糖皮質(zhì)激素與手術(shù)聯(lián)合在肉芽腫性小葉性乳腺炎治療中的臨床療效觀察

焦慶麗 武欣欣

肉芽腫性小葉性乳腺炎是一種非哺乳期發(fā)生的乳腺炎性病變, 臨床表現(xiàn)主要為乳房疼痛, 伴有腫塊, 破潰流膿形成竇道, 遷延不愈, 容易反復(fù)發(fā)作［1］。手術(shù)是治療肉芽腫性小葉性乳腺炎的常用方案, 可有效切除病灶周圍脂肪及腺體組織, 從而緩解臨床癥狀, 臨床療效較保守治療有明顯提高［2］。但手術(shù)為創(chuàng)傷性療法,術(shù)后恢復(fù)較慢, 且術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險, 不利于患者生活質(zhì)量改善。因此如何縮小病灶, 減少手術(shù)切口, 提高臨床治療效果, 降低復(fù)發(fā)率成為關(guān)注的重點。本文主要觀察糖皮質(zhì)激素與手術(shù)聯(lián)合在肉芽腫性小葉性乳腺炎治療中的臨床療效, 研究時間為2021 年10 月～2022 年10 月, 接診肉芽腫性小葉性乳腺炎患者94 例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年10 月～2022 年10 月本院接診的94 例肉芽腫性小葉性乳腺炎患者, 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組, 每組47 例。對照組年齡24～52 歲, 平均年齡(38.91±5.29)歲；病程7 d～11 個月, 平均病程(2.31±2.91)個月；疾病分型：單純腫塊型10 例、腫塊合并乳頭溢液型14 例、腫塊合并膿腫形成型23 例。研究組年齡26～51 歲, 平均年齡(39.30±5.29)歲；病程6 d～11 個月, 平均病程(2.45±2.86)個月；疾病分型：單純腫塊型 11 例、腫塊合并乳頭溢液型 13 例、腫塊合并膿腫形成型23 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者經(jīng)相關(guān)檢查、病理學(xué)活檢等均符合臨床肉芽腫性小葉性乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均為非哺乳期；對本次研究知情且自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并自身免疫性疾病、高血壓、高血糖等慢性?。话橛腥橄僭錾绕渌橄偌膊?；相關(guān)治療禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者行手術(shù)治療?；颊呷∑脚P位, 上肢外展90°, 采用復(fù)合麻醉, 麻醉效果滿意后, 根據(jù)腫塊部位確定手術(shù)切口位置, 依次切開皮膚、皮下組織,將腺體充分暴露后, 探查腫塊情況, 對肉眼可見的病變腺體及周圍約1 cm 的腺體進(jìn)行切除, 并送檢；確認(rèn)切除完畢后, 徹底止血、清洗, 然后進(jìn)行引流縫合。

1.3.2 研究組 患者行糖皮質(zhì)激素與手術(shù)聯(lián)合治療,具體操作如下。術(shù)前1～2 個月采用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍口服用藥, 起始劑量按0.5 mg/(kg·d)晨起頓服(經(jīng)驗劑量從24 mg 或26 mg 開始), 囑患者每2 周門診復(fù)查1 次, 服用劑量每2 周減少2 mg(對于腫塊縮小明顯的患者可每周減少2 mg, 逐漸減量至16 mg/d), 腫物縮小至 2～3 cm 行腫物擴(kuò)大切除術(shù)。手術(shù)方法同對照組。手術(shù)后緩慢減量維持至停藥, 在減量過程中應(yīng)緩緩減少, 一般情況為3～7 d 減量5～10 mg, 一直減少到3 片以下小劑量服用, 維持1～3 個月。因為糖皮質(zhì)激素可能引起消化道潰瘍和骨質(zhì)疏松等副作用, 治療期間給予H2受體阻斷劑(如法莫替丁)抑制胃酸分泌和鈣片預(yù)防骨質(zhì)疏松。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組治療效果 依據(jù)《肉芽腫性小葉性乳腺炎的診斷和治療》［3］中評估標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)治療后, 患者臨床癥狀消失, 愈合后3 個月無復(fù)發(fā), 為顯效；經(jīng)治療后臨床癥狀部分改善, 瘺管基本愈合, 為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn), 為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4.2 比較兩組治療前后血清炎性因子水平 治療前后分別抽取患者晨起空腹靜脈血 3 ml, 離心(3500 r/min)15 min 取血清, 用全自動生化分析儀, 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-2 水平。

1.4.3 比較兩組手術(shù)情況 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、住院時間。

1.4.4 比較兩組患者對手術(shù)后乳腺外觀的滿意度 采用本院自制問卷調(diào)查患者對乳房美容外觀的滿意度［4］,問卷內(nèi)容包括乳房外形差異、瘢痕程度、乳頭移位、色澤及皮膚狀態(tài)改變情況等, 分為非常滿意、滿意及不滿意, 總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4.5 比較兩組復(fù)發(fā)率 跟蹤隨訪半年, 統(tǒng)計兩組患者復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率97.87%高于對照組的80.85%(χ2=7.162, P=0.007<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n, %)

2.2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 治療前, 兩組IL-2、CRP、IL-6 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 研究組IL-2(8.21±1.38)ng/ml、CRP(8.03±2.13)mg/L、IL-6(102.31±10.92)ng/ml 均低于對照組的(12.99±2.04)ng/ml、(12.48±3.44)mg/L、(148.92±18.34)ng/ml(t=13.305、7.540、14.970, P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較( ±s)

表2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較( ±s)

注：與對照組治療后比較, aP<0.05

組別 例數(shù) IL-2(ng/ml) CRP(mg/L) IL-6(ng/ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 23.94±4.24 12.99±2.04 20.55±4.36 12.48±3.44 229.83±15.48 148.92±18.34研究組 47 23.45±4.88 8.21±1.38a 20.94±4.21 8.03±2.13a 228.35±15.89 102.31±10.92a t 0.520 13.305 0.441 7.540 0.457 14.970 P 0.605 0.000 0.660 0.000 0.648 0.000

2.3 兩組手術(shù)情況比較 研究組手術(shù)時間(50.49±15.82)min、術(shù)中出血量(21.30±10.39)ml、切口愈合時間(4.01±1.03)d、住院時間(5.47±1.38)d 均少于對照組的(58.39±15.36)min、(28.93±14.39)ml、(5.72±1.24)d、(8.89±1.47)d(t=2.456、2.947、7.272、11.629, P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)情況比較( ±s)

表3 兩組手術(shù)情況比較( ±s)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 切口愈合時間(d) 住院時間(d)對照組 47 58.39±15.36 28.93±14.39 5.72±1.24 8.89±1.47研究組 47 50.49±15.82a 21.30±10.39a 4.01±1.03a 5.47±1.38a t 2.456 2.947 7.272 11.629 P 0.016 0.004 0.000 0.000

2.4 兩組對手術(shù)后乳腺外觀滿意度比較 研究組對手術(shù)后乳腺外觀總滿意率為95.74%, 高于對照組的80.85%(χ2=5.045, P<0.05)。見表4。

表4 兩組對手術(shù)后乳腺外觀滿意度比較［n, n(%)］

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 跟蹤隨訪半年, 研究組患者復(fù)發(fā)1 例, 復(fù)發(fā)率為2.13%；對照組復(fù)發(fā)8 例, 復(fù)發(fā)率為17.02%。研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

肉芽腫性小葉性乳腺炎是臨床一種較為少見的以肉芽腫性炎癥為主要病理特征的慢性疾病, 該病的病變主要是以乳腺小葉為中心, 小葉結(jié)構(gòu)內(nèi)有非干酪樣的壞死樣病變, 可以發(fā)病于單側(cè)乳腺, 也可以發(fā)病于雙側(cè)乳腺, 但是臨床多以單側(cè)發(fā)病為主［5,6］。對于肉芽腫性小葉性乳腺炎的發(fā)病因素目前尚無統(tǒng)一定論。部分學(xué)者認(rèn)為其是自身免疫性疾病, 是由于疾病存在于小葉內(nèi)的乳汁而造成的免疫現(xiàn)象。也有部分學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與口服避孕藥物有關(guān), 還有學(xué)者指出, 可能與內(nèi)分泌激素失衡有關(guān)系［7,8］。目前臨床對于肉芽腫性小葉性乳腺炎的診斷缺乏特異性, 因此對臨床的診斷增加了難度。近幾年臨床肉芽腫性小葉性乳腺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢, 對于治療方案尚無統(tǒng)一共識, 目前通過外科手術(shù)治療雖取得的一定進(jìn)展, 但是術(shù)后的乳房外觀以及術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率也成為一個巨大的挑戰(zhàn)［9, 10］。

手術(shù)仍是肉芽腫性小葉性孕腺炎的主要治療方式,其可以有效清除病灶, 但是傳統(tǒng)的手術(shù)治療需要擴(kuò)大切除病灶, 這也會造成術(shù)后腺體組織出現(xiàn)嚴(yán)重的缺損,對于患者的乳腺美觀度造成一定影響。同時由于病灶與周圍的邊界不清晰, 單純依靠手術(shù)很難保障病灶切除的有效性, 因此在臨床手術(shù)治療方案的基礎(chǔ)上提出聯(lián)合應(yīng)用抗生素、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素以及中藥等治療方案聯(lián)合治療。甲潑尼龍屬于一種人工合成的糖皮質(zhì)激素類藥物, 在體內(nèi)可以進(jìn)行代謝調(diào)節(jié), 具有較強(qiáng)的局部抗炎作用, 其主要作用機(jī)制是進(jìn)入機(jī)體后抑制淋巴細(xì)胞增殖以及炎性細(xì)胞的免疫應(yīng)答［11,12］。甲潑尼龍通過抑制脂質(zhì)介導(dǎo)產(chǎn)物(如磷脂酶A2)活性、細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄和釋放, 并通過抑制巨噬細(xì)胞對抗原的反應(yīng)能力, 抑制淋巴細(xì)胞增殖, 通過降低血管通透性, 有效阻斷遷移抑制因子的作用, 并促進(jìn)溶酶體膜的穩(wěn)定, 可以實現(xiàn)有效的免疫抑制效果［13］。但是單純使用糖皮質(zhì)激素治療后的復(fù)發(fā)率較高, 同時對于合并乳頭溢液的肉芽腫性小葉性乳腺炎患者治療效果不理想, 因此臨床應(yīng)用具有一定的局限性［14,15］。手術(shù)前使用甲潑尼龍可以有效的抑制炎癥反應(yīng), 控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展, 使腫塊可以有效縮小, 減少后期手術(shù)的切除范圍, 對乳房的破壞性也會更少［16］。

本次研究結(jié)果顯示：研究組治療總有效率97.87%高 于 對 照 組 的80.85%(χ2=7.162, P=0.007<0.05)。治療 后, 研 究 組IL-2(8.21±1.38)ng/ml、CRP(8.03±2.13)mg/L、IL-6(102.31±10.92)ng/ml 均 低 于 對 照 組的(12.99±2.04)ng/ml、(12.48±3.44)mg/L、(148.92±18.34)ng/ml(t=13.305、7.540、14.970, P<0.05)。研 究組手術(shù)時間(50.49±15.82)min、術(shù)中出血量(21.30±10.39)ml、切口愈合時間(4.01±1.03)d、住院時間(5.47±1.38)d 均 少于 對 照 組 的(58.39±15.36)min、(28.93±14.39)ml、(5.72±1.24)d、(8.89±1.47)d(t=2.456、2.947、7.272、11.629, P<0.05)。研 究 組 對 手 術(shù)后 乳 腺 外 觀總滿意率為95.74%, 高于對照組的80.85%(χ2=5.045,P<0.05)。跟蹤隨訪半年, 研究組患者復(fù)發(fā)1 例, 復(fù)發(fā)率為2.13%；對照組復(fù)發(fā)8 例, 復(fù)發(fā)率為17.02%。研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。進(jìn)一步分析,IL-6 是由多種細(xì)胞分泌而產(chǎn)生的一種遲發(fā)性炎癥因子,因此對于免疫調(diào)節(jié)以及炎性反應(yīng)發(fā)展有參與作用, 甲潑尼龍可以有效調(diào)節(jié)L-6 的水平。手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療效果顯著［17,18］。肉芽腫性小葉性乳腺炎屬于一種慢性炎性疾病, 甲潑尼龍具有良好的抗炎作用, 其在進(jìn)入患者機(jī)體后可與細(xì)胞胞漿內(nèi)的特異受體結(jié)合, 隨后進(jìn)入細(xì)胞核啟動 mRNA 轉(zhuǎn)錄功能, 促進(jìn)各種相關(guān)酶蛋白的合成, 從而有效抑制炎癥因子的產(chǎn)生并阻斷其釋放［19-21］。通過糖皮質(zhì)激素治療后病灶范圍顯著縮小, 同時手術(shù)切口也會減小, 對患者的術(shù)后恢復(fù)以及美觀度有積極作用。

綜上所述, 糖皮質(zhì)激素與手術(shù)聯(lián)合在肉芽腫性小葉性乳腺炎治療中效果顯著, 能有效減少術(shù)中出血量,提高術(shù)后美觀度, 且復(fù)發(fā)率低。