丙泊酚復(fù)合依托咪酯全身麻醉對(duì)骨科手術(shù)后老年患者認(rèn)知功能的影響

李長(zhǎng)林

隨著年齡的增長(zhǎng), 身體各臟腑功能下降尤其是骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)的改變, 增加了老年人骨折的風(fēng)險(xiǎn)［1］。手術(shù)是臨床常用的治療手段, 然而手術(shù)治療在促進(jìn)患者骨組織愈合和功能恢復(fù)的同時(shí)對(duì)患者的認(rèn)知功能有一定的影響［2］。POCD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 其中創(chuàng)傷性手術(shù)誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在老年P(guān)OCD 發(fā)病中發(fā)揮關(guān)鍵作用。大量研究表明, 麻醉藥的配伍使用可調(diào)節(jié)神經(jīng)炎癥反應(yīng)影響患者認(rèn)知功能［3］。因此, 本研究以2020 年6 月～2022 年6 月在本院手術(shù)治療的120 例老年骨折患者作為研究對(duì)象, 比較丙泊酚聯(lián)合復(fù)合依托咪酯全身麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響, 并通過(guò)比較炎癥指標(biāo)的變化, 簡(jiǎn)單探討POCD 發(fā)病的可能機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2020 年6 月～2022 年6 月經(jīng)骨科手術(shù)治療的120 例老年骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足骨科手術(shù)的手術(shù)指征；②年齡≥65 歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④經(jīng)患者及其家屬同意, 并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要器質(zhì)性病變或功能障礙；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙及正服用鎮(zhèn)靜劑等精神類(lèi)藥物；③無(wú)法自述或其他因素不能完成本次研究；④高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等影響血流動(dòng)力學(xué)的心血管疾?。虎菪g(shù)前及術(shù)后24 h 內(nèi)服用抗炎藥物的患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組, 每組60 例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 性別(男/女) BMI(kg/m2) ASA 分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ) 手術(shù)時(shí)間(min)對(duì)照組 60 75.65±6.48 31/29 23.63±1.50 34/26 83.28±5.94實(shí)驗(yàn)組 60 74.53±6.82 33/27 23.33±1.68 35/25 82.77±6.27 t/χ2 0.922 0.134 1.032 0.034 0.457 P 0.358 0.714 0.304 0.853 0.648

1.2 方法 術(shù)前禁食飲。手術(shù)室內(nèi)監(jiān)測(cè)HR、心電圖、SpO2、血壓及等常規(guī)生命體征, 開(kāi)通上肢靜脈并吸氧。

對(duì)照組患者靜脈注射1～2 mg/kg 丙泊酚注射液(2A220812), 達(dá)到麻醉深度后追加注射 0.6 mg/kg 羅庫(kù)溴銨。實(shí)驗(yàn)組患者給予丙泊酚0.6 mg/kg、依托咪酯(YT220215) 0.2 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

兩組患者持續(xù)泵入0.1～0.3 μg/(kg·min)舒芬太尼和2～5 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉。如果術(shù)中出現(xiàn)血壓降低、HR 減緩等癥狀, 注射5～10 mg 麻黃堿。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué) 分別于術(shù)前30 min、術(shù)后30 min 測(cè)量?jī)山M患者的HR、MAP、SpO2。

1.3.2 比較兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能 分別在手術(shù)前24 h 及手術(shù)后24、48 h 采用MMSE 評(píng)估患者認(rèn)知功能。該量表從記憶力、注意力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià), 總分為30 分, 分值越高表明認(rèn)知功能越完善。

1.3.3 比較兩組患者POCD 發(fā)病率 統(tǒng)計(jì)術(shù)后24、48 h POCD 的發(fā)病率, 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為MMSE 評(píng)分<24 分或與術(shù)前相比低于標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3.4 比較兩組患者手術(shù)前后血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平 分別于術(shù)前24 h 和術(shù)后24 h 采血, 分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)試劑盒(酶免)測(cè)定血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者術(shù)前30 min 的HR、MAP、SpO2水平比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。相比于術(shù)前30 min, 兩組患者術(shù)后30 min HR 顯著升高, MAP、SpO2顯著下降(P<0.05)。術(shù)后30 min, 實(shí)驗(yàn)組患者 HR 顯著低于對(duì)照組, MAP 顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者SpO2水平比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后HR、MAP、SpO2 比較( ±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后HR、MAP、SpO2 比較( ±s)

注：與本組術(shù)前30 min 比較, aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后30 min 比較, bP<0.05

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mm Hg) SpO2(%)術(shù)前30 min 術(shù)后30 min 術(shù)前30 min 術(shù)后30 min 術(shù)前30 min 術(shù)后30 min對(duì)照組 60 75.570±4.990 86.070±5.868a 97.27±8.57 83.36±7.15a 97.88±1.49 95.98±1.37a實(shí)驗(yàn)組 60 76.620±6.220 82.700±4.470ab 94.72±8.77 87.99±6.18ab 97.64±1.57 96.41±1.52ab t-1.020 3.539 1.611 -3.795 0.859 -1.628 P 0.310 0.001 0.110 0.000 0.392 0.106

2.2 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能比較 兩組患者術(shù)后24、48 h 的MMSE 評(píng)分顯著低于術(shù)前24 h(P<0.05)；術(shù)前24 h 以及術(shù)后48 h, 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后24 h, 實(shí)驗(yàn)組患者M(jìn)MSE 評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE 評(píng)分比較( ±s, 分)

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE 評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與本組術(shù)前比較, aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后24 h 比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前24 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組 60 28.270±1.510 24.900±1.220a 26.770±1.212a實(shí)驗(yàn)組 60 28.280±1.290 25.370±1.340ab 26.870±1.033a t-0.039 2.009 -0.486 P 0.969 0.047 0.628

2.3 兩組患者手術(shù)后POCD 發(fā)病率比較 術(shù)后24 h,實(shí)驗(yàn)組患者POCD 發(fā)病率為5.0%, 低于對(duì)照組的8.3%,但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后48 h, 兩組患者認(rèn)知功能均有所恢復(fù), 無(wú)POCD 發(fā)病。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)后POCD 發(fā)病率比較［n(%)］

2.4 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較 術(shù)前24 h, 兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；相比于術(shù)前24 h, 兩組患者術(shù)后24 h 血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著升高(P<0.05)；相比于對(duì)照組, 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后24 h 血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平均顯著下降(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較( ±s, μg/L)

注：與本組術(shù)前24 h 比較, aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后24 h 比較, bP<0.05

組別 例數(shù) IL-6 IL-10 TNF-α術(shù)前24 h 術(shù)后24 h 術(shù)前24 h 術(shù)后24 h 術(shù)前24 h 術(shù)后24 h對(duì)照組 60 52.93±13.08 85.55±16.63a 136.41±26.93 180.70±18.23a 143.79±23.60 216.44±27.82a實(shí)驗(yàn)組 60 54.67±10.96 76.36±19.52ab 144.06±28.33 157.96±30.06ab 147.73±24.27 192.62±34.41ab t-0.790 2.776 -1.516 5.010 -0.902 4.170 P 0.431 0.006 0.132 0.000 0.369 0.000

3 討論

隨著人口的老齡化, 老年人骨折的發(fā)生率也逐年上升。目前, 手術(shù)修復(fù)是老齡骨折的主要治療方式, 然而手術(shù)過(guò)程中的麻醉、手術(shù)方式、手術(shù)創(chuàng)傷以及患者自身的易感性等因素增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。相較于其他年齡人群, 老年患者更容易出現(xiàn)POCD, 因此注重麻醉藥的配伍可有效降低POCD 的患病風(fēng)險(xiǎn)。

丙泊酚是一種短效麻醉藥, 作用時(shí)間短, 起效快。其中樞抑制作用主要是抑制腦區(qū)之間突觸前膜遞質(zhì)的釋放, 降低突觸的傳遞效能［5］。丙泊酚還有負(fù)性肌力作用, 并且單獨(dú)使用用量較大, 易發(fā)生呼吸抑制, 大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此一般與其他麻醉藥合用, 在保證藥效的同時(shí)降低藥物使用劑量, 安全性增加。依托咪酯同樣是一種短效麻醉藥, 但相比于丙泊酚, 其對(duì)患者心血管系統(tǒng)的影響較小, 因此在一定程度上維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定, 其依賴(lài)于依托咪酯對(duì)自主神經(jīng)功能沒(méi)有影響, 對(duì)交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)幾乎無(wú)抑制作用［6］。兩者合用, 能充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì), 取長(zhǎng)補(bǔ)短, 既能快速起效、蘇醒, 又可降低心血管反應(yīng)。同樣本研究發(fā)現(xiàn), 丙泊酚與依托咪酯聯(lián)用比單獨(dú)使用更能夠改善神經(jīng)功能抑制帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)的改變, 顯著減慢HR、升高M(jìn)AP。

本研究還比較了兩組患者的認(rèn)知功能情況, 丙泊酚復(fù)合依托咪酯可以顯著提高患者短期內(nèi)的認(rèn)知恢復(fù)水平, 降低短期POCD 的發(fā)病率。這可能是因?yàn)閮烧呗?lián)用可顯著縮短患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間, 安全性較高［7］。目前對(duì)于POCD 的發(fā)病機(jī)制并沒(méi)有明確的報(bào)道, 其可能的機(jī)制主要為：神經(jīng)遞質(zhì)或受體異常、應(yīng)激與腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)度釋放、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等［8］。神經(jīng)炎癥在老年P(guān)OCD 發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。手術(shù)創(chuàng)傷誘導(dǎo)的外周組織炎癥以及中樞小膠質(zhì)細(xì)胞的活化, 產(chǎn)生大量炎癥因子, 損傷神經(jīng)元, 與POCD 發(fā)生密切相關(guān)［9,10］。TNF-α、IL-10、IL-6 等炎性因子的釋放, 在直接損傷神經(jīng)元的同時(shí)可能誘導(dǎo)tau 蛋白過(guò)度磷酸化, 促使β 淀粉樣蛋白聚集進(jìn)一步發(fā)展POCD［11,12］。據(jù)此, 本研究觀察了手術(shù)前后血清中TNF-α、IL-10、IL-6 含量變化, 發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合依托咪酯可相對(duì)減輕術(shù)后炎癥反應(yīng), 保護(hù)神經(jīng)元, 減輕患者認(rèn)知功能損傷, 降低POCD 的發(fā)生率。

綜上所述, 丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用相比單純丙泊酚全身麻醉, 可減輕老年骨折患者的血流動(dòng)力學(xué)改變, 還可降低術(shù)后炎癥反應(yīng), 減輕對(duì)認(rèn)知功能的損害, 降低POCD 發(fā)生率