生的重要時(shí)機(jī)是在接觸患者及周?chē)h(huán)境前后、同一患者更換操作部位后,這與WHO提出的手衛(wèi)生五個(gè)指征相一致[20,31]。同時(shí),提出使用速干酒精手消毒液進(jìn)行快速手消毒[13,20],強(qiáng)調(diào)了佩戴無(wú)菌手套的重要性[20-21],這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)標(biāo)準(zhǔn)防控措施的依從性,管理者應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生督導(dǎo)并開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)。

證據(jù)22～28總結(jié)了術(shù)中術(shù)后的藥物、氧療、液體療法、敷料等方面的管理意見(jiàn)[1,14,19-21],是護(hù)士提供個(gè)性化的專(zhuān)業(yè)護(hù)理的重要依據(jù)。隨著研究的深入,這部分的證據(jù)意見(jiàn)逐漸明確統(tǒng)一,臨床護(hù)士應(yīng)重視這些建議在手術(shù)部位感染預(yù)防中的作用,進(jìn)而為患者提供科學(xué)、循證的護(hù)理措施。

3.4 健康教育與培訓(xùn)

證據(jù)29～30站在專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的角度,建議傷口造口專(zhuān)科護(hù)士參與到術(shù)后患者二級(jí)愈合傷口的管理當(dāng)中,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者的教育培訓(xùn)[21,32]。傷口護(hù)理管理是術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容,盡管目前這部分證據(jù)尚少,醫(yī)護(hù)人員作為健康教育的主要實(shí)踐者,而健康教育是患者產(chǎn)生正確的信念的重要前提條件,改變患者信念才能促進(jìn)患者健康行為,因此應(yīng)重視SSI預(yù)防的教育培訓(xùn)。

綜上所述,國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)SSI預(yù)防做了許多方面、深入的有益研究,但部分研究的總體質(zhì)量較低或尚未能得出確切結(jié)論,如術(shù)前淋浴的最佳時(shí)間、肥皂的最佳使用劑量、什么類(lèi)型的營(yíng)養(yǎng)不良患者將從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益最大等,研究者應(yīng)該加以關(guān)注這些值得進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

4 結(jié)論

本研究運(yùn)用循證的方法對(duì)成年住院手術(shù)患者的手術(shù)部位感染預(yù)防進(jìn)行了證據(jù)總結(jié),共匯總了30條最佳證據(jù),包括診斷、臨床癥狀、影響因素、患者預(yù)防策略、醫(yī)護(hù)預(yù)防策略、術(shù)中術(shù)后處理、咨詢與教育7個(gè)方面。本研究的局限性:僅檢索了中英文文獻(xiàn)、僅納入臨床實(shí)踐指南和臨床決策,可能存在一定程度的選擇偏倚;最終納入文獻(xiàn)數(shù)量少、納入文獻(xiàn)大多數(shù)為國(guó)外文獻(xiàn)。臨床醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)采取單一措施來(lái)降低SSI發(fā)生率,應(yīng)基于證據(jù)、結(jié)合實(shí)際情景和患者意愿,制定規(guī)范化的感染預(yù)防管理方案,同時(shí)應(yīng)關(guān)注相關(guān)證據(jù)的更新情況。