腰椎退行性疾病兩種融合術(shù)的并發(fā)癥比較△

曾忠友，吳宏飛，宋永興，范時(shí)洋，俞偉，范順武，裴斐，宋國浩

（1.武警海警總隊(duì)醫(yī)院骨二科，浙江嘉興 314000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科，浙江杭州 310016）

后側(cè)肌間隙入路通道下椎弓根螺釘固定并經(jīng)椎間孔椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）由于切口小、創(chuàng)傷小、出血少、穩(wěn)定性好、融合率高、效果確切而在臨床上廣泛應(yīng)用［1～5］，成為腰椎固定融合的較好選擇。腰椎斜外側(cè)椎間融合（oblique lateral interbody fusion, OLIF）聯(lián)合椎弓根螺釘固定作為一項(xiàng)新興的技術(shù)，近年來獲得快速發(fā)展［6～10］。文獻(xiàn)報(bào)道兩種手術(shù)方式在治療腰椎病變方面均具有良好的臨床效果，但均無法避免并發(fā)癥的問題［1～10］，而且，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也從側(cè)面反映了本項(xiàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用和推廣價(jià)值。與后側(cè)肌間隙入路通道下腰椎固定融合術(shù)相比，雖然斜外側(cè)腰椎融合固定術(shù)采取的固定方式一致，但由于椎管減壓方式、椎間融合入路等不同，兩者并發(fā)癥的發(fā)生情況有何特點(diǎn)？對比有何不同？本研究進(jìn)行了比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎間盤退行性病變、腰椎管狹窄癥A～C 級［11］、腰椎退行性滑脫I～I(xiàn)I 度和腰椎椎弓峽部裂伴或不伴椎體滑脫I～I(xiàn)I 度；（2）單節(jié)段病變；（3）病變位于L3/4或L4/5；（4）獲得1 年或以上隨訪，且資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨性中央管或側(cè)隱窩狹窄，或非包容性椎間盤突出，需要直接椎管減壓者；（2）雙能X 線骨密度檢測T 值＜-3.0 SD；（3）固定節(jié)段腰椎關(guān)節(jié)突融合；（4）既往有腰椎后路手術(shù)史或腹膜外手術(shù)史，或髂血管鞘與腰大肌間隙消失；（5）合并基礎(chǔ)性疾病，無法耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

回顧性分析2016 年6 月—2019 年6 月本院收治的腰椎病變資料，其中157 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，81 例采用后側(cè)肌間隙入路雙側(cè)通道下椎弓根螺釘固定并椎間融合（TLIF組），76 例行斜外側(cè)椎間融合聯(lián)合后側(cè)肌間隙入路雙側(cè)通道下椎弓根螺釘固定（OLIF 組）?；颊呔新匝?，其中伴雙下肢神經(jīng)癥狀16 例，伴一側(cè)下肢神經(jīng)癥狀117 例；兩組一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、診斷、病程、病變節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽定知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采用全麻。

TLIF 組：患者俯臥位，腹部懸空，具體手術(shù)方式見既往文獻(xiàn)報(bào)道［1、2、9］。置入1 枚解剖型融合器18例、經(jīng)一側(cè)置入2 枚解剖型融合器26 例、置入香蕉型融合器37 例，融合器內(nèi)植骨均為自體骨；椎間隙深部植骨采用自體骨11 例、同種異體骨和自體骨混合70 例。切口縫合后于減壓側(cè)放置一根引流管接負(fù)壓引流。

OLIF 組：患者取標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)臥位，保持屈髖，腋下及髖部分別用布膠固定，經(jīng)斜外側(cè)腰椎間融合器置入。OLIF 結(jié)束后將患者改俯臥位，腹部懸空，予后路標(biāo)準(zhǔn)肌間隙進(jìn)入行雙側(cè)椎弓根螺釘置入，兩種手術(shù)方式見既往文獻(xiàn)報(bào)道［9、10］。融合器內(nèi)植骨均為同種異體骨。3 個(gè)切口內(nèi)均不放置引流管。

術(shù)后臥床，常規(guī)預(yù)防感染、脫水、小劑量激素等治療。主動(dòng)進(jìn)行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)進(jìn)行雙下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)。兩組病例均于術(shù)后3～5 d 佩戴腰圍下床活動(dòng)，6 周后漸進(jìn)性腰背肌、腹肌鍛煉。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地時(shí)間和住院時(shí)間和并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index, ODI）評價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測量椎間隙高度、腰椎冠狀面、矢狀面Cobb 角。評價(jià)椎間融合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用多個(gè)相關(guān)資料的Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

兩組圍手術(shù)期資料見表2，兩組手術(shù)時(shí)間、下地時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），OLIF 組術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著少于TLIF 組（P＜0.05）。隨訪時(shí)間12～48 個(gè)月，平均（20.8±10.8）個(gè)月。兩組隨訪結(jié)果見表2，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)，兩組腰痛、腿痛VAS、ODI 評分均顯著減少（P＜0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表3，與術(shù)前相比，術(shù)后即刻，兩組椎間隙高度顯著增加（P＜0.05）；隨訪過程兩組椎間隙高度均有不同程度丟失，但是，末次隨訪與術(shù)后對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間椎間隙高度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組腰椎冠狀面和矢狀面Cobb 角均顯著改善（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述影像指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪過程中出現(xiàn)融合器沉降TLIF 組17 例，OLIF 組31 例；融合器移位兩組各1 例；兩組均無椎弓根螺釘松動(dòng)、移位或斷裂。

表3 兩組患者影像資料（±s）對比Table 3 Comparison of image databetween the two groups(±s)

表3 兩組患者影像資料（±s）對比Table 3 Comparison of image databetween the two groups(±s)

指標(biāo)椎間隙高度(mm)P 值0.802 0.833 0.826腰椎冠狀面Cobb 角(°)0.346 0.418腰椎矢狀面Cobb 角(°)0.139 0.106時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后即刻末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值TLIF 組（n=81）9.3±2.2 12.3±1.9 10.8±1.8 0.013 2.9±1.1 1.0±0.3＜0.001 41.3±9.7 47.5±9.4 0.025 OLIF 組（n=76）9.2±2.2 12.4±2.1 10.5±1.5 0.009 2.9±1.2 1.0±0.3＜0.001 40.9±9.4 48.1±9.0 0.016

2.3 并發(fā)癥分析

并發(fā)癥情況見表4。TLIF 組早期并發(fā)癥12 例（14.8%）；OLIF 組為21 例（27.6%），OLIF 組早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于TLIF 組（P＜0.05）。TLIF 組2例神經(jīng)根損傷，其中1 例神經(jīng)根損傷考慮為椎弓根螺釘進(jìn)入椎管頂壓所致，予螺釘調(diào)整術(shù)，術(shù)后3 個(gè)月神經(jīng)癥狀緩解；另1 例術(shù)后影像檢查顯示椎弓根螺釘位置良好，損傷原因考慮為術(shù)中神經(jīng)松解所致，半年后神經(jīng)癥狀大部分恢復(fù)。TLIF 組術(shù)后3 例切口皮膚部分壞死、1 例切口愈合不良，均經(jīng)換藥愈合。OLIF組神經(jīng)根傷1 例，神經(jīng)根損傷考慮為椎弓根螺釘進(jìn)入椎管頂壓所致，予螺釘調(diào)整術(shù)，術(shù)后3 個(gè)月神經(jīng)癥狀緩解。15 例終板損傷。術(shù)后出現(xiàn)一過性髂腰肌無力3例、左大腿前外側(cè)疼痛麻木伴股四頭肌無力2 例，未引發(fā)嚴(yán)重不良后果。

表4 兩組患者并發(fā)癥［例（%）］比較Table 4 Comparison of complications between the two groups[cases(%)]

隨訪期間，兩組各有1 例出現(xiàn)融合器移位，經(jīng)加強(qiáng)胸腰部外支具保護(hù)后，融合器無進(jìn)一步移位。典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，男，63 歲，L4/5 椎管狹窄癥，行后側(cè)肌間隙通道下TLIF。1a: 術(shù)后腰椎側(cè)位X 線片示腰椎生理弧度可，L4/5 椎間隙高度部分恢復(fù)，椎弓根螺釘及椎間融合器在位良好；1b: 術(shù)后腰椎CT 平掃并矢狀面重建示L5 椎體上終板損傷，融合器平椎體后緣；1c: 術(shù)后2 個(gè)月側(cè)位X 線片示腰椎生理弧度良好，椎弓根螺釘在位良好，椎間融合器向后輕度移位；1d: 術(shù)后32個(gè)月側(cè)位X 線片示腰椎生理弧度良好，L4/5 椎間隙高度維持良好，椎弓根螺釘在位良好，椎間融合器無進(jìn)一步移位。Figure 1.A 63-year-old male patient received posterior intermuscular channel TLIF for L4/5 spinal stenosis.1a:Postoperative lateral radiographs showed that the physiological curvature of the lumbar spine was satisfactory,the L4/5 vertebral space height was partially recovered,with good position of pedicle screws and interbody fusion cage; 1b:Postoperative sagittal CT reconstruction showed the injury to the L5 vertebral upper endplate,and the fusion cage positioned on the posterior margin of vertebral body; 1c:Lateral radiograph 2 months after surgery showed good lumbar physiological curvature, pedicle screws in proper place, and the fusion cage slightly shifted backward;1d: Lateral radiograph 32 months after surgery, showed good lumbar physiological curvature, the L4/5 space height maintained well, the pedicle screws place unchanged,and the fusion cage not further displaced.

圖2 患者，女，56 歲，L4 退行性滑脫癥（II 度），行斜外側(cè)椎間融合后側(cè)肌間隙通道下椎弓根螺釘固定。2a: 術(shù)后腰椎正位片X 線示腰椎生理弧度可，L4/5 椎間隙高度恢復(fù)良好，椎弓根螺釘在位，L5 椎體上終板損傷，椎間融合器部分位于椎體外側(cè)；2b: 術(shù)后腰椎CT 平示L5 椎體上終板損傷，融合器部分位于椎體外側(cè)；2c: 術(shù)后2 個(gè)月腰椎正位X 線片，融合器向左側(cè)移位，椎間隙高度部分丟失；2d: 術(shù)后20 個(gè)月腰椎正位X 線片示與術(shù)后2 個(gè)月相比，L4/5 椎間隙高度無進(jìn)一步丟失，椎弓根螺釘在位良好，椎間融合器無進(jìn)一步移位。Figure 2. A 56-year-old female received oblique lateral interbody fusion and posterior pedicle screw fixation through intermuscular channel approach for L4 degenerative spondylolisthesis(degree II).2a:Postoperative anteroposterior radiograph showed satisfactory physiological lordotic curvature of the lumbar spine,L4/5 vertebral space height recovered well and the pedicle screw in proper place,despite of the L5 vertebral upper endplate damaged,and the interbody fusion cage partially located outside the vertebral body; 2b:Postoperative CT showed that the upper endplate of the L5 vertebra damaged, with fusion cage partially located outside the vertebra; 2c: AP X-ray of the lumbar spine 2 months after surgery revealed the fusion apparatus shifted to the left with partial lose of the height of intervertebral space;2d:AP radiographs 20 months after surgery showed no further loss of L4/5 intervertebral space height,good pedicle screw postition,and no further displacement of the interbody fusion cage compared to that 2 months after surgery.

3 討 論

本研究結(jié)果顯示：兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間和下地時(shí)間基本相同，但在出血量和住院時(shí)間方面，OLIF技術(shù)顯著優(yōu)于TLIF 技術(shù)。術(shù)后椎間隙高度均獲得明顯的恢復(fù)，雖然隨訪過程中有不同程度丟失，但兩組病例均獲得較好的椎間融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。末次隨訪時(shí)腰腿痛和腰椎功能均獲得明顯的改善，表明兩種手術(shù)方式用于腰椎病變的固定融合均獲得了良好的臨床效果，但由于兩種手術(shù)的椎管減壓方式、椎間融合入路、所用融合器大小、融合器內(nèi)植骨材料、融合器放置位置的不同，因而存在并發(fā)癥的區(qū)別，包括并發(fā)癥的發(fā)生特點(diǎn)和構(gòu)成方面，文獻(xiàn)報(bào)道：微創(chuàng)入路椎弓根螺釘固定并TLIF 技術(shù)治療腰椎病變的并發(fā)癥為12.6～36.8%［8，12～15］，而OLIF 技術(shù)并發(fā)癥為3.7%～66.7%［16～20］。本研究中OLIF 組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于TLIF 組（P＜0.05），現(xiàn)就其并發(fā)癥方面的特點(diǎn)和差異分析如下。

由于TLIF 切口較小，且減壓側(cè)切口皮膚牽張時(shí)間較長，術(shù)后易出現(xiàn)切口皮膚問題，特別在早期開展病例。標(biāo)準(zhǔn)的TLIF 術(shù)需要作關(guān)節(jié)突的切除，導(dǎo)致椎弓根入點(diǎn)處橫截面積減少，在椎弓根穿刺或螺釘置入時(shí)易將椎弓根入點(diǎn)擠爆而出現(xiàn)骨折。TLIF 操作空間較小、較深，椎管減壓時(shí)易出血，加之椎間隙操作均經(jīng)過椎管，因而對脊膜和神經(jīng)的干擾或損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是使用香蕉型融合器，置入時(shí)椎間孔視野完全被融合器遮擋，易出現(xiàn)脊膜和神經(jīng)根的損傷。OLIF 通過間接的方式達(dá)到椎管和椎間孔減壓的目的，理論上對椎管內(nèi)脊膜和神經(jīng)基本無干擾。由于斜外側(cè)入路周圍組織結(jié)構(gòu)豐富，且組織結(jié)構(gòu)可能存在變異，顯露過程易導(dǎo)致鄰近結(jié)構(gòu)的損傷。后路融合主要清理椎間中后部，且融合器放置偏后。而OLIF 所用融合器的體積和面積較大，意味著椎間需要作更廣泛的松解、清理，且由于斜外側(cè)解剖和手術(shù)設(shè)計(jì)的原因［21，22］，融合器多放置于椎間隙的II～I(xiàn)II 區(qū)。因此，斜外側(cè)的椎間操作出現(xiàn)終板損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于后路融合組，如患者同時(shí)存在高髂嵴，或終板形態(tài)不規(guī)則，則更易出現(xiàn)終板損傷。綜上對比，由于所采用的椎管減壓方式和融合方面的不同，兩種手術(shù)方式并發(fā)癥的發(fā)生率不同，而且并發(fā)癥的發(fā)生特點(diǎn)和構(gòu)成亦存在明顯差別。

雖然兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥多為一過性損傷，未發(fā)生嚴(yán)重的或永久性損害，但面臨著終板損傷或融合器沉降、移位而再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［20，23，24］，需要加以預(yù)防，強(qiáng)調(diào)：（1）術(shù)前嚴(yán)格的病例選擇；（2）術(shù)中通道的穩(wěn)妥固定、良好的照明；（3）提高椎弓根穿刺和置釘?shù)臏?zhǔn)確性；（4）椎間隙處理和融合器置入時(shí)的細(xì)致、規(guī)范操作，減少終板損傷。并作好終板損傷的有效處理，以及術(shù)后的嚴(yán)格隨訪。TLIF 術(shù)中要加強(qiáng)脊膜和神經(jīng)根的保護(hù)，而OLIF 手術(shù)還需要注意：（1）對于接受過腹膜外手術(shù)、手術(shù)部位血管解剖不清或存在變異者，盡量選擇其他融合方式；（2）術(shù)前充分的影像學(xué)檢查，以了解手術(shù)部位髂嵴、終板形態(tài)和血管的變異，必要時(shí)行血管造影；（3）盡量采用左前外側(cè)入路。