DIP支付模式下公立醫(yī)院運營管理優(yōu)化路徑研究

何慧瑩 張 萍 湯廣齡 張芷菁 費 凡 鐘敏華

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

習(xí)近平總書記曾指出,“推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化,就是要使各方面制度更加科學(xué)、更加完善,實現(xiàn)黨、國家、社會各項事務(wù)治理制度化、規(guī)范化、程序化”。國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號)等文件,明確指出運營管理以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心,以全成本管理和績效管理為工具,提出醫(yī)院需圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,構(gòu)建覆蓋人、財、物全部資源的全面預(yù)算管理體系,對醫(yī)院核心資源進行科學(xué)配置、精細管理和有效使用,提高資金使用和資源利用效率的要求[1]。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)的要求,公立醫(yī)院應(yīng)推進經(jīng)營管理模式由粗放管理向精細化管理轉(zhuǎn)變,醫(yī)院實行運營管理將成為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟管理水平非常重要的途徑[2]。隨著公立醫(yī)院綜合改革的進一步深入,公立醫(yī)院的運營思路必須盡快轉(zhuǎn)變,更加注重長遠規(guī)劃與資金使用效益水平,倒逼運營管理方法與模式的升級,通過精細化的管理機制落地,充分利用資源提升效能,積極調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu),保障公立醫(yī)院公益性的同時,響應(yīng)人民對美好生活的向往,滿足其多樣化、高質(zhì)量的醫(yī)療健康需求。

1 DIP支付模式下的運營管理現(xiàn)狀

1.1 運營管理機制未有及時與病種分值付費模式適配

新冠疫情以來,全球經(jīng)濟下行,公立醫(yī)院在積極抗疫的同時,經(jīng)濟運行壓力持續(xù)加大,DIP等病種分值付費模式實行后,醫(yī)保資金回款模式改變,對醫(yī)院的運營能力提出了巨大的挑戰(zhàn),DIP的大數(shù)據(jù)聚類思路有力地倒逼公立醫(yī)院提高預(yù)算管理、成本管理及績效管理等管理機制的運行效能。雖然公立醫(yī)院對于運營管理優(yōu)化路徑的討論熱度持續(xù)不減,但是在落實管理機制與病種分值付費模式轉(zhuǎn)變適配的過程中,普遍存在較大的困難。以往公立醫(yī)院的各項運營管理多以臨床科室或部門為單位,并未精細分析拆解至病種的顆粒度,因此易造成預(yù)算管理思路與醫(yī)療業(yè)務(wù)實際脫節(jié)的情況[3];缺乏明確的質(zhì)量標準體系和支出標準體系,也對后續(xù)管理的科學(xué)性、合理性造成影響[4];而且在超額提供服務(wù)的情況下部分醫(yī)療成本不能得到補償[5],直接影響醫(yī)院收支結(jié)余水平。若不及時調(diào)整運營管理實施要求,有效提高管理精細化水平,隨著病種分值付費模式長期推進、公立醫(yī)院綜合改革進一步深化,很可能會對醫(yī)院運營效能產(chǎn)生持續(xù)深遠的不良影響,造成公立醫(yī)院資金運營壓力增大。

1.2 管理基礎(chǔ)不完善制約運營管理的實施

病種分值付費模式對醫(yī)院的數(shù)據(jù)獲取及統(tǒng)計分析能力提出了極高標準,但是在實踐過程中由于DIP醫(yī)保結(jié)算過程中涉及“黑匣子”數(shù)據(jù),且DIP結(jié)算只針對特定的醫(yī)保對象,無法覆蓋全院病例范圍,進行完整的病種分析及數(shù)據(jù)應(yīng)用,因此需要根據(jù)規(guī)則進行模擬入組;但醫(yī)院診療數(shù)據(jù)量龐大、醫(yī)療專業(yè)程度高、診療行為及技術(shù)復(fù)雜,包括臨床路徑在內(nèi)的標準化工作推進十分緩慢,缺乏上述的基礎(chǔ)條件,管理信息系統(tǒng)的建設(shè)工作就更難開展;臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及其他職能部門工作人員普遍未將業(yè)務(wù)與運營管理緊密掛鉤聯(lián)系,從而回避與管理部門的溝通合作[6],在運營管理人員分身乏術(shù)的情況下,就更容易出現(xiàn)上文所述的實施程度低的問題。

2 優(yōu)化長效運營管理機制的路徑

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于進一步深化預(yù)算管理制度改革的意見》(國發(fā)〔2021〕5號),要求推進支出標準化[7]。而支出標準化需要建立在“最小顆粒度”的分類成果之上,才能將復(fù)雜、多樣的項目內(nèi)容分解成簡單、清晰的環(huán)節(jié)步驟,并進而逐個分析其收支水平,為后續(xù)的管理行為形成科學(xué)合理的度量標準。為了從管理上要效益、從精細化管理上爭取醫(yī)院發(fā)展的空間,預(yù)算管理、成本管理與績效管理等運營管理工作應(yīng)與病種分值付費模式的要求有機銜接配合。醫(yī)院可以通過對醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化,結(jié)合臨床路徑標準化建設(shè)成果,按照DIP支付模式的邏輯,以“最小顆粒度”的業(yè)務(wù)單元——病種為基礎(chǔ),建立具有行業(yè)特色、因地制宜的支出標準體系,從而進行業(yè)財融合、高效標化資源配置,實施有力且度量明確的成本分析與控制,還能將結(jié)果科學(xué)合理地應(yīng)用到人員績效考核上,充分發(fā)揮支出標準體系對管理的支撐性作用[8]。同時同步建立強有力的業(yè)財融合數(shù)據(jù)倉庫與綜合運營管理平臺,最終形成可促進資源有效投放、提升成本效能、激發(fā)管理自生動力的長效優(yōu)化機制,完善預(yù)算績效一體化管理、成本管理控制、績效分配改革的管理要求,三管齊下實施精細化運營管理,提高醫(yī)院資金的使用效益和資源利用效率。見圖1。

圖1 管理優(yōu)化路徑示意圖

2.1 實施預(yù)算績效一體化閉環(huán)的資源配置策略

預(yù)算作為醫(yī)院工作計劃的貨幣化、數(shù)字化體現(xiàn)形式,承接著將醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標落地實施的要求[9],也發(fā)揮著引導(dǎo)成本、績效等運營管理工作的核心作用。通過精細化的預(yù)算管理,將“病種”這個管理單元上的收入與支出進行標準化,并圍繞醫(yī)院的整體規(guī)劃引導(dǎo)科室進行病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化,為后續(xù)的運營執(zhí)行打造扎實的管理基礎(chǔ);同時建立預(yù)算績效一體化管理機制,在從預(yù)算編制-執(zhí)行-監(jiān)督-評價的全流程中嵌入績效管理理念,可有效引導(dǎo)科室將預(yù)算落實到資源效能更高的病種操作組合上。特別是通過建立績效考核激勵約束機制,加強績效考評與結(jié)果運用,從機制上促使各科室與醫(yī)院之間產(chǎn)生正向向心力,提高資源配置的效率效能,幫助醫(yī)院將寶貴的資源用在刀刃上。

在預(yù)算編制階段,收支預(yù)算的測算由傳統(tǒng)的粗略總體業(yè)務(wù)量預(yù)算,轉(zhuǎn)為按病種組合為基礎(chǔ)進行。通過進行病種操作組合發(fā)生量的預(yù)測,測算出病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化目標,建立起以病種為單元的預(yù)算編制基礎(chǔ)。醫(yī)院可據(jù)此目標,測算出科室乃至醫(yī)院的病種總分值,通過分值結(jié)算單價水平得到病種組合收入預(yù)算;并且以該目標為基礎(chǔ),結(jié)合臨床路徑標準化管理成果,通過自下而上法核算歸集出病種總成本,從而完成科室主要病種組合的醫(yī)療收支預(yù)算方案,對科室在未來的醫(yī)療行為管理、價值引導(dǎo)、預(yù)算執(zhí)行及控制等方面發(fā)揮重要作用[10]。同時由科室以這些預(yù)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),提出業(yè)務(wù)量、質(zhì)量、效益、滿意度等方面的預(yù)算績效目標,并以此作為預(yù)算核定的重要依據(jù);對于單位內(nèi)業(yè)務(wù)科室層面的預(yù)算安排,應(yīng)通過充分論證和績效目標設(shè)置等手段,加強對發(fā)展規(guī)劃、效益水平等方面的考量;同時基于行業(yè)特性,進行不同業(yè)務(wù)科室內(nèi)最小業(yè)務(wù)單元的劃分,并以此為基礎(chǔ)設(shè)置支出標準體系,安排好預(yù)算資源,從而在開端做好目標管理。

在預(yù)算執(zhí)行階段,緊跟臨床路徑標準化推進情況,及時進行支出標準及預(yù)算的動態(tài)調(diào)整,支持科室在醫(yī)療服務(wù)能力和資源使用效能提升方面更有作為,同時落實績效目標執(zhí)行監(jiān)控工作,及時進行預(yù)算績效目標落實過程的糾偏,協(xié)助科室快速解決瓶頸問題,保障績效目標的實現(xiàn);在執(zhí)行過程中,適時根據(jù)業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化或再造等管理變化,進行標準的調(diào)整,同時持續(xù)關(guān)注預(yù)算與執(zhí)行、績效與目標的差異情況,及時進行督辦糾偏,做好過程控制。

在預(yù)算考核階段,建立起制度化的績效考評激勵約束機制,在次年的預(yù)算編制中明確資源投入傾向,亦切實將人力、設(shè)備等資源向預(yù)算績效評價結(jié)果優(yōu)秀的科室傾斜,同時鼓勵科室提高預(yù)算管理水平,在保證達到醫(yī)療服務(wù)目標的前提下節(jié)約出來的相應(yīng)支出,可再投入到該科室的學(xué)科建設(shè)發(fā)展中使用,以此激發(fā)科室落實管理要求的主動性和積極性[11]。在考核評價階段,分析差異原因和責(zé)任主體,充分利用考核結(jié)果完善支出標準[12],落實獎懲分明的考核機制,特別是在科室發(fā)展資源再投放、個人獎勵及問責(zé)方面,根據(jù)考核結(jié)果有的放矢,才能驅(qū)動行為改善。

2.2 實施提升資源效能的成本管理機制

精細化DIP病種成本核算,是加強病種運營管理的基礎(chǔ)。病種成本核算結(jié)果越準確,結(jié)果應(yīng)用才更有效。醫(yī)院可在臨床路徑的基礎(chǔ)上,開展基于自下而上法的DIP成本核算,先核算全院標準醫(yī)療服務(wù)項目成本,再核算年度所有出院病例,按病案號、主診斷碼、主診斷名稱和醫(yī)保結(jié)算明細等信息導(dǎo)出,依據(jù)國家醫(yī)療保障局2020年11月發(fā)布的按病種分值付費(DIP)技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(1.0版)的分組規(guī)則,制定院內(nèi)病種目錄庫,以此為基礎(chǔ)采用項目疊加法計算各病種成本,得到標準化的病種成本,作為病種支出標準的參考依據(jù)[13]。通過搭建基于項目成本疊加的病種全成本核算模型,規(guī)范化患者成本核算,數(shù)據(jù)能夠靈活下鉆,顆粒度能夠不斷細化,保證在業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)中成本的完整性、真實性和準確性,實現(xiàn)成本核算與業(yè)務(wù)管理深度融合,核算結(jié)果可用于費用結(jié)構(gòu)分析、臨床路徑管理和政府指導(dǎo)定價。病種成本作為醫(yī)院資源投入的真實反映,計算出的病種結(jié)余區(qū)別于醫(yī)保支付的結(jié)余概念,規(guī)范臨床路徑下的病種成本核算為以病種為單元進行預(yù)算支出標準測定夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ),更好地為醫(yī)院提升資源效能提供方向指引。

多維度的病種成本分析,可為成本管控找到關(guān)鍵抓手。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2021〕4號),醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強成本數(shù)據(jù)和分析結(jié)果的應(yīng)用,促進業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟管理相融合,提升運營管理水平,推進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[14]。醫(yī)院應(yīng)重視病種成本分析,可與現(xiàn)代信息化技術(shù)相結(jié)合,加強成本信息化平臺建設(shè)和大數(shù)據(jù)庫建設(shè),大數(shù)據(jù)庫建設(shè)水平的提升能夠使得該醫(yī)院的各應(yīng)用系統(tǒng)無縫銜接,打破“信息孤島”局面,降低成本管理難度,提升數(shù)據(jù)的準確性和精確度,充分實現(xiàn)信息共享[15]。運用不同方法定期對病種成本核算結(jié)果進行多維度、多層級、全面且深入的分析,根據(jù)管理需要研究科學(xué)合理的分析指標,例如床日成本指標、衛(wèi)生材料成本指標、藥品成本指標等,能及時發(fā)現(xiàn)成本變動、成本差異產(chǎn)生的原因,從而精準挖掘“問題病種”。多維度、多層級的分析模型,如同一?？葡虏煌》N分析、同一病種下不同病案分析、不同醫(yī)療組收治同一病種成本分析、單個病案分析等。同時將成本分析結(jié)果反饋到職能部門,針對關(guān)鍵成本動因采取成本管控措施,推動資源配置優(yōu)化并落實追蹤管理,不斷提高運營效率[16]。

同時,公立醫(yī)院應(yīng)不斷加強成本管控,建立多部門聯(lián)動機制,逐步實現(xiàn)成本最優(yōu)化目標。首先要遵循因地制宜、全員參與及成本效率原則,充分考慮單位的管理模式、發(fā)展階段和整體規(guī)劃,讓員工對成本控制有基本認識,爭取以合理的成本費用獲取適宜的成本效率。其次應(yīng)建立成本預(yù)算管理制度,配合全面預(yù)算管理,對各項經(jīng)濟活動進行統(tǒng)籌安排和全流程成本要素的全面控制,包括但不限于業(yè)務(wù)活動成本、固定資產(chǎn)成本、無形資產(chǎn)成本、行政管理成本、后勤保障成本等。最后應(yīng)完善成本考核評價機制,在成本分析結(jié)果的基礎(chǔ)上制定成本管控考核指標,將考核結(jié)果與科室、員工的績效分配掛鉤,建立成本控制的激勵約束機制。成本考核結(jié)果與績效管理相結(jié)合,有利于將成本管控責(zé)任落實到部門和員工,促進業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟管理相融合,加強全體人員的成本控制意識,主動在日常工作中減少不必要的資源消耗,降本增效,從而提升單位內(nèi)部管理水平和運營效率。

2.3 實施激發(fā)自生管理動力的績效分配制度

DIP按病種分值付費在某個醫(yī)保結(jié)算領(lǐng)域內(nèi)實現(xiàn)同病同值,其導(dǎo)向性非常明確,即通過總額控制,在醫(yī)院之間形成相互約束、良性競爭的關(guān)系,有利于促進醫(yī)療資源的合理配置,強化醫(yī)院控費意識和提升醫(yī)療技術(shù)、方法。基于這樣的理念,DIP工具除了服務(wù)于醫(yī)保結(jié)算的同時,在院內(nèi)績效管理、運營管理等方面同樣發(fā)揮了重要作用。

績效管理作為科室運營管理的強有力抓手,對科室醫(yī)療結(jié)構(gòu)和運營效率能夠起到積極的引導(dǎo)作用。例如,將績效與醫(yī)保工具、運營管理進行多方位聯(lián)動,將績效考核與DIP分數(shù)掛鉤。DIP作為一個標準的、可量化的核心考核指標,其利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),通過固定的DIP入組規(guī)則對一定范圍內(nèi)的樣本病例進行入組,并通過各病種的住院費相較于基準病種住院費用的比例確定各病種DIP分數(shù)[17]?；贒IP工具績效方案設(shè)計要充分體現(xiàn)方案的重要導(dǎo)向作用[18],即多勞多得,優(yōu)績優(yōu)酬。一次分配以基于DIP病種分值作為考核依據(jù),結(jié)合科室歷史期實際薪酬水平,確定工作量績效點值,其在一定期間內(nèi)恒定不變,科室可以通過合理調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、提升疑難重癥病例收治、加快床日周轉(zhuǎn)等方式提質(zhì)增效,并在績效方面得以體現(xiàn)。此外,CMI作為評價資源消耗程度、病例難易程度的指標,在各病區(qū)之間通過CMI、患者年齡結(jié)構(gòu)等形成可橫向?qū)Ρ鹊目崎g調(diào)節(jié)系數(shù),并將該系數(shù)納入績效考核體系中,有利于提升醫(yī)院診療水平,推動整個醫(yī)療行業(yè)的結(jié)構(gòu)優(yōu)化[19]。因此可以看出將DIP管理工具和績效管理相結(jié)合,對于科室運營管理有兩個主要優(yōu)勢:①對全病例按照統(tǒng)一的規(guī)則進行DIP入組,最終可以以病種組的形式歸類全部病例,其具備統(tǒng)一性、可比性的特點;②DIP分數(shù)設(shè)置實際上與病例收治的難易、復(fù)雜程度、床日占用情況都有密切聯(lián)系,DIP分數(shù)成能夠作為一種有效的可量化指標給予科室有意義的參考。

上文提到,對于病種預(yù)算收入的編制,核心要素是病種結(jié)構(gòu),即科室對于各類不同病種的收治權(quán)重做合理的預(yù)計和優(yōu)化。而將績效考核管理落實至病種,其最終的本質(zhì)目的也將是回歸到引導(dǎo)病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化上。因此很大程度上,最終病種預(yù)算收入的編制和執(zhí)行,會受到績效管理政策的同向影響和引導(dǎo),二者相輔相成,共同提升科室的醫(yī)療效益和運營效率。

站在績效管理的角度,公立醫(yī)院作為非營利性機構(gòu),績效考核方案無法以盈利性指標作為考核的依據(jù),公立醫(yī)院績效管理的意義更大程度上在于通過科學(xué)的績效考核引導(dǎo),提高單位運營管理效率,最終回歸社會效益最大化的本質(zhì)。公立醫(yī)院的運營管理一般遵循事前預(yù)算編制,事中風(fēng)險控制和監(jiān)督,最終執(zhí)行效果評價。因此,績效管理和預(yù)算管理同時作為運營管理不可或缺的環(huán)節(jié),績效管理所發(fā)揮的約束和導(dǎo)向作用有利于預(yù)算編制和執(zhí)行,提高醫(yī)院資金使用效率、運營工作效率、預(yù)算執(zhí)行率,最終實現(xiàn)公立醫(yī)院在保障公益性原則下的可持續(xù)發(fā)展。

2.4 實施信息化、智能化系統(tǒng)建設(shè)賦能精細化管理

醫(yī)院在推進DIP醫(yī)保支付改革、深化病種收支預(yù)算執(zhí)行分析、推動預(yù)算管理精細化的過程中,由于涉及大量的業(yè)務(wù)及財務(wù)數(shù)據(jù)融通統(tǒng)計與分析,加強醫(yī)院信息化建設(shè)的重要性逐漸凸顯。要提高公立醫(yī)院管理精細化水平,細化財務(wù)管理的最小單元,必須要相應(yīng)提高對業(yè)務(wù)、財務(wù)各方面數(shù)據(jù)收集、分析的顆粒度和實效性。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上,拓展信息化數(shù)據(jù)收集、分析的深度和廣度,穩(wěn)步加強信息化建設(shè)。首先,應(yīng)當(dāng)建立數(shù)據(jù)倉庫,將各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行歸納收集;其次,應(yīng)當(dāng)構(gòu)建綜合運營管理平臺,根據(jù)不同的管理需求,建立數(shù)據(jù)提取、分析、應(yīng)用的模型,加強數(shù)據(jù)應(yīng)用;再次,應(yīng)當(dāng)加強財務(wù)管理綜合性人才的培養(yǎng),提升人員信息化管理水平,提高業(yè)財融合能力,保障信息化系統(tǒng)建設(shè)和運用的有效性。

3 結(jié)論

面對不確定性、不穩(wěn)定性仍然較大的總體經(jīng)濟形勢,過“緊日子”成為公立醫(yī)院應(yīng)長期堅持的方針,DIP等病種分值付費模式的施行,也倒逼醫(yī)院在預(yù)算管理、成本管控、績效考核等運營管理工作的各個方面,持續(xù)地提升科學(xué)性、規(guī)范性、合理性,提高精細化管理水平。而精細化管理正需要對業(yè)務(wù)內(nèi)涵抽絲剝繭,在業(yè)務(wù)單元的基礎(chǔ)上形成合理標準,才能有效地執(zhí)行落實和衡量,否則運營管理工作無法在統(tǒng)一的維度下執(zhí)行,預(yù)算安排不公平導(dǎo)致資源低效、無效,成本管控過松導(dǎo)致浪費、或不合理導(dǎo)致業(yè)務(wù)無法開展,績效考核失去對員工積極性的調(diào)動作用。DIP支付模式正是通過大數(shù)據(jù)聚類的邏輯,引導(dǎo)形成符合醫(yī)療行業(yè)特性的支出標準體系,并且進行動態(tài)調(diào)整。DIP支付模式雖然對公立醫(yī)院的管理效能提出了挑戰(zhàn),其建設(shè)思路亦同時為公立醫(yī)院提供了管理抓手,為公立醫(yī)院精細化管理提供了可對標的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。但是大數(shù)據(jù)聚類思路對于具體差異衡量較為不足,鑒于醫(yī)療行業(yè)的固有特點,不同病患的類似診斷可能會出現(xiàn)較大的成本差異,對于數(shù)量少、新發(fā)現(xiàn)的罕見病的成本衡量更易失真。因此,應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)院的整體事業(yè)發(fā)展趨勢,動態(tài)分析醫(yī)院的實際成本投入,適時復(fù)盤采用的標準及依據(jù),提高資源配置效率與資金使用效能。