縫線類型對胃十二指腸潰瘍穿孔患者微創(chuàng)修補術治療效果的影響

趙東峰 李厚敏 周慶亮

胃十二指腸潰瘍穿孔是一種常見的急腹癥, 需要及時診斷和治療。本病臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀, 并且會因為潰瘍孔口的位置不同而出現(xiàn)不同的癥狀, 例如在胃和十二指腸的前部時會伴有腹膜刺激癥狀, 位于十二指腸的后側或下部時會出現(xiàn)臍周或右中上腹部疼痛, 并且伴有膽絞痛的表現(xiàn)［1-3］。隨著病情加重, 患者會出現(xiàn)全腹疼痛、扭轉性腹痛、尿量減少、脈搏快速和呼吸急促的情況［4］。研究顯示世界范圍內胃十二指腸潰瘍患病率逐年上升,其中穿孔比例不斷增加。而在我國, 隨著人們生活壓力增加和不良飲食習慣形成, 導致該病發(fā)病率也在逐年上升, 如果不及時治療可能會對患者的生命造成威脅。目前腹腔鏡微創(chuàng)修補術逐漸成為治療本病的首選術式, 能縮短住院時間, 減少術后并發(fā)癥發(fā)生?？p線是外科手術中不可缺少的一部分, 但傳統(tǒng)的非吸收性線材在治療過程中可能會存在殘留線頭等不良情況。2-0 聚乙醇酸可吸收縫線具有可被人體吸收和分解的特性。可吸收縫線特點包括［5,6］：①張力強, 能夠更好地抵抗腹壓, 防止疝氣和包裹物膨出；②生物相容性,不會引起組織反應或排異反應, 縮短了術后恢復時間；③不產生任何遺留物, 降低了術后感染的風險；④抑菌作用, 可以有效降低感染發(fā)生率。然而使用可吸收縫線進行縫合時也有眾多注意事項, 例如調整縫合速度以免對腸壁產生損傷；根據不同的力學性能和吸收時間選擇合適的可吸收縫線材質等。本研究旨在探討胃十二指腸潰瘍穿孔患者微創(chuàng)修補術中不同縫線類型對治療效果的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021 年1 月～2022 年8 月收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者78 例, 采用隨機數字表法分為觀察組和對照組, 每組39 例。觀察組：男25 例, 女14 例；年齡29～58 歲, 平均年齡(47.51±6.19)歲；穿孔位置：胃23 例, 十二指腸16 例；平均穿孔直徑(8.15±2.37)mm；平均穿孔時間(5.08±1.67)h。對照組：男26 例, 女13 例；年齡28～60 歲, 平均年齡(48.65±6.89)歲；穿孔位置：胃24 例, 十二指腸15 例；平均穿孔直徑(8.39±2.54)mm；平均穿孔時間(5.17±1.77)h。兩組一般資料比較無差異(P>0.05), 具有可比性。研究經醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①已經檢查且符合診斷標準；②60 歲以下成年人；③積極配合且簽署同意書。排除標準；①合并其他嚴重基礎疾??；②妊娠期或哺乳期；③中轉開腹；④中途退出。

1.3 治療方法 所有患者均行微創(chuàng)修補術治療, 放置胃管后進行全身麻醉, 保持其仰臥且頭高足低位, 采取消毒鋪巾措施后作20 cm 長臍部弧形切口, 建立CO2氣腹［10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］, 穿刺10 mm Trocar, 隨后置入腹腔鏡對腹腔損傷進行探查。直視下于右肋骨下緣鎖骨中線與左上腹鎖骨中線處分別穿刺5 mm Trocar 和10 mm Trocar。清除腹腔內積液、滲液和胃內容物。牽開肝臟并確定穿孔位置, 取標本送病理。觀察組使用2-0 聚乙醇酸可吸收手術縫線, 采用連續(xù)全層縫合。對照組使用2-0 普通絲線, 采用間斷全層縫合。根據潰瘍穿孔直徑確定縫合穿孔針距與邊距, 如無特殊情況分別為0.5、1 cm。完成后溫生理鹽水沖洗, 留置引流管。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組潰瘍愈合情況 統(tǒng)計8 周內患者治愈例數, 并計算潰瘍愈合率。

1.4.2 比較兩組手術指標和臨床指標 包括手術時間、下床時間、腸道功能恢復時間和住院時間。

1.4.3 比較兩組術后疼痛程度 采用視覺模擬評分法(VAS)［7］記錄患者術后1 d 疼痛程度, 1 級為0 分, 2 級為1～3 分, 3 級為4～6 分, 4 級為7～10 分, 等級越高痛感越重。

1.4.4 比較兩組腸道屏障功能 評估患者術后3 d 腸道屏障功能, 采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)［8］法檢測血清DAO 和D-Lac 水平。

1.4.5 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生情況, 包括腸梗阻、切口裂開、肺部感染和切口感染。

1.4.6 比較兩組生活質量評分 采用GIQLI［9］評估患者術后8 周生活質量, 總分0～144 分, 分數越高生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件對研究數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組潰瘍愈合情況比較 觀察組潰瘍愈合38 例,未愈合1 例, 潰瘍愈合率97.44%；對照組潰瘍愈合29 例, 未愈合10 例, 潰瘍愈合率74.36%。兩組潰瘍愈合率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.57, P<0.05)。見表1。

表1 兩組潰瘍愈合情況比較(n, %)

2.2 兩組手術指標和臨床指標比較 觀察組手術時間與對照組比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組下床時間、腸道功能恢復時間、住院時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標和臨床指標比較( ±s)

表2 兩組手術指標和臨床指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 手術時間(min) 下床時間(d) 腸道功能恢復時間(d) 住院時間(d)觀察組 39 20.07±5.84 2.26±0.76a 2.54±0.97a 6.56±1.31a對照組 39 18.59±4.62 2.85±1.01 3.18±1.15 7.19±1.47 t 1.24 2.91 2.66 2.00 P 0.22 0.00 0.01 0.04

2.3 兩組術后疼痛程度比較 觀察組術后疼痛程度1 級17 例, 2 級19 例, 3 級2 例, 4 級1 例；對照組術后疼痛程度1 級9 例, 2 級18 例, 3 級8 例, 4 級4 例。兩組術后疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.63,P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后疼痛程度比較(n)

2.4 兩組腸道屏障功能比較 兩組術前DAO、D-Lac比較無差異(P>0.05)；術后3 d, 觀察組DAO、D-Lac低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腸道屏障功能比較( ±s)

表4 兩組腸道屏障功能比較( ±s)

注：與對照組術后3 d 比較, aP<0.05

組別 例數 DAO(U/ml) D-Lac(μg/ml)術前 術后3 d 術前 術后3 d觀察組 39 88.57±6.18 118.42±8.46a 18.41±2.64 23.19±2.08a對照組 39 88.43±6.35 139.53±9.85 18.17±2.73 29.47±2.77 t 0.10 10.15 0.40 11.32 P 0.92 0.00 0.69 0.00

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組切口感染1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為2.56%；對照組腸梗阻1 例, 切口裂開3 例, 肺部感染2 例, 切口感染2 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為20.51%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.15, P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n, %)

2.6 兩組GIQLI 評分比較 術前, 觀察組與對照組GIQLI 評分比較無差異(P>0.05)；術后8 周, 觀察組GIQLI 評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組GIQLI 評分比較( ±s, 分)

表6 兩組GIQLI 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組術后8 周比較, aP<0.05

組別 例數 術前 術后8 周觀察組 39 81.57±6.42 125.45±9.65a對照組 39 83.09±6.81 107.91±8.37 t 1.01 8.57 P 0.31 0.00

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是由于潰瘍穿破胃壁或十二指腸壁所致, 患者通常出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀。該病的發(fā)病機制目前尚未完全確定, 但長期吸煙、飲酒、攝入大量刺激性食物、精神緊張以及壓力過大等因素都可能是該疾病的誘因。手術是治療該病的首選方法, 而腹腔鏡微創(chuàng)修補術已經被廣泛用于胃十二指腸潰瘍穿孔的治療中［10-12］。在微創(chuàng)修補術中縫線的選擇非常重要, 使用不當可能會誘發(fā)局部炎癥反應和排異反應, 出現(xiàn)切口裂開、感染等并發(fā)癥。為提升微創(chuàng)修補術治療效果, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 可吸收縫線已經成為胃十二指腸潰瘍穿孔術中的重要選擇。可吸收縫線除了具有不易引發(fā)局部炎癥和排異反應、無縫線斷裂風險等優(yōu)點, 還能發(fā)揮一定的抑菌作用, 能夠有效避免術后感染的發(fā)生。但是實際應用中仍需要根據患者具體情況選擇合適的縫線, 以提升微創(chuàng)修補術的治療效果。

胃十二指腸潰瘍穿孔治療中采用單純縫合修補術能夠降低手術風險, 避免網膜片修補法所需要的復雜操作和高風險。但在實際操作時應綜合考慮患者實際情況、手術風險和縫線性能等多種因素, 如可吸收性、耐力、拉力、刺痛性等因素, 選擇最為適合的縫線。傳統(tǒng)縫線材料如尼龍、絲線等需要手術后再次取出線頭, 并且在濕潤環(huán)境下容易感染, 從而導致手術并發(fā)癥的發(fā)生。聚乙醇酸線可吸收性和加工性良好, 且對組織反應較輕, 因此聚乙醇酸線也常被用于胃十二指腸潰瘍穿孔微創(chuàng)修補手術中。胃十二指腸潰瘍穿孔組織會出現(xiàn)炎癥反應, 導致細胞組織水腫, 聚乙醇酸線由于拉力強于普通絲線, 更容易避免縫合處副損傷, 且可吸收縫線的針線一體化、拖拽度低、無需再次取出線頭等優(yōu)點, 可以進一步降低組織損傷, 加速縫合部位和切口處的愈合, 提高愈合質量, 抑菌預防感染。需注意胃十二指腸潰瘍穿孔微創(chuàng)修補術在縫合、打結過程中都會對周圍組織細胞造成損傷, 而聚乙醇酸線質量輕, 在將兩側組織對攏過程中應注意力度, 避免組織撕裂, 以免對術后恢復造成不利影響。本研究觀察組手術時間與對照組比較無差異(P>0.05)。觀察組潰瘍愈合率和生活質量高于對照組(P<0.05)。觀察組下床時間、腸道功能恢復時間、住院時間短于對照組(P<0.05)。表明在胃十二指腸潰瘍穿孔微創(chuàng)修補術中采用可吸收縫線能夠促進患者各項功能恢復, 縮減功能恢復與住院時間, 提高愈合效果, 改善生活質量。

縫線選擇是影響胃十二指腸潰瘍穿孔手術效果和患者康復的重要因素, 縫合材料和縫合技術的差異也可能導致術后并發(fā)癥發(fā)生率不同。在實際操作中要考慮微創(chuàng)手術所需的縫線長度、數量, 以保證縫線各向拉力平衡, 避免縫線過多導致拉力不均而影響愈合, 或線材強度不夠導致縫合處失去緊密性不能夠有效支持和保護切口。腸道黏膜屏障是由腸道表面上皮層、黏液層、腸道免疫系統(tǒng)和腸道微生態(tài)系統(tǒng)等組成的生理機制, 通過協(xié)同作用確保食物和營養(yǎng)物質進入體內, 防止有害物質進入血液循環(huán)和其他組織器官。微創(chuàng)手術雖然相較于傳統(tǒng)手術對人體造成的創(chuàng)傷更小, 但是手術需要縫合、打結、牽拉等操作, 這些操作可能會對胃腸道的黏膜和血管造成損傷, 導致術后腸道屏障功能下降。當前臨床常用的縫合材料有多種類型, 包括聚乙醇酸、聚丙烯、天然絲、合成絲等。縫線的選擇對于保護術后腸道屏障功能也非常重要。普通的聚乙烯酸縫線具有生物惰性和接觸過敏的風險。使用聚乙烯酸、聚丙烯縫線進行微創(chuàng)修補術可能導致胃腸道凝血反應被激活, 局部血流量下降, 胃腸黏膜發(fā)生萎縮,蠕動變慢, 從而降低術后腸道屏障功能。2-0 聚乙醇酸可吸收手術縫線是一種生物可降解縫線, 與人體組織相容性良好, 這類縫線生物降解速度適中, 可以有效避免引起異物反應和組織內積液, 并能夠適度抵抗切口張力, 降低破裂風險。聚乙醇酸的生物降解產物是水和CO2, 所以在微創(chuàng)修補術中使用2-0 聚乙醇酸可吸收手術縫線可以降低手術對胃腸道的損傷, 有利于胃腸道功能的恢復。檢測血清D-Lac 水平可以間接反映腸道屏障功能的變化, D-Lac 是由腸道內細菌發(fā)酵形成的代謝產物, 在正常情況下只存在于腸道內部。當腸道屏障功能受損時, D-Lac 可以進入血液循環(huán), 導致血清中D-Lac 水平升高［13］。DAO 能夠參與炎性介質的代謝過程, 這種來源于小腸黏膜絨毛中的細胞內酶可以作為腸道屏障功能評價指標［14-16］, 在微創(chuàng)修補術后檢測血清D-Lac 和DAO 水平有助于評估腸道屏障功能的恢復情況, 可根據檢測結果及時采取措施預防術后并發(fā)癥的發(fā)生［17-19］。本研究中觀察組術后疼痛程度、腸道屏障功能指標和并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明可吸收縫線能夠降低胃十二指腸潰瘍穿孔患者在微創(chuàng)修補術中腸道屏障功能受損程度, 并且可以促進胃腸道功能恢復, 降低并發(fā)癥發(fā)生率［20］。

綜上所述, 2-0 聚乙醇酸可吸收手術縫線在胃十二指腸潰瘍穿孔微創(chuàng)修補術中的使用效果優(yōu)于不可吸收縫線, 能夠降低手術對胃腸道的損傷, 加速腸道屏障功能恢復, 促進潰瘍愈合, 改善患者生活質量, 并降低術后并發(fā)癥風險。應注意在胃十二指腸潰瘍穿孔微創(chuàng)修補術中應根據患者實際情況選擇合適的縫線類型,手術過程中要注重手術細節(jié)和操作技巧, 以提供更好的治療效果。在進一步研究中可針對不同生物材質的縫線在胃十二指腸潰瘍穿孔術中的應用比較其治療效果和經濟價值, 以便為患者提供更優(yōu)質的治療方案。