2024 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病診斷、治療、管理及預(yù)防全球策略更新要點解讀

陳典，隆寰宇，李姝潤，陳亞紅

100191 北京市，北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

2024 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD） 是2023 年GOLD 的修訂版，新增2022 年1 月—2023 年7 月的148 篇參考文獻，其中10 篇來自中國學(xué)者的研究，于主題為“肺系生命，刻不容緩”的“第22 個世界慢阻肺日”（2023-11-15）前發(fā)布［1-3］?？傮w來說，GOLD 2024 共分為6 章，在形式上原第3 章（預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)）和第4 章［穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）的管理］合并為第3 章（慢阻肺預(yù)防與管理）以去除重復(fù)內(nèi)容。重要的內(nèi)容變化之處在于修訂和增加了10 個方面：（1）擴充保留比值肺功能受損（PRISm）的概念；（2）增加肺過度充氣的部分；（3）肺功能章節(jié)增加吸入支氣管舒張劑前進行肺功能檢查的說明；（4）增加慢阻肺目標(biāo)人群篩查的部分；（5）在慢阻肺初始評估部分，更新血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的說明；（6）更新間質(zhì)性肺異常部分；（7）修訂戒煙部分；（8）對慢阻肺患者的推薦疫苗進行更新，與目前美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的指南保持一致；（9）擴充吸入性治療的管理部分，包括患者正確使用遞送裝置的能力以及如何選擇吸入裝置；（10）新增戒煙藥物治療［1］。本文介紹GOLD 2024 的關(guān)鍵點及更新要點。

1 定義和概述

1.1 關(guān)鍵點與更新要點

1.1.1 關(guān)鍵點：（1）慢阻肺是一種異質(zhì)性疾病，其特征為由氣道（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致的慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重），引起持續(xù)進行性加重的氣流受限。（2）慢阻肺的危險因素為遺傳基因（G）-環(huán)境因素（E）-全生命期事件（T）（GETomics），會造成肺組織破壞，改變肺正常發(fā)育或衰老過程。（3）慢阻肺的主要環(huán)境暴露因素是煙草煙霧、吸入室內(nèi)外空氣污染有毒顆粒和氣體，但其他環(huán)境和宿主因素（包括肺發(fā)育異常和加速衰老）也可以促進慢阻肺的發(fā)生。（4）慢阻肺最相關(guān)（但罕見）的遺傳因素是SERPINA1 基因突變導(dǎo)致α1抗胰蛋白酶缺乏（AATD），其他基因突變與肺功能下降和慢阻肺發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，但其相應(yīng)的效應(yīng)值較小。（5）根據(jù)慢阻肺定義、危險因素，肺量計檢查吸入支氣管舒張劑后第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.7 提示存在不完全可逆的氣流受限，即確診慢阻肺。（6）有些患者可能有呼吸系統(tǒng)癥狀和/或肺結(jié)構(gòu)破壞（肺氣腫）和/或生理異常（如FEV1下降、氣體陷閉、過度充氣、彌散功能下降）和/或FEV1快速下降，但不存在氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC ≥0.7），這些患者歸屬于慢阻肺前期，PRISm 用于篩選比值正常但肺通氣功能異常的患者；這兩部分人群是發(fā)生氣流受限的高危人群，但并不是所有的患者會發(fā)生氣流受限。（7）慢阻肺典型癥狀為呼吸困難、活動受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸癥狀的急性惡化，稱為慢阻肺急性加重，需要給予預(yù)防與治療策略。（8）慢阻肺患者常存在其他共患病，影響疾病狀態(tài)和預(yù)后，并需要針對性治療。共患病與急性加重表現(xiàn)類似，并會促進急性加重發(fā)生。（9）慢阻肺是常見的可防、可治的疾病，但存在嚴(yán)重的漏診和誤診，導(dǎo)致未及時治療或不恰當(dāng)治療。早期正確診斷慢阻肺具有重要的公共衛(wèi)生意義。（10）生命早期暴露，包括煙草、煙霧在內(nèi)的其他環(huán)境因素，會影響青年人慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展，關(guān)注慢阻肺前期和PRISm 有助于疾病預(yù)防、早期診斷并給予迅速恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療。

1.1.2 更新要點：GOLD 2024 重新繪制了圖1，更新了生命進程中的FEV1軌跡變化，同時擴充了PRISm 的概念并增加了關(guān)于肺過度充氣的部分。

圖1 生命進程中的FEV1 軌跡Figure 1 FEV1 trajectories over the life course

1.2 肺功能軌跡：發(fā)育和衰老

人出生時，肺部尚未發(fā)育完全。肺的生長和成熟延續(xù)至20～25 歲（女性更早），此時肺功能達到巔峰（圖1）［4］。隨后是尚不太明確但相對較短的平臺期，最后是由于肺生理性衰老導(dǎo)致的輕度肺功能下降階段。這種正常肺功能軌跡可被妊娠期、出生期、兒童期和青春期發(fā)生的影響肺生長（繼而影響肺功能峰值）的過程，和/或縮短平臺期和/或加速衰老期（繼而隨著年齡的增長，肺功能下降的正常速率加快）的過程所改變。

經(jīng)由肺量計檢查測得的肺功能峰值降低可用于識別慢阻肺風(fēng)險增加的個體。一項大型研究和薈萃分析證實出生體重與成年期FEV1呈正相關(guān)［5］。生命早期的“童年期不利因素”是成年期肺功能改變的關(guān)鍵決定因素。一項研究評價了3 個獨立的縱向隊列（Framingham、Copenhagen 和Lovelace 研究），發(fā)現(xiàn)約50% 的患者FEV1隨時間加速下降直至罹患慢阻肺（傳統(tǒng)的Fletcher和Peto 模型）［6］，而另外50%的患者因肺生長和發(fā)育異常（肺功能隨時間正常下降；圖1）而罹患慢阻肺［7］。

年齡通常被列為慢阻肺的危險因素，隨著年齡增長，肺功能會出現(xiàn)生理性下降。然而，尚不清楚正常衰老是否會導(dǎo)致慢阻肺，以及年齡是否反映了終生累積暴露量的總和。氣道和肺實質(zhì)老化會表現(xiàn)出與慢阻肺相關(guān)的一些結(jié)構(gòu)性改變，有證據(jù)表明慢阻肺會加速患者衰老［8］。一項對慢阻肺患者隨訪超過10 年的前瞻性研究顯示，端粒（一種衰老的標(biāo)志物）加速縮短和肺氣體交換進行性惡化、肺過度充氣、肺外受累之間存在相關(guān)性［9］。此外，在相同觀察期內(nèi)，端粒持續(xù)縮短會增加全因死亡風(fēng)險。免疫細(xì)胞中與年齡相關(guān)的DNA 表觀遺傳變化也與慢阻肺患者的急性加重和死亡風(fēng)險增加相關(guān)［10］。在塔斯馬尼亞縱向健康研究中，混合型（低FVC 和低FEV1/FVC）和單純阻塞型（低FEV1/FVC）肺功能模式表明，53 歲時慢阻肺患病率最高（分別為37%和22%）［11］。

術(shù)語“氣道發(fā)育不全（Dysanapsis）”系指人體測量學(xué)上氣道樹口徑相對于肺容量的不匹配，由TODISCO等［12］于大約50 年前根據(jù)健康成人最大呼氣流量的變異性首次提出。目前對氣道發(fā)育不全的起源和臨床意義的理解仍然存在很大的空白，但最近使用計算機斷層掃描（CT）的研究表明：（1）該病癥在一般人群中很常見［13］；（2）其與成年早期的FEV1/FVC 相關(guān)［14］；（3）在健康成年供體的移植肺中，中心氣道發(fā)育不全（通過CT 可檢測到）延伸至外周氣道（CT 上不可見）［14］；（4）即使不考慮年齡、性別、身高和人種-種族因素，氣道發(fā)育不全也與基線氣流阻塞和發(fā)生慢阻肺的風(fēng)險相關(guān)，但與肺功能隨時間下降無關(guān)［15］，該觀察結(jié)果與以下肺功能軌跡一致：成年早期肺功能峰值較低，隨后出現(xiàn)正常的肺功能下降（占老年人慢阻肺的50%）［7］；（5）氣道發(fā)育不全可能促進了阻塞性肺疾病的病理生理進程和霧化藥物的沉積［15］；（6）氣道發(fā)育不全的發(fā)生機制尚不明確。目前尚不清楚這是否由遺傳易感性、宮內(nèi)暴露于有害顆?；虿≡w、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、新生兒肺損傷、幼年反復(fù)呼吸道感染或多種因素并存所致，但在生命早期影響支氣管樹生長的因素和在生命晚期影響支氣管樹穩(wěn)態(tài)的因素與氣道發(fā)育不良相關(guān)聯(lián)。需要注意的是，為了量化兒童的肺部結(jié)構(gòu)，在研究幼年氣道發(fā)育不全的病因時需要采用無輻射（或較低劑量輻射）的方法。

因此，引起成年人慢阻肺發(fā)生的兩大主要生物學(xué)機制包括異常肺發(fā)育和隨年齡增加肺功能下降速率加快，二者可以合并存在。有些人在兒童期肺功能低于正常，而在青春期會逐漸加重；有些成年人早期肺功能超過正常但在吸煙等因素影響下肺功能隨時間下降。盡管如此，這些人后期肺功能檢查會出現(xiàn)“假性正?！保创嬖诎Y狀、結(jié)構(gòu)破壞如肺氣腫等表現(xiàn)，但肺功能正常）。

1.3 PRISm 概念的擴展

PRISm 描述了一秒率正常（吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC ≥0.7）但肺通氣功能受損（吸入支氣管舒張劑后FEV1＜80%預(yù)計值）的個體?；谌巳旱难芯堪l(fā)現(xiàn)PRISm 的患病率為7.1%～11.0%［16］，而在當(dāng)前和既往吸煙人群（例如COPD Gene 隊列）中，PRISm 的患病率為10.4%～11.3%［17］。PRISm 的患病率在當(dāng)前和既往吸煙者中尤其高，且與過高BMI 和過低BMI、女性、肥胖以及多種疾病相關(guān)。PRISm 與以下風(fēng)險增加相關(guān)：心肺疾病、全因死亡率和心血管死亡率、住院率以及氣道阻塞等。

PRISm 并不總是一個穩(wěn)定的表型。隨著時間推移，PRISm 患者的肺功能檢查結(jié)果可轉(zhuǎn)變?yōu)檎；驓饬髯枞?0%～30%）。從肺功能檢查來看，PRISm 轉(zhuǎn)變?yōu)槁璺巫钪匾念A(yù)測因素是基線FEV1%和FEV1/FVC 較低、年齡較大、當(dāng)前吸煙、女性和第2 次評估中的用力呼氣時間較長。盡管有關(guān)PRISm 的文獻越來越多，但在其發(fā)病機制和治療方面仍存在很大的知識空白。此外，并非所有慢阻肺前期（Pre-COPD）或PRISm 人群隨時間的推移最終會出現(xiàn)固定性的氣流阻塞（繼而發(fā)生慢阻肺），但其均應(yīng)被視為“患者”（因為其已經(jīng)出現(xiàn)癥狀和/或功能性和/或結(jié)構(gòu)性異常），因此，這一部分患者應(yīng)該得到照護和治療。目前面臨的挑戰(zhàn)在于還沒有證據(jù)提示對于這些患者最好的治療方法是什么。

1.4 肺過度充氣

當(dāng)自主呼氣結(jié)束時，若肺部氣體量高于正常值，即為肺過度充氣。肺過度充氣與慢阻肺患者的臨床表現(xiàn)具有相關(guān)性，并導(dǎo)致慢阻肺患者呼吸困難、運動耐量受損、住院風(fēng)險增加、呼吸衰竭和死亡風(fēng)險增加。在慢阻肺患者中，由于肺部彈性減退和呼氣氣流阻塞，會出現(xiàn)肺過度充氣。當(dāng)自主呼吸過程中產(chǎn)生的呼氣流量達到該肺容量可產(chǎn)生的最大流量時，就會發(fā)生呼氣氣流阻塞。呼氣氣流阻塞是由肺實質(zhì)破壞（肺氣腫）和氣道異常（如黏液阻塞、氣道水腫、支氣管張力增加、氣道壁重塑）的雙重作用所引起。當(dāng)通氣需求增加且呼氣時間減少時，在靜息時（肺氣腫引發(fā)的肺彈性回縮力喪失而導(dǎo)致靜態(tài)過度充氣）和/或運動期間（由于氣流阻塞而導(dǎo)致動態(tài)過度充氣），會發(fā)生肺過度充氣。

肺過度充氣在慢阻肺患者中很常見，甚至在靜息狀態(tài)有輕度阻塞的患者中也可見，而運動狀態(tài)下更為常見。在中重度阻塞患者中，與FEV1相比，動態(tài)過度充氣水平與彌散能力受損、小氣道阻塞嚴(yán)重程度以及對運動的更高通氣反應(yīng)的相關(guān)性更強。

通過體積描記法或氣體稀釋法（氦稀釋或氮沖洗）評估的肺容量是評估肺過度充氣是否存在和嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。然而，由于測量可壓縮氣體體積或連通氣體體積的差異，數(shù)值可能會存在不同。靜息和運動狀態(tài)下吸氣量的測量是呼氣末肺容量增加的間接指標(biāo)，表明存在靜態(tài)和/或動態(tài)過度充氣。胸部成像也可以檢測到肺過度充氣，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。

肺過度充氣可通過支氣管舒張劑、氧療、氦氧混合氣、肺康復(fù)、縮唇呼吸以及吸氣肌訓(xùn)練來治療，或?qū)?dǎo)致嚴(yán)重過度充氣的肺氣腫患者采用肺減容術(shù)或支氣管鏡肺減容術(shù)來治療。

2 診斷和初始評估

2.1 關(guān)鍵點與更新要點

2.1.1 關(guān)鍵點：（1）存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，有復(fù)發(fā)性下呼吸道感染史和/或有接觸該疾病危險因素史的患者均應(yīng)考慮慢阻肺。肺功能檢查是確診慢阻肺的必備條件，如FEV1/FVC＜0.70，可確定存在持續(xù)氣流受限。（2）慢阻肺評估的目標(biāo)在于確定氣流受限程度、疾病對患者健康狀況的影響和遠期不良風(fēng)險（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），從而指導(dǎo)治療。（3）經(jīng)初始治療仍有持續(xù)癥狀的慢阻肺患者應(yīng)該進一步評估肺功能，包括測定肺容積、彌散功能、運動試驗和/或胸部影像。（4）慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮、肺癌等多種慢性?。ê喜Y）。不管慢阻肺氣流受限程度如何，這些合并癥均影響患者住院和死亡。因此，對慢阻肺患者均應(yīng)積極尋找合并癥，并給予正確治療。

2.1.2 更新要點：GOLD 2024 強調(diào)了吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查、慢阻肺目標(biāo)人群篩查，更新了關(guān)于血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的說明以及影像學(xué)部分肺間質(zhì)異常的內(nèi)容。GOLD 2024 慢阻肺診斷和評估的流程如圖2 所示。

圖2 2024 年GOLD 中慢阻肺的ABE 分級Figure 2 ABE assessment tool in 2024 年GOLD

2.2 吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查

GOLD 指南既往推薦使用吸入支氣管舒張劑后的肺功能指標(biāo)來診斷慢阻肺，認(rèn)為這些指標(biāo)更適合用于診斷是否發(fā)生氣流受限且可重復(fù)性高，并且可以用于排除哮喘。然而，現(xiàn)在人們認(rèn)識到，針對支氣管舒張劑的反應(yīng)在區(qū)分哮喘和慢阻肺上幾乎沒有診斷價值，而吸入支氣管舒張劑前的肺功能指標(biāo)重復(fù)性更高，且氣道阻塞在吸入支氣管舒張劑后并不常見。檢測吸入支氣管舒張劑后的肺功能指標(biāo)更加耗時，可能會妨礙醫(yī)生開具肺功能檢查。最新版GOLD 指南指出，吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查可以用于初步評估有臨床表現(xiàn)的患者是否存在氣流受限。如果吸入支氣管舒張劑前肺功能結(jié)果未顯示氣道阻塞，則無需進行吸入支氣管舒張劑后的肺功能檢查，除非該患者在臨床上高度懷疑慢阻肺。在這種情況下，F(xiàn)EV1/FVC 可能＜0.7，需要進一步對患者的病因進行調(diào)查并隨訪，包括重復(fù)的肺功能檢查。如果使用支氣管舒張劑前的肺功能結(jié)果已經(jīng)顯示有氣流受限，則應(yīng)使用吸入支氣管舒張劑后的測定值來診斷慢阻肺。吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVC＜0.7，而吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC ≥0.7 的個體未來進展為慢阻肺的風(fēng)險很大，應(yīng)密切隨訪。

2.3 慢阻肺目標(biāo)人群篩查

美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組（USPSTF）基于臨床試驗中無癥狀或輕度癥狀慢阻肺患者的系統(tǒng)綜述建議不要對無癥狀個體進行慢阻肺篩查［18］。然而該建議不適用于慢阻肺高風(fēng)險人群，如每年需要接受低劑量胸部CT（LDCT）以檢測肺癌或影像學(xué)檢查顯示肺部異常（如肺氣腫、氣道壁增厚、支氣管擴張）且臨床主訴有呼吸系統(tǒng)癥狀的患者。

2.3.1 利用肺癌成像篩查慢阻肺：USPSTF 建議每年對50～80 歲吸煙史≥20 包年的人群進行LDCT 檢查，從而實現(xiàn)對肺癌的早期診斷。臨床試驗結(jié)果表明，每年1次的LDCT 可顯著提高患者的生存率［19］。肺癌和慢阻肺有共同的危險因素，慢阻肺也是肺癌的獨立危險因素，是影響肺癌患者生存的關(guān)鍵合并癥。因此，對接受LDCT 肺癌篩查的個體徹底評估癥狀并進行肺功能測定是同時篩查患者是否存在潛在慢阻肺癥狀和氣流受限的特別機會。

在肺癌篩查中評估慢阻肺患者癥狀并進行肺功能檢查的研究報告顯示，氣流阻塞患病率為34%～57%，肺氣腫患病率為68%～73%，新診斷的慢阻肺患病率為67%，男性、年齡較小、吸煙時間較短以及無癥狀與既往未診斷為慢阻肺的氣流阻塞有關(guān)［20］。既往未診斷出慢阻肺的患者癥狀輕微，但癥狀發(fā)生率仍較高，超過50%的患者會出現(xiàn)癥狀。部分研究報道，接受肺癌篩查的慢阻肺漏診率可達90%［21］。

在肺癌的篩查隊列中，超過一半的肉眼可見的肺氣腫患者存在氣流阻塞［22］。密度定量分析技術(shù)也可用于檢測慢阻肺，其靈敏度和特異度取決于所選的閾值。在國家肺癌篩查試驗（NLST）中，＞65 歲的個體中1%定量肺氣腫的閾值與女性和男性的靈敏度相關(guān)，分別為65%和75%，且特異度分別超過70%和65%［23］。

2.3.2 利用偶然的肺部影像學(xué)異常篩查慢阻肺：除吸煙以外，其他因素也會增加慢阻肺患病風(fēng)險（例如發(fā)育、遺傳、環(huán)境暴露、兒童感染等），此類患者可能會接受胸部影像學(xué)檢查以評估呼吸道癥狀。此類人群未曾或很少吸煙，通常年齡較小。與每年接受LDCT 肺癌篩查的人群不同，CT 掃描本身有助于在非肺癌篩查人群中識別慢阻肺風(fēng)險增加的個體，并提示其可以考慮進行肺功能檢查。

肺氣腫是慢阻肺的標(biāo)志之一，通過放射科醫(yī)生的目視檢查或通過定量肺密度，容易在胸部成像中檢測到肺氣腫。肺部成像還可識別慢阻肺的其他異常指征，包括氣體陷閉、氣道壁增厚和黏液阻塞。這些異常不僅表明可能存在氣流阻塞，而且預(yù)示著患者的肺功能會加速下降，生活質(zhì)量會更差。雖然在臨床中通常難以對LDCT數(shù)據(jù)進行定量分析，但肺氣腫和其他氣道異常的存在應(yīng)當(dāng)引起臨床疑診慢阻肺，并對癥狀進行詳細(xì)評估，考慮進行肺功能檢查。

目前在肺癌篩查期間偶然發(fā)現(xiàn)患慢阻肺的高?；颊?，或在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)可能提示慢阻肺的肺部異常患者，會錯過進行肺功能檢查的機會。GOLD 2024建議對接受肺癌篩查的目標(biāo)患者和偶然發(fā)現(xiàn)氣道影像學(xué)異常的目標(biāo)患者進一步進行肺功能檢查。

2.3.3 更新血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的說明：血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可以用于預(yù)測吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）對未來急性加重事件的預(yù)防效果，因此GOLD 指南推薦將血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)作為ICS 用藥管理的一部分。

慢阻肺患者血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)較高，并且與肺部嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量以及Ⅱ型炎癥標(biāo)志物的表達相關(guān)［24］。氣道炎癥的差異或可解釋不同的血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)對ICS 治療的反應(yīng)差異。在大規(guī)?；鶎泳驮\的人群中，血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)表現(xiàn)出較好的可重復(fù)性。盡管在較高的閾值下能觀察到更大的差異性，但在較低閾值（例如100 個細(xì)胞/μL）下可觀察到更好的重復(fù)性［25］。血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可幫助臨床醫(yī)生評估規(guī)律支氣管舒張劑治療基礎(chǔ)上加用ICS 后產(chǎn)生有益預(yù)防反應(yīng)的可能性，因此在做出關(guān)于ICS 的使用決策時，可將其用作生物標(biāo)志物與臨床評估結(jié)合使用。

2.3.4 肺間質(zhì)異常：肺實質(zhì)性纖維化或炎癥在吸煙者和非吸煙者的胸部CT 影像中均很常見，而當(dāng)在未患間質(zhì)性肺?。↖LD）的患者中偶然發(fā)現(xiàn)時，則被稱為肺間質(zhì)異常（ILA）。在老年人（＞60 歲）中，ILA 的發(fā)生率為4%～9%，涵蓋從亞臨床到臨床疾病的多個范圍［26］。在4 360 例COPD Gene 受試者中，8% 的人群患有ILA，其中一半符合疑似ILD 的標(biāo)準(zhǔn)，即CT 檢查顯示明顯的纖維化、FVC 低于80%預(yù)測值或一氧化碳彌散量（DLCO）低于70%預(yù)測值［27-28］。疑似ILD 的患者呼吸道癥狀和死亡率增加［28］。纖維性ILA（即牽引性支氣管擴張、結(jié)構(gòu)扭曲和蜂窩狀改變）更有可能發(fā)生疾病進展，且與不良結(jié)局相關(guān)，尤其是合并肺氣腫時。鑒于ILA 的臨床相關(guān)性，多項研究支持對存在上述癥狀的個體進行臨床評估、風(fēng)險分層和隨訪監(jiān)測。

3 慢阻肺的預(yù)防和管理

3.1 關(guān)鍵點與更新要點

3.1.1 關(guān)鍵點：（1）戒煙是關(guān)鍵。藥物治療和尼古丁替代療法確實提高了長期戒煙率。由醫(yī)療專業(yè)人員提供的立法禁煙和咨詢提高了戒煙率。目前，電子煙作為戒煙輔助手段的有效性和安全性尚不確定。（2）慢阻肺治療的主要目標(biāo)是減少癥狀和未來急性加重的風(fēng)險。（3）穩(wěn)定期慢阻肺的管理策略應(yīng)主要基于臨床癥狀和對急性加重史的評估。（4）藥物治療可減輕慢阻肺癥狀，降低急性加重發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，改善患者健康狀況和運動耐量，延緩肺功能下降速率和降低死亡率。（5）每種藥物治療方案均應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、急性加重的風(fēng)險、不良反應(yīng)、合并癥、藥物的可用性和成本以及患者的反應(yīng)、偏好和使用各種藥物遞送裝置的能力進行個體化指導(dǎo)。（6）需要定期評估吸入技術(shù)。（7）新冠疫苗可以有效預(yù)防新冠感染，慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)國家建議接種新冠疫苗。（8）流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗可降低下呼吸道感染的發(fā)生率。（9）CDC 建議青春期未接種Tdap 疫苗（dTaP/dTPa）的慢阻肺患者應(yīng)該補接種，預(yù)防百日咳、破傷風(fēng)和白喉的發(fā)生，并建議50 歲及以上的慢阻肺患者接種帶狀皰疹疫苗。（10）肺康復(fù)核心內(nèi)容包括運動訓(xùn)練與健康教育相結(jié)合，可改善不同級別嚴(yán)重程度慢阻肺患者的運動能力、癥狀和生活質(zhì)量。（11）在嚴(yán)重靜息慢性低氧血癥［PaO2≤55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＜60 mmHg 同時存在肺心病或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥］患者中，長期氧療可提高其生存率。（12）對于穩(wěn)定期慢阻肺患者和靜息或運動引起的中度氧合下降，不應(yīng)常規(guī)進行長期氧療。但是，在評估患者對補充氧氣的需求時，必須考慮患者的個體因素。（13）對于有嚴(yán)重慢性高碳酸血癥和急性呼吸衰竭住院史的患者，長期無創(chuàng)通氣可降低死亡率并防止再次住院。（14）對于某些內(nèi)科治療無效的晚期肺氣腫患者，外科手術(shù)或支氣管鏡介入治療可能獲益。（15）姑息治療是控制晚期慢阻肺癥狀的有效方法。

3.1.2 更新要點：GOLD 2024 將既往GOLD 指南中的第3 章和第4 章合并到了一起，統(tǒng)稱慢阻肺的預(yù)防和管理，修訂了戒煙部分，更新了室內(nèi)外空氣污染、職業(yè)暴露、呼吸道合胞病毒疫苗推薦、吸入治療管理以及戒煙的藥物療法等方面。GOLD 2024 慢阻肺初始和隨訪期間藥物治療的原則如圖3、4 所示。

圖3 慢阻肺初始階段的藥物治療Figure 3 Initial pharmacological treatment of COPD

圖4 慢阻肺隨訪期的藥物治療Figure 4 Initial pharmacological treatment of COPD

3.2 修訂戒煙部分

戒煙是所有還在繼續(xù)吸煙的慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施。醫(yī)療專業(yè)人員在戒煙宣教和進行干預(yù)等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用，應(yīng)盡可能利用所有機會鼓勵患者戒煙。戒煙對慢阻肺的自然病程影響最大，其還可以改善日常癥狀，并降低急性加重的頻率。相較于未患慢阻肺的吸煙者，戒煙對于患有慢阻肺的吸煙者更具挑戰(zhàn)性，因為這類人群對尼古丁的依賴程度更高、自我效能感較低且更缺乏戒煙的自信。此外，抑郁癥在患有慢阻肺的吸煙者中更為常見，這可能導(dǎo)致嘗試戒煙失敗。盡管存在這些不利條件，但如果將有效的時間和資源用于戒煙，長期戒煙率可達14%～27%［29］。

慢阻肺患者的戒煙治療應(yīng)根據(jù)個人需求和煙草依賴程度進行調(diào)整。有證據(jù)表明，咨詢和藥物治療相結(jié)合是慢阻肺患者最有效的戒煙治療方法［29］。戒煙過程的復(fù)雜性很大程度上取決于尼古丁成癮的程度。因此，應(yīng)準(zhǔn)確評估所有患者的尼古丁依賴性。尼古丁高度依賴的指標(biāo)包括：起床后30 min 內(nèi)想要吸煙，夜間吸煙，每天吸煙≥20 支，F(xiàn)agerstr?m 量表得分為7～10 分，吸煙嚴(yán)重程度指數(shù)得分為5～6分［30］。除了采取個人戒煙方法外，立法禁煙令還可以有效提高戒煙率并降低二手煙暴露的危害。

3.3 室內(nèi)外空氣污染

減少家庭和室外空氣污染的暴露需要綜合運用公共政策、地方和國家資源、文化變革以及患者個人采取的保護措施。減少對生物燃料煙霧的暴露是降低全球慢阻肺患病率的一個關(guān)鍵目標(biāo)。高效通風(fēng)、無污染爐灶和類似的干預(yù)措施應(yīng)予以推薦。

3.4 職業(yè)暴露

目前尚無研究證明減少職業(yè)暴露的干預(yù)措施是否也可減輕慢阻肺疾病負(fù)擔(dān)，但建議患者盡可能避免持續(xù)暴露于潛在刺激物（如粉塵、煙霧和氣體）中。

3.5 呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗

CDC、免疫實踐咨詢委員會（ACIP）和歐盟委員會建議60 歲及以上人群使用新型呼吸道合胞病毒二價融合F 蛋白疫苗［31］和預(yù)融合F 蛋白疫苗［32］。嚴(yán)重RSV疾病風(fēng)險最高的人群包括患有慢性心臟或肺部疾病、免疫功能低下以及住在養(yǎng)老院或長期護理機構(gòu)的成年人。CDC 估計，每年RSV 在老年人中導(dǎo)致60 000～160 000例住院患者和6 000～10 000 例死亡患者［33］。

3.6 吸入治療管理

GOLD 2024 將原GOLD 2023 中第3 章節(jié)的“吸入治療相關(guān)問題”與第4 章節(jié)的“吸入治療管理”合并成現(xiàn)有第3 章節(jié)中的“吸入治療管理”，并進一步分為了“正確使用給藥系統(tǒng)的能力”和“吸入裝置的選擇”兩部分，用于治療慢阻肺的大多數(shù)藥物均為吸入藥物。因此，正確使用吸入裝置對于優(yōu)化吸入治療的獲益-風(fēng)險比至關(guān)重要。為達成這一目標(biāo)需選擇合適的裝置、提供教育、定期檢查吸入裝置的使用情況，并在必要時再教育和調(diào)整裝置。

3.6.1 正確使用給藥系統(tǒng)的能力：超過2/3 的患者在使用吸入裝置時至少會發(fā)生1 次錯誤。盡管不同裝置吸入錯誤的類型和頻率因其特征而異，但任何裝置都必須加以講解、示范和定期檢查吸入技術(shù)。使用給藥裝置的主要錯誤與吸氣流量、吸氣持續(xù)時間、協(xié)調(diào)性、劑量準(zhǔn)備、吸入前呼氣動作和吸入后屏氣相關(guān)。使用“回授”方法（要求患者展示如何使用該裝置）效果更加，即由藥劑師、醫(yī)生、理療師和護士指導(dǎo)的干預(yù)及非專業(yè)的健康指導(dǎo)可改善慢阻肺患者的吸入技術(shù)和依從性。

3.6.2 吸入裝置的選擇：如果患者正在接受吸入治療并能夠正確使用其當(dāng)前裝置，則新的治療方案最好使用同一裝置。若患者無法正確使用當(dāng)前裝置，或沒有其他同一裝置的適用藥物，則應(yīng)使用系統(tǒng)性的程序選擇新的給藥裝置，并確?；颊吣軌蚴褂迷撗b置。吸入裝置的選擇取決于藥物的可及性、設(shè)備的特點、患者的接受能力和偏好以及照顧患者的專業(yè)醫(yī)護人員對正確使用裝置的了解和正確使用程度，最終由醫(yī)生和患者共同決策做出治療選擇。醫(yī)護人員必須提供適當(dāng)?shù)慕逃ㄉ眢w力行的演示、視頻或基于正確技術(shù)的演示，以及現(xiàn)場驗證患者是否掌握吸入技術(shù)。定期（最好是每次就診時）檢查患者是否繼續(xù)正確使用裝備至關(guān)重要。臨床上缺乏安慰劑裝置通常限制和阻礙了向患者提供高質(zhì)量吸入裝置的技術(shù)指導(dǎo)。鼓勵患者將個人使用的裝置帶去診所，也是一種有效的選擇。

3.7 戒煙的藥物療法

戒煙的藥物治療包括旨在實現(xiàn)長期戒煙的控制藥物（尼古丁貼片、安非他酮和伐尼克蘭）和快速緩解急性戒斷癥狀的藥物（短效尼古?。?。

3.7.1 尼古丁替代產(chǎn)品：尼古丁替代療法（尼古丁口香糖、吸入劑、鼻腔用噴霧劑、透皮貼劑、舌下片劑或含片）可有效提高長期戒煙率，并且比安慰劑更有效。尼古丁替代療法經(jīng)常會引起給藥部位的刺激，并可能導(dǎo)致非缺血性胸痛和心悸，因此尼古丁替代療法的醫(yī)學(xué)禁忌證包括近期心肌梗死或卒中。目前尚不清楚急性冠脈綜合征后尼古丁替代治療的禁忌證，但數(shù)據(jù)顯示應(yīng)在心血管事件發(fā)生2 周后再開始治療［34］。持續(xù)咀嚼尼古丁口香糖所產(chǎn)生的分泌物會被吞咽而非經(jīng)口腔黏膜吸收，吸收量很少，并可能引起惡心。

3.7.2 電子煙：電子煙是戒煙的有效尼古丁替代療法。然而，電子煙在戒煙方面的有效性仍存在爭議。電子煙對普通吸煙者，但更重要的是對慢阻肺患者等高危人群的長期健康影響，在很大程度上是未知的。

3.7.3 藥品：一項有關(guān)慢阻肺吸煙者藥物控制治療（尼古丁替代療法、安非他酮、去甲替林和伐尼克蘭）的薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，所有藥物治療組（去甲替林除外）增加了戒煙的概率［29］。藥物治療組的長期戒煙率為14%～27%，而安慰劑組為5%～9%［35］。另一項研究顯示，與尼古丁貼片（38.2%）相比，伐尼克蘭（58.3%）和安非他酮（55.6%）在第9～24 周內(nèi)的持續(xù)戒煙率更高［36］。伐尼克蘭和安非他酮顯示出相似的療效，然而，與安非他酮相比，伐尼克蘭組的患者每天吸煙更多［36］。

4 慢阻肺急性加重管理

關(guān)鍵點：（1）慢阻肺急性加重定義為14 d 內(nèi)以呼吸困難和/或咳嗽和咳痰加重為特征的事件。慢阻肺急性加重通常與氣道感染、空氣污染或其他肺部損傷引起的局部和全身炎癥增加相關(guān)；（2）由于這些癥狀并非慢阻肺的特異性癥狀，應(yīng)考慮相關(guān)的鑒別診斷，尤其是肺炎、充血性心力衰竭和肺栓塞；（3）治療慢阻肺急性加重的目標(biāo)是盡量降低當(dāng)前急性加重的負(fù)面影響，并預(yù)防后續(xù)事件的發(fā)生；（4）單用短效β2受體激動劑，聯(lián)用或不聯(lián)用短效抗膽堿能藥物，推薦為急性加重的初始治療；（5）應(yīng)盡快啟用長效支氣管舒張劑維持治療，在頻繁急性加重和血嗜酸性粒細(xì)胞水平升高的患者中，應(yīng)考慮在雙聯(lián)支氣管舒張劑方案基礎(chǔ)上加用ICS；（6）對重度急性加重的患者，全身性糖皮質(zhì)激素可改善肺功能（FEV1）和氧合并縮短恢復(fù)時間（包括住院時間），治療持續(xù)時間通常不應(yīng)超過5 d；（7）當(dāng)存在相應(yīng)的臨床指征時，可使用抗生素縮短恢復(fù)時間、降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險、減少治療失敗和縮短住院持續(xù)時間，治療持續(xù)時間應(yīng)為5 d；（8）不建議使用甲基黃嘌呤，因為這會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險；無創(chuàng)機械通氣是慢阻肺急性呼吸衰竭無絕對禁忌證患者的首選通氣方式，因其可以改善氣體交換，減少呼吸功和插管，縮短住院天數(shù)，提高生存率；（9）急性加重的恢復(fù)時間會有差異，通常需要4～6 周，一些患者無法恢復(fù)至急性加重前的功能狀態(tài)。發(fā)生一次急性加重后，應(yīng)開始采取適當(dāng)措施預(yù)防急性加重。

更新要點：GOLD 2024 與GOLD 2023 基本一致。GOLD 2024 有關(guān)慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度評估和鑒別診斷的流程如圖5 所示。

圖5 慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度和鑒別診斷流程Figure 5 Severity and differential diagnosis of COPD exacerbations

5 慢阻肺合并癥

5.1 關(guān)鍵點與更新要點

5.1.1 關(guān)鍵點：（1）慢阻肺常合并其他疾病，對預(yù)后有顯著影響；（2）總體來說，合并癥的存在不應(yīng)改變慢阻肺的治療方案，并且合并癥應(yīng)按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進行治療，與慢阻肺的存在無關(guān)；（3）心血管疾病是慢阻肺常見且重要的合并癥；（4）肺癌在慢阻肺患者中很常見，并且是導(dǎo)致死亡的主要原因。每年應(yīng)對因吸煙導(dǎo)致慢阻肺的人群進行一次LDCT 篩查肺癌。由于暫無數(shù)據(jù)確定獲益大于危害，因此不建議每年對非吸煙導(dǎo)致慢阻肺的人群進行LDCT 篩查肺癌；（5）骨質(zhì)疏松和抑郁/焦慮是慢阻肺常見的重要合并癥，常被漏診，并與不良的健康狀況和預(yù)后相關(guān)；（6）胃食管反流（GERD）與慢阻肺急性加重風(fēng)險增加和健康狀況差有關(guān)；（7）當(dāng)慢阻肺是多種疾病治療計劃的一部分時，應(yīng)注意確保治療的簡潔性，并盡量減少多藥治療。

5.1.2 更新要點：與GOLD 2023 相比，GOLD 2024 在心血管疾病、阻塞性呼吸暫停與失眠和衰弱這3 個合并癥中增添了幾項研究。

5.2 心血管疾病

一項在無心血管疾病史的慢阻肺患者中進行的大型研究發(fā)現(xiàn)，主要心臟不良事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管死亡）的風(fēng)險增加了25%［37］。該研究是利用加拿大安大略省的衛(wèi)生行政、藥物、實驗室、電子病歷和其他數(shù)據(jù)進行的回顧性研究，在2008—2016 年對無心血管疾病史且患或不患有慢阻肺的患者進行了隨訪，并對心臟危險因素和合并癥進行了比較，研究發(fā)現(xiàn)，在安大略省約580 萬例年齡≥40 歲且無心血管疾病史的人中，有152 125例患有慢阻肺；調(diào)整心血管危險因素、合并癥和其他變量后，慢阻肺患者的主要不良心血管事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管死亡）發(fā)生率比非慢阻肺患者高25%（OR=1.25，95%CI=1.23～1.27）。

5.3 阻塞性睡眠呼吸暫停與失眠

慢阻肺患者的失眠與較高的門診就診率和住院率相關(guān)［38］。在該研究中，作者調(diào)查了慢阻肺患者的失眠與醫(yī)療保健利用和費用之間的關(guān)聯(lián)。根據(jù)國家退伍軍人事務(wù)管理局2012—2017 財年的數(shù)據(jù)，建立了患有慢阻肺的退伍軍人回顧性隊列。在1 011 646 例被診斷患有慢阻肺的患者中，407 363 例患者（38.8%）患有失眠，調(diào)整混雜因素后，失眠與較高的門診就診率、住院率以及皮質(zhì)類固醇和/或抗生素的使用率、較長的住院時間以及12 個月內(nèi)住院費用增加相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)了治療失眠對于減輕慢阻肺對患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)的重要性。

5.4 衰弱

一項薈萃分析的結(jié)果顯示，衰弱和衰弱前期與慢阻肺患者的全因死亡率、急性加重和住院相關(guān)［39］。該研究由我國連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院的團隊完成，共納入了10 項研究，包含了13 203 例慢阻肺患者，衰弱的患病率為6.0%～51.0%，而與非衰弱狀態(tài)相比，衰弱前期和衰弱狀態(tài)的全因死亡率的風(fēng)險比（HR）分別為1.48（95%CI=0.92～2.40） 和2.64（95%CI=1.74～4.02），衰弱前期的全因住院治療的OR 為1.35（95%CI=1.05～1.74），衰弱期OR 為1.65（95%CI=1.05～2.61）；此外，衰弱可顯著預(yù)測穩(wěn)定期慢阻肺患者的急性加重（OR=2.20，95%CI=1.26～3.81），但不能預(yù)測中度至重度急性加重（OR=1.42，95%CI=0.94～2.17）。然而，全因住院的匯總結(jié)果在敏感性分析中并不可靠，即使在調(diào)整常見混雜因素后，衰弱仍可顯著預(yù)測慢阻肺患者的全因死亡率。對慢阻肺患者的衰弱狀態(tài)進行評估可以促進二級預(yù)防和早期干預(yù)。

歐洲呼吸學(xué)會發(fā)表了一篇關(guān)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病成人衰弱治療的綜述，其中包括老年護理、康復(fù)、營養(yǎng)、藥物和心理治療等臨床管理方案［40］。衰弱是一種復(fù)雜的綜合征，其特征是生理儲備的喪失，增加了人對不良健康結(jié)果的敏感性。大多數(shù)關(guān)于衰弱的知識都源自老年醫(yī)學(xué)。然而，人們逐漸認(rèn)識到其作為慢性呼吸道疾?。òㄏ?、慢阻肺和間質(zhì)性肺?。┗颊叩目芍委熖卣鞯闹匾?，更清楚地了解衰弱及其對慢性呼吸道疾病的影響是未來優(yōu)化臨床管理的先決條件。

6 COVID-19 與慢阻肺

6.1 關(guān)鍵點與更新要點

6.1.1 關(guān)鍵點：（1）慢阻肺患者如果出現(xiàn)新的或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀，如發(fā)熱和/或任何其他可能與COVID-19 相關(guān)的癥狀，即使這些癥狀較輕，也應(yīng)該檢查是否可能感染了嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）；（2）患者應(yīng)按照醫(yī)囑繼續(xù)使用口服和吸入性藥物治療慢阻肺；（3）在社區(qū)COVID-19 高流行期，肺功能檢查應(yīng)限制使用，僅限緊急或必須通過檢查以診斷慢阻肺的患者，和/或評估介入治療或手術(shù)患者的肺功能狀態(tài)；（4）保持社交距離和防護，或適當(dāng)?shù)母綦x，不應(yīng)導(dǎo)致社會孤立和不活動；患者可通過遠程溝通手段與朋友和家人保持聯(lián)系，并繼續(xù)保持活動，并應(yīng)該確保他們有足夠的藥物；（5）應(yīng)鼓勵患者使用權(quán)威可信的資源獲取有關(guān)COVID-19 及其管理的醫(yī)療信息；（6）遠程（電話/虛擬/在線）對慢阻肺患者進行隨訪指導(dǎo)，并提供打印清單。

6.1.2 更新要點：針對疑似或確診為COVID-19 的慢阻肺患者的藥物治療：如果有霧化指征，可以使用霧化治療；此外，可以使用抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)治療進行COVID-19 治療。

6.2 為慢阻肺合并COVID-19 患者提供慢阻肺相關(guān)藥物治療

在為疑似或確診為COVID-19 的慢阻肺患者提供藥物治療時，維持原有的慢阻肺治療不變，需要確保充足的藥物供應(yīng)，采用與治療急性加重一致的建議而應(yīng)用抗生素和口服糖皮質(zhì)激素。GOLD 2024 補充，必要時霧化治療可以和個人防護設(shè)備一起使用。

ICS 可降低有急性加重史的慢阻肺患者的急性加重風(fēng)險，但與ICS 使用相關(guān)的肺炎風(fēng)險會增加。實驗室研究顯示，糖皮質(zhì)激素可減少抗病毒干擾素（Ⅰ型和Ⅲ型）的產(chǎn)生，導(dǎo)致鼻病毒和流感病毒的復(fù)制增加［41］。ICS損害先天性和獲得性抗病毒免疫反應(yīng)，導(dǎo)致病毒清除延遲和黏液分泌增強、抗菌肽分泌受損和病毒引起的急性加重期間肺部細(xì)菌負(fù)荷增加等不良反應(yīng)［42］。實驗室數(shù)據(jù)顯示，用格隆溴銨或福莫特羅預(yù)處理原代人鼻腔和氣道上皮細(xì)胞可降低病毒RNA 水平和/或滴度、HCoV-229E 受體CD-13 的表達、HCoV-229E RNA 進入細(xì)胞質(zhì)的酸性內(nèi)體的數(shù)量和熒光強度，以及感染誘導(dǎo)的細(xì)胞因子［包括白介素（IL）-6、IL-8 和干擾素（IFN）-β］的產(chǎn)生。用3 種藥物（格隆溴銨、福莫特羅和布地奈德）組合對細(xì)胞進行預(yù)處理，對病毒滴度和細(xì)胞因子產(chǎn)生具有累加抑制作用。這表明ICS 對COVID-19 具有潛在的保護作用，但尚未得到臨床研究的驗證［43］。尚無確鑿的數(shù)據(jù)支持為了降低患COVID-19 的風(fēng)險或反過來因為擔(dān)心藥物治療可能會增加發(fā)生COVID-19 的風(fēng)險，而改變慢阻肺的藥物維持治療。同樣，尚無關(guān)于慢阻肺患者使用長效支氣管舒張劑、LAMA 或LABA、羅氟司特、大環(huán)內(nèi)酯類藥物和SARS-CoV-2 感染的臨床結(jié)局/風(fēng)險相關(guān)的數(shù)據(jù)。因此，除非有證據(jù)支持，否則這些患者應(yīng)繼續(xù)使用上述治療慢阻肺所需的藥物。

霧化治療可增加氣溶膠生成和疾病傳播的風(fēng)險，現(xiàn)已證實SARS-CoV-2 可在氣溶膠中存活達3 h［44］。此外，有研究報道，SARS-CoV-2 會傳播給接觸過接受霧化治療的 COVID-19 住院患者的醫(yī)護人員［45］。因此在為患者提供霧化治療時，醫(yī)護人員應(yīng)該佩戴個人防護裝備（PPE）。

6.3 為慢阻肺合并COVID-19 患者提供COVID-19 的藥物治療

在為疑似或確診為COVID-19 的慢阻肺患者提供COVID-19 治療時，可以使用抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑。針對COVID-19 治療的隨機臨床試驗重點關(guān)注抗病毒治療和抗炎治療。一些藥物對治療重癥COVID-19 住院患者產(chǎn)生了積極結(jié)果，包括全身性糖皮質(zhì)激素。目前的研究缺乏慢阻肺患者的亞組數(shù)據(jù)及分析，推薦患有COVID-19 的慢阻肺患者應(yīng)接受與其他COVID-19 患者相同的標(biāo)準(zhǔn)治療，包括使用抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、IL-6 受體阻滯劑和巴瑞替尼。

7 “中國好聲音”

值得一提的是，GOLD 2024 新增引用的148 篇文獻中，有10 篇文獻來自中國的研究團隊，在國際平臺上發(fā)出了“中國好聲音”。這10 篇文章覆蓋了慢阻肺的流行病學(xué)、診斷、治療等各個方面，為GOLD 2024 的更新提供了強有力的證據(jù)支持。陳彥凡教授團隊基于2019 年GBD 的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，慢性呼吸系統(tǒng)疾病仍然是全球患病率、死亡率和DALY 的主要原因。自1990 年以來，慢性呼吸系統(tǒng)疾病的絕對數(shù)量有所增長，但在一些年齡標(biāo)準(zhǔn)化估計量中有所下降［46］。王召軍教授團隊同樣基于2019 年GBD 的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟地位差異造成的健康不平等正在加劇，全球財富日益集中可能會加劇與慢阻肺相關(guān)的健康差異［47］。曹超教授團隊研究結(jié)果表明，二手煙暴露與慢阻肺患病風(fēng)險相關(guān)，尤其是對于長期暴露于二手煙的個體［48］。鐘南山院士團隊發(fā)現(xiàn)慢阻肺評估以鑒定未診斷肺部疾病及惡化風(fēng)險問卷（CAPTURE）可以敏銳識別因癥狀加重或急性加重/住院風(fēng)險增高而需要干預(yù)治療的慢阻肺患者，且CAPTURE 還可以排除不需要治療的群體［49］。范鈺教授團隊的薈萃分析結(jié)果顯示，慢阻肺患者的虛弱狀態(tài)與全因死亡率、急性加重以及住院風(fēng)險密切相關(guān)［39］。楊克虎教授團隊評估了電子煙和尼古丁替代療法在戒煙方面的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)電子煙在6 個月連續(xù)戒斷率和7 d 點戒斷率上均優(yōu)于尼古丁替代療法［35］。李有教授團隊則深入研究了呼吸道合胞病毒相關(guān)住院率和死亡率負(fù)擔(dān)的年齡譜，發(fā)現(xiàn)僅依賴于實驗室檢查記錄的呼吸道合胞病毒疾病負(fù)擔(dān)在5 歲年齡組中可能存在嚴(yán)重少報［33］。林佩瑾教授團隊綜述了早期肺康復(fù)對慢阻肺急性加重住院患者的影響，發(fā)現(xiàn)早期肺康復(fù)可以顯著改善慢阻肺患者的再入院率［50］。張曉慧教授團隊則綜述了不同干預(yù)措施對慢阻肺患者戒煙的影響，發(fā)現(xiàn)行為療法和藥物療法的結(jié)合對幫助慢阻肺患者戒煙最為有效。研究人員應(yīng)更多關(guān)注藥物治療干預(yù)措施的安全性［51］。吳嫻波教授團隊則在一項大型前瞻性隊列研究中探討了PRISm 與心血管事件預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PRISm 個體有較高的心血管疾病風(fēng)險，而從PRISm 過渡到正常結(jié)果的個體與肺功能正常的個體表現(xiàn)出相似的心血管疾病風(fēng)險［52］。感謝以上各位中國的專家學(xué)者，為推動慢阻肺的“促防診控治康”做出了寶貴的貢獻！

8 總結(jié)

GOLD 2024 與GOLD 2023 相比，基本框架進行了較大調(diào)整，重要更新主要集中在前3 章中。原有的第3章“預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)”和第4 章“穩(wěn)定期慢阻肺的管理”合并為現(xiàn)有的第3 章“慢阻肺的預(yù)防和管理”，圍繞戒煙、疫苗接種和吸入治療進行了相應(yīng)的補充和修訂。戒煙方面補充了相關(guān)的藥物治療說明以及現(xiàn)有文獻的證據(jù)支持，強調(diào)了對電子煙使用應(yīng)持有謹(jǐn)慎態(tài)度。疫苗接種方面與目前美國CDC 的指南保持一致，新增了接種RSV 疫苗的說明。吸入治療方面極大擴充了原有的內(nèi)容，并相應(yīng)分為了兩個部分，包括如何教導(dǎo)患者正確使用給藥系統(tǒng)以及選擇合適的吸入裝置，體現(xiàn)了GOLD 2024 對確?；颊哒_進行吸入給藥的重視。此外，GOLD 2024 在慢阻肺定義、診斷和評估方面也進行了更新和修訂。自GOLD 2023 首次寫入PRISm 概念后，GOLD 2024 對其進一步擴展，更新了PRISm 的患病率數(shù)據(jù)并強調(diào)對這一部分人群的治療和管理。其次，GOLD 2024 新增對肺過度充氣的說明，補充了既往對這一病理生理改變認(rèn)識的不足。肺功能方面則打破了既往對吸入支氣管舒張劑后肺功能指標(biāo)的固定認(rèn)知，提出在臨床上應(yīng)用吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查，以提高慢阻肺的檢出率。此外，為提高對慢阻肺人群的篩查效率，GOLD 2024 推薦盡可能地利用LDCT 檢查機會篩選潛在的慢阻肺患者，包括利用肺癌成像篩查慢阻肺以及利用偶然的肺部影像學(xué)異常篩查慢阻肺。既往GOLD 指南圍繞血嗜酸性粒細(xì)胞異常與慢阻肺的關(guān)系已經(jīng)進行了反復(fù)強調(diào)和說明，GOLD 2024 進一步補充了相應(yīng)臨床研究的證據(jù)支持。最后，在影像學(xué)方面，GOLD 2024 新增了有關(guān)肺間質(zhì)異常的內(nèi)容，強調(diào)對這一部分患者進行臨床評估和隨訪檢測?？梢钥闯?，GOLD 2024 在提高慢阻肺篩查率方面做了極大的更新和補充，為日后對慢阻肺患者的預(yù)防和管理指明了方向。

作者貢獻：陳典負(fù)責(zé)指南解讀及論文撰寫；隆寰宇負(fù)責(zé)修改論文及核對文獻；李姝潤負(fù)責(zé)參考文獻整理及核對；陳亞紅負(fù)責(zé)論文指導(dǎo)和修改，對論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。